Neumona

Neumona

Cuestionario
Cuestionario Neumona
Neumona
adquirida
adquirida en
en la
la comunidad
comunidad (NAC)
(NAC)
Qu tan comn es la neumona en nuestro medio?
Cules son los grmenes ms comunes y de qu
depende la microbiologa del padecimiento?
Cmo es el cuadro clnico de una neumona tpica y
que grmenes se asocian con mas frecuencia a este
cuadro?
Cmo es el cuadro clnico de una neumona atpica
y que grmenes se asocian con mas frecuencia a
este cuadro?
Cules son los hallazgos radiolgicos y de que
dependen?
Qu estudios se deben hacer aparte de la Rx?
Cules son los criterios para el manejo de la NAC?
Qu factores influyen en la aparicin de
complicaciones ?

Definicin
Definicin de
de neumona
neumona
adquirida
adquirida en
en la
la comunidad
comunidad
Es la infeccin producida por la
invasin de microorganismos de
adquisicin extrahospitalaria que
compromete el parnquima pulmonar.

Aspectos
Aspectos aa estudiar
estudiar
Neumona adquirida en la comunidad
Epidemiologa
Microbiologa
Diagnstico
Cuadro clnico
Neumona tpica
Neumona atpica

Exploracin fsica
Radiografa de trax
Estudios diagnsticos de acuerdo a
Gravedad (ambulatorio, hospitalizacion, ingreso a UCI
Edad del paciente
Comorbilidad

Tratamiento emprico en pacientes ambulatorios

Tratamiento en pacientes hospitalizados de acuerdo a grmen.
Pronstico
Factores de riesgo para complicaciones y mortalidad

Epidemiologa
Epidemiologa
Incidencia anual:
1.6 a 13.4 por c/1000 habitantes
La mayora en extremos de la vida

Prevalencia del 3 al 5% en servicios de

consulta externa.

Puebla:
Diagnstico de neumona en :
4% de los egresos hospitalarios en hombres
1% de los egresos hospitalarios en mujeres

Factores
Factores de
de riesgo
riesgo para
para
neumona
neumona

Alcoholismo
Asma
Inmunodepresin
Edad mayor de 70 aos
Demencia senil
Convulsiones
ICC
Enfermedad cerebrovascular
Tabaquismo
EPOC
HIV

Mecanismos
Mecanismos de
de transmisin
transmisin
Aspiracin de microorganismos que
colonizan orofaringe
Inhalacin de partculas infectantes en
aerosol
Diseminacin hematgena desde un
sitio extrapulmonar
Inoculacin directa o por contigidad

Mecanismos
Mecanismos de
de transmisin
transmisin
Aspiracin de microorganismos que
colonizan orofaringe
En algunos perodos del ao, una persona sana
puede tener en la nasofaringe:
Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, Mycoplasma
pneumoniae, Haemophilus influenzae, y Moraxella
catarrhalis
Anaerobios en el surco entre diente y enca

Colonizacin por gram-negativos:

< del 2% en pacientes sanos
Mas frecuente en hospitalizados e inmunocomprometidos

Mecanismos
Mecanismos de
de transmisin
transmisin
Inhalacin de partculas infectantes en
aerosol
partculas de menos de 5 micras pueden
alcanzar el epitelio alveolar
tuberculosis, influenza, legionelosis,
psittacosis, histoplasmosis, fiebre Q, y
hantavirus

Mecanismos
Mecanismos de
de transmisin
transmisin
Diseminacin hematgena desde un
sitio extrapulmonar
Staphylococcus aureus en drogadictos
Infecciones de catter en hospitalizados
Fusobacterias en abcesos retrofaringeos

Mecanismos
Mecanismos de
de transmisin
transmisin
Inoculacin directa o por contigidad
Heridas penetrantes de trax
Intubacin endotraqueal
Infeccin de un sitio cercano

Microbiologa
Microbiologa de
de la
la NAC,
NAC,
grmenes
grmenes mas
mas comunes
comunes (ALAT)
(ALAT)
Pacientes ambulatorios

S. pneumoniae
H. influenzae
S. aureus
M. pneumoniae

Pacientes tratados en hospital:

S. pneumoniae
H. influenzae
Ms de un grmen

Pacientes graves:

S. pneumoniae
H. influenzae
Gramm negativos (con comorbilidad
P. aeruginosa (alteraciones estructurales en el pulmn

Microbiologa
Microbiologa de
de la
la NAC,
NAC, grmenes
grmenes
mas
mas comunes
comunes (Harrison)
(Harrison)

Pacientes ambulatorios

Pacientes tratados en hospital:

1. Streptococcus pneumoniae
2. Mycoplasma pneumoniae
3. Chlamydia pneumoniae
4. Haemophilus influenzae
5. Virus de la influenza
6. Pneumocystis
1. S. pneumoniae
2. Causas combinadas
3. Virus
4. H. influenzae
5. C. pneumoniae
6. Especies de Legionella
7. M. pneumoniae
8. Staphylococcus aureus
9. Moraxella catarrhalis
10. Bacilos aerobios gramnegativos
11. Mycobacterium tuberculosis 12. Pneumocystis

Pacientes graves:

1. S. pneumoniae
2. S. aureus
3. Virus
4. Causas combinadas
5. Bacilos gramnegativos aerobios
6. Especies de Legionella

Caso
Caso clnico
clnico
Paciente femenino de 58 aos de edad, con antecedentes de
hipertensin arterial controlada con IECA desde hace 5 aos.
Tabaquismo positivo de alrededor de 5-10 cigarrillos diarios
desde hace 40 aos.
Inicia hace 7 das (al llegar de un viaje a la sierra de Puebla)
con tos no productiva, fiebre de 38 C, ataque al estado
general. No coriza ni odinofagia. Se ha controlado la fiebre con
medios fsicos y paracetamol, remitiendo parcialmente por
poco tiempo. En el momento de la consulta refiere tos con
expectoracin escasa mucoide, ataque al estado general,
cefalea, artalgias, mialgias.
A la EF se observa conciente, orientada, con palidez de
tegumentos, TA de 120/70, FC de 104 x, temp 38.5 C, oximetra
de pulso: SatO2 del 92% al aire ambiente.
EF de trax: FR de 18 x, sin tiros intercostales . Movimientos
simtricos en ambos hemitrax, no se integra ningn sndrome
pleuropulmonar. Ruido respiratorio normal, sin agregados.

Caso
Caso clnico
clnico
Paciente masculino de 34 aos de edad, ingeniero, Fumador de
1 cajetilla diaria desde hace ms de 15 aos, previamente sano.
Hace 3 das al salir de su oficina por la noche, refiere que
comenz a sentir dolor en la espalda del lado derecho, intenso,
que aumentaba con los movimientos respiratorios. Al da
siguiente, inicia con tos, seca primero y productiva despus,
calosfro y fiebre de 39 C y ataque al estado general. En el
momento de la consulta, refiere dolor en hemitrax derecho,
tos productiva con esputo purulento, ataque al estado general.
EF: conciente, orientado, cooperador, facies dolorosa,
dificultad respiratoria. TA 120/80, FC 120 x, temp. 39.5C , FR
35 x. Faringe hiperhmica sin exudados purulentos. La
oximetra de pulso con aire ambiente es de 87% de saturacin.
EF trax: ampliacin y amplexacin simtricas en ambos
hemitrax. A la percusin se aprecia submatidez en la porcin
media del hemitrax derecho, a la auscultacin respiracin
ruda con estertores crepitantes en la misma regin

Lbulo
Lbulo inferior
inferior

Gasometra
Gasometra
pH

7.47

PaO2

54

PaCO2

27

HCO3

19

SatO2

0.87

Hb

15.2

Na: 138 mEq/L

Cl: 104 mEq/L
K: 4.2 mEq/L

Diagnstico
Diagnstico
Cuadro clnico:
Neumona tpica:

Presentacin sbita
Fiebre
Tos productiva con esputo purulento
Dolor pleurtico
Taquicardia, polipnea
Signos de condensacin pulmonar
Estertores finos
Microorganismos: S. pneumoniae, H. influenza

Diagnstico
Diagnstico
Cuadro clnico:
Neumona atpica:
Presentacin ms gradual
Tos seca
Predominancia de signos extrapulmonares (cefalea,
mialgias, ataque al edo. gral., nauseas, vmito, diarrea)
Disnea
Estertores escasos
Signos radiogrficos que no corresponden con la escasez de
signos clnicos
Microorganismos: M. pneumoniae, microorganismos
atpicos : L.pneumophila, C. pneumoniae, anerobios de
boca, P. carinii as C. psittaci, Coxiella burnetii, Francisella
tularensis, H. capsulatum, and Coccidioides immitis

Diagnstico
Diagnstico
La evidencia indica que el cuadro
clnico no guarda relacin con el tipo
de microorganismo
La sensibilidad y especificidad de los
signos y sntomas es baja
Se debe complementar con radiografa
de trax y examen de esputo.

Actitud
Actitud diagnstica
diagnstica
Depender de:
Presencia de factores de riesgo
Necesidad de hospitalizarse
Necesidad de cuidados intensivos

Criterios
Criterios para
para hospitalizar
hospitalizar aa los
los adultos
adultos
con
con neumona
neumona de
de origen
origen comunitario
comunitario

1. Frecuencia respiratoria mayor de 28 rpm

2. Tensin sistlica <90 o 30 mmHg por debajo de la cifra basal
3. Confusin o menor nivel de conciencia de comienzo reciente
4. Hipoxemia: PO2 <60 mmHg con la persona respirando aire ambiente, o saturacin de oxgeno
<90%
5. Cuadros coexistentes inestables (como insuficiencia cardaca congestiva descompensada,
diabetes mellitus no controlada, alcoholismo, inmunodepresin)
6. Neumona multilobar, en caso de haber hipoxemia
7. Derrame pleural que tiene ms de 1 cm en la radiografa de trax con el sujeto en decbito
lateral y que posee las caractersticas de un derrame paraneumnico complicado, segn los datos
del anlisis del lquido pleural

Puntuacin
Puntuacin Curb-65
Curb-65

Tratamiento
Tratamiento de
de acuerdo
acuerdo al
al CurbCurb65
65

Diagnstico
Diagnstico

Radiografa
Radiografa de
de trax
trax
Se debe pedir siempre que se sospeche de
neumona:
Adultos previamente sanos:
Tos, expectoracin, fiebre, dificultad respiratoria, con
cualquier signo de focalizacin pulmonar o estertores finos.

Adultos mayores de 65 aos

Alteraciones en el estado de la conciencia, cadas,
descompensacin de alguna enfermedad crnica de causa
desconocida.

Pacientes con insuficiencia cardaca, EPOC o

cualquier otra enfermedad pulmonar crnica
Tos, expectoracin o fiebre independientemente de los
hallazgos en la exploracin del aparato respiratorio.

Exmenes
Exmenes microbiolgicos
microbiolgicos

Pruebas
Pruebas diagnsticas
diagnsticas
Anlisis de esputo:
Tincin de gramm
Cultivo de esputo
Antibiograma

Condiciones para que sea til:

Sin tx antimicrobiano previo
Menos de 10 clulas epiteliales
Mas de 25 neutrfilos por campo

Actitud
Actitud diagnstica
diagnstica
Pruebas complementarias:
Pacientes con neumona no grave
BH, QS, ES, oximetra de pulso
Pruebas para determinar la etiologa opcionales

Neumona que requiere internamiento:

Gasometra arterial
Cultivos de sangre, esputo, lquido pleural

Otras
Otras pruebas
pruebas diagnsticas
diagnsticas
Hemocultivo
Hospitalizados
Sospecha de microorganismo resistente a antibiticos
convencionales.

Pruebas serolgicas (pacientes en UCI)

M. pneumoniae
C. psittacci
C. pneumoniae
L. pneumophila
C. burnetti
L. interrogans

Deteccin de antgeno urinario

S. neumoniae
L. pneumohila

Otras
Otras pruebas
pruebas diagnsticas
diagnsticas
Pacientes en UCI o
inmunocomprometidos:
Broncoscopa con cepillado bronquial
protegido
Lavado broncoalveolar
Biopsia pulmonar

Patrones
Patrones radiogrficos
radiogrficos yy
etiologa
etiologa

NO SE RECOMIENDA EMPLEAR CRITERIOS RADIOLGICOS PARA

INTENTAR PREDECIR EL AGENTE CAUSAL
Consolidacion:
Poco frecuente en M. pneumoniae, C. pneumoniae, virus

Multilobar con derrame:

infeccin neumoccica bacterimica.

Multilobar, cavitacin, neumatoceles, neumotrax espontneo:

Neumona estafiloccica

Abombamiento de la cisura interlobar con compromiso de lbulos

superiores
K. pneumoniae

Patrn intersticial:
"Virus"
M. pneumonlae
Pneumocystis carinii
C. psittacl

Tratamiento
Tratamiento
Todos los pacientes con diagnstico
de neumona deben recibir
antimicrobianos
Criterios:
Gravedad del caso (ambulatorio,
hospitalizado, en UCI)
Sospecha de S. pneumoniae resistente a
penicilina (SPRP)
Sospecha de P. aeruginosa

Criterios
Criterios de
de la
la ATS
ATS
Estratificacin de los pacientes en 4
grupos de acuerdo al sitio donde se
trata al paciente y a la presencia de
factores modificantes.

Factores
Factores modificantes
modificantes

Riesgo para SPRP

Para gramm negativos

Edad mayor a 65 aos

Tatamiento con betalactmicos en los ltimos 3 meses
Alcoholismo
Enfermedad inmunodepresora
Comorbilidad mltiple
Comorbilidad cardiopulmonar
Institucionalizado en residencias
Antibioticoterapia reciente
Comorbilidad mltiple
Comorbilidad cardiopulmonar

Para pseudomona

Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasias)

Antibioticoterapia de amplio espectro por ms de 7 das reciente
Desnutricin
Terapia con esteroides (ms de 10 mg de prednisona diaria)

Para S. aureus meticilino-resistente

Enfermedad renal terminal

Drogadictos
Antecedentes de influenza
Antibioticoterapia previa (principalmente fluoroquinolonas)

Criterios
Criterios de
de la
la ATS
ATS
Grupos de pacientes externos:
Gpo. 1.- NAC sin enfermedades coexistente
Gpo.2.- NAC en pacientes con enfermedad
coexistente o factores modificantes

Grupos de pacientes hospitalizados:

Gpo.3.- NAC que requiere hospitalizacin pero no
ingresar a UCI
Grupo 3 A:Con enf. Cardiopulmonar o factores modificantes
Grupo 3B: Sin enf. Cardiopumonar o factores modificantes

Gpo.4.- NAC grave que suele requerir ingreso a UCI

Con riesgo para Pseudomona
Sin riesgo para Pseudomona

Criterios
Criterios de
de la
la ATS
ATS
Grupo 1
Macrlidos (azitromicina o claritromicina)
Tetraciclinas (doxiciclina)

Grupo 2
Combinacin de beta lactmico con un
macrlido
Fluoroquinolona antineumocco

Criterios
Criterios de
de la
la ATS
ATS
Grupo 3
Con factores modificantes o enf. Cardiopulmonar
combinacin de beta lactmico con un macrlido (iv)
Fluoroquinolona antineumocco (iv)

Sin lo anterior
Azitromicina iv
Doxiciciclina + beta-lactmico
Fluoroquinolona antineumocco (iv)

Grupo 4
Sin riesgo para P.aeruginosa
Cefalosporina 3 + (macrolido o fluroquinolona)
Macrlido ms cef. 3a, 4a antipseudomona o imipenem,
ciprofloxacina

Con riesgo
Beta lactmico antiseudomona ( vgr. imipenem) + ciprofoxacina
Beta lactmico antiseudomona + (azitromicina o fluroquinolona no
antiseudomona

Factores
Factores de
de riesgo
riesgo para
para SPRP
SPRP
Edad mayor a 65 aos
Tatamiento con betalactmicos en los
ltimos 3 meses
Alcoholismo
Enfermedad inmunodepresora
Comorbilidad mltiple
Comorbilidad cardiopulmonar
Institucionalizado en residencias

Tratamiento
Tratamiento (ALAT)
(ALAT)
Ambulatorios sin factores de riesgo
para SPRP:
Azitromicina o claritromicina
Amoxicilina cuando la sospecha de neumona
tpica es alta.

Ambulatorios con factores de riesgo

para SPRP:
Moxifloxacino, gatifloxacino, levofloxacino,
telitromicina

Tratamiento
Tratamiento (ALAT)
(ALAT)
Hospitalizados
Moxifloxacino, gatifloxacino, levofloxacino,
telitromicina
Ceftriaxona o cefotaxima + claritromicina o
azitromicina
Beta-lactmico-inhibidor + claritromicina

Tratamiento
Tratamiento (ALAT)
(ALAT)
Hospitalizados en UCI
Quinolona + cefalosporina 3 generacin
Ceftriaxona o cefotaxima + claritromicina o
azitromicina
Con sospecha de P. aeruginosa:
Ciprofloxacina + piperacilina/tazobactam o
imipenem o meropenem o cefepime

Criterios
Criterios de
de la
la BTS
BTS 2009
2009

Radiografa
Radiografa de
de trax
trax de
de control
control
La mejora radiolgica siempre es ms
lenta que la clnica (73% a las 6
semanas)

Diagnstico
Diagnstico diferencial
diferencial

Prevencin
Prevencin

Prevencin
Prevencin

Indicaciones
Indicaciones

I)Medidas generales (no farmacolgicas)

Dieta: blanda a tolerancia

Movilizacin fuera de su cama, reposo relativo
Monitorizacin contnua con oximetra de pulso.
Control de temperatura por medios fsicos
Terapia respiratoria:

Solucin Mixta 1000 ml para 24 horas.

III) Medicamentos:

SVT y CGE

II) Soluciones:

Oxgeno por puntas nasales contnuo a 3 L/min. Si SatO2 menor de 90% avisar.
Nebulizaciones c/3 horas por media hora FiO2 al 40%.
Palmopercusiones torcicas por 5 minutos posteriores a la nebulizacin

Klaricid amp: 500 mg iv c/12 hs. Se diluye la dosis en 250 ml de sol. Glucosada 5% y se pasa en una hora.
Augmentin 500/100: 1 amp. Iv c/8 horas.

IV) Laboratorio y Gabinete:

BH
QS
Anlisis de esputo con tincin de gramm
Cultivo de esputo con antibiograma
Hemocultivo: dos muestras tomadas de sitios diferentes.