CARDIOPATA ISQUMICA

Hernndez Isamar
Higuera Zurait

CARDIOPATAS ISQUMICA
DEFINICIN
Es la denominacin genrica de un grupo de sndromes
ntimamente relacionados que producen isquemia miocrdica,
es decir un desequilibrio entre el aporte y las demandas de sangre
oxigenada por el corazn.
La causa ms frecuente de isquemia miocrdica es la ateroesclerosis
de las arterias coronarias epicrdicas.

Robbins Patologa Estructural y Funcional. Sexta Edicin, Cap. 13.

CARDIOPATAS ISQUMICA
CLASIFICACIN
Los pacientes con cardiopata isqumica pertenecen a dos grandes
grupos:
Angina de pecho estable
Sndrome coronario agudo: comprende infarto agudo del miocardio
con elevacin del segmento ST, angina inestable e infarto del
miocardio sin elevacin del segmento ST

Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edicin

CARDIOPATAS ISQUMICA

EPIDEMIOLOGIA
Mas de 6.5 millones sufren angina de pecho.
Mas de 7 millones han padecido un IAM.
En E.U. 1.5m de pacientes por ao tienen I.A.M.
I.A.M. Con elevacin del S-T 40-50% (750m).
Mortalidad total 5-30% y la mitad de muertes
ocurren antes de atencin mdica.
De los que llegan al hospital 25% mueren en las
primeras 48 hrs.
EVIDENCE BASED-CARDIOLOGY
PETER J.SHARIS.2000.ED.L W-W.

CARDIOPATAS ISQUMICA
Factores de Riesgo Cardiovascular:
No Modificables:
Edad.
Sexo.
Menopausia.
Herencia.
Antecedentes personales de enferm. coronaria.
Diabetes mellitus.
Resistencia a la insulina.
Hipertrofia ventricular Izquierda.
Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edicin

CARDIOPATAS ISQUMICA
Factores de Riesgo Cardiovascular:
Modificables:
Tabaquismo.
Hipertensin Arterial.
Aumento del LDL-colesterol.
Disminucin del HDL-colesterol.
Obesidad.
Sedentarismo.
Alcohol y caf.
Alteraciones de la coagulacin.
Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edicin

CARDIOPATAS ISQUMICA
Efectos de la isquemia
Durante los episodios de hipoperfusin causados por la
ateroesclerosis coronaria, la tensin miocrdica de O2 disminuye
causando alteraciones transitorias de la funcin mecnica,
bioqumica y elctrica del miocardio.
Cuando los episodios son transitorios se asocian a angina de pecho,
mientras si son prolongados puede causar necrosis y cicatrizacin
del miocardio

Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edicin

CARDIOPATAS ISQUMICA

Factores de riesgo para aterotrombosis

Estados hipercoagulables
Hiperhomocisteinemia

Estilo de vida:
tabaquismo, dieta,
falta de ejercicio.

Hiperlipidemia

Diabetes

Infeccin?

Obesidad
Genticos

Hipertensin

Edad

Aterosclerosis

Sexo

Manifestaciones aterotrombticas
(IAM, EVC isqumica, EAP, muerte vascular)
American Heart Association. Heart and stroke Facts: 1997 Statistical Supplement; Wolf. Stroke 1990;21 (suppl
2):
II-4-II-6; Laurila et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:2910-2913; Grau et al. Stroke 1997;28:17241729;
Graham et al. JAMA 1997;277:1775-1781; Brigden. Postgrad Med 1997;101(5):249-262

Aterotrombosis.

Placa
aterosclertica

Fisura
ruptura
de la placa

Isquemia crnica

Formacin
del trombo

Placa
estable

Trombo
incorporado
dentro
del ateroma

Embolismo

Oclusin
Evento agudo

Angina Estable.
Se debe a un aumento de la demanda del consumo de O 2 que no
puede ser satisfecha debido al insuficiente aporte miocrdico que,
alcanzado el umbral de isquemia, ocasiona dolor.
Los varones constituyen el 70% de los pacientes con angina.
El desencadenante mas comn es el esfuerzo.

Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edicin

Angina Estable.

Angina Estable.
Caractersticas clnicas:
Varn de 50-60 aos o mujer de 65-75 aos.
Sensacin de asfixia, opresin, pesadez o dolor precordial.
Puede durar 1-5 minutos.
Se alivia con el reposo.
Examen fsico dentro de limites normales

Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edicin

Clasificacin de la severidad de la Angina Sociedad

Canadiense de Cardiologa
CLASE

ESFUERZO QUE DESENCADENA LA

ANGINA

LIMITACIN DE LA ACTIVIDAD
COTIDIANA

Ejercicio prolongado

No

II

Caminar mas de dos

cuadras

Ligera

III

Caminar menos de dos

cuadras

Moderada

IV

Mnimo o en reposo

Grave
Manual de Urgencias Cardiovasculares 2da. Edicin

Angina Estable.
Pruebas de Laboratorio.
Electrocardiograma en reposo.
Electrocardiograma de esfuerzo.
Coronariografia.
Estudios por imgenes de la perfusin miocrdica de esfuerzo.

Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edicin

Angina Estable.
Electrocardiograma en reposo.
Ondas Q significativas compatibles con IAM previo.
Depresin o elevacin del segmento ST en reposo.
Inversin de la onda T que sugiere isquemia miocrdica.

Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edicin

Angina Estable.
Electrocardiograma de esfuerzo.
Nueva depresin del segmento ST > 1 mm.
Nueva depresin del segmento ST > 2mm en mltiples
variaciones.
Imposibilidad para hacer ejercicio por mas de 2 minutos.
Disminucin de la PAS con el ejercicio.
Desarrollo de IC o arritmias ventriculares con el ejercicio.
Retraso > 5 min. en volver al nivel basal.

Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edicin

Angina Estable.
Tratamiento.
Explicacin de la enfermedad y actitud tranquilizadora.
Identificacin y tratamiento de los factores agravantes.
Adaptacin de la actividad.
Tratamiento de los factores de riesgo.
Farmacoterapia.
Revascularizacin Coronaria.

Angina Estable.
Tratamiento Farmacolgico.
Aspirina.
Betabloqueadores.
Nitratos.
Antagonistas de los canales de Calcio.
Reduccin de Lpidos.

Harrison, Principios de Medicina Interna, 16 Edicin

Angina Estable.
Aspirina: 81-325 mg. VO cada da.
Clopidogrel:75 mg. VO cada da.
Ticlopidina:250 mg. VO 2 veces al da.
Betabloqueadores:
Metoprolol
Atenolol.

Angina Estable.
Nitratos.
Nitroglicerina sublingual.
Nitratos de accin prolongada.
Ungento de nitroglicerina.
Parche TD de Nitroglicerina

Angina Estable.
Antagonistas de los canales de calcio.
Nifedipina: 30-90 mg. /da.
Diltiazem: 60-120 mg. 2v/da.
Verapamilo: 80-240 mg. cada da 1v/da.
Sndrome del nodo sinusal enfermo.
Enfermedad del nodo AV.
IC
Amlodipino: 5-10 mg. cada da.

Angina Inestable
Sndrome coronario agudo de presentacin heterognea, casi
siempre secundario a una enfermedad aterosclerosa, que se
caracteriza por un desequilibrio entre el aporte y la demanda de O 2 y
que puede progresar a infarto del miocardio o la muerte.
Puede presentarse de la manera siguiente:
Angina de reposo que aparee la semana previa.
Angina de reciente inicio de clases III o IV CCCS.
IAM sin elevacin del segmento ST.
Angina post infarto.

Caractersticas de la angina inestable

Surge con el reposo

Intensa, con duracin mayor a 10 min
Comienzo reciente
La AI puede avanzar a IAM

ANGINA INESTABLE.
DIAGNOSTICO.
Ni sntomas clnicos, ni signos EKG O Angiogrficos permiten
discriminar entre AI e IAM sin elevacin del S-T.
Confirmacin Enzimtica

Angina Inestable.
Clasificacin de la angina inestable (Braunwald).
Gravedad.

Circunstancias
clnicas.

Tratamiento
recibido.

Clase I
Angina de
reciente inicio.

Clase A.
Angina inestable
secundaria.

Clase 1.
Angina sin
tratamiento.

Clase II.
Angina en
reposo o
subaguda.

Clase B.
Angina inestable sin
factores causales
identif.

Clase 2.
Angina con
tratamiento
convencional.

Clase III.
Angina en
reposo o aguda.

Clase C.
Angina post-infarto

Clase 3.
Angina con dosis
mximas de Tx.

Manual de Urgencias Cardiovasculares 2 Edicin, Cp.. 5 Pg.. 47.

Angina Inestable.
Tratamiento.
Aspirina.
Heparina sin fraccionar.
Antagonistas del receptor del GPIIb/IIIa.
Nitratos.
Bloqueadores B.
Analgsicos
IECA.

EMPLEO CLNICO DE ANTITROMBINICO

Aspirina

DI: 162-325 mg seguido de 75-160mg por d.

Clopidogrel

DI: 300 mg seguido de 75mg cada dia

HEPARINAS
Dalteparina

120 UI/Kg sc c/12 h

Enoxiparina

1 mg/Kg de peso sc c/12 h

HNF

DI 60-70 UI/h seguido de 12-15 UI/h

ANTIPLAQUETARIOS IV
Abciximab
horas-24 h

0.25 ug./kg. Luego 10 ug./min. por 12

Eptifibatida
h.

180 ug./Kg., luego 2 ug./kg./min. por 72-76

Tirofiban
ug./kg./min.

0.4 ug./Kg./min. en 30 min., luego 0.1

et al : J Am Coll Cardiol 2000:36:970-1056
por 48Braunwald
h a 96
h

Angina Variante de Prinzmetal.

Es una forma poco frecuente de angina inestable.
Se caracteriza por episodios recidivante y prolongados de isquemia
grave causados por el espasmo intermitente y localizado de una
arteria coronaria epicardica.
La obstruccin espstica transitoria total o casi total de una arteria
coronaria anatmicamente normal es lo que la constituye.
Tratamiento: Nitratos o bloq. De los canales de Calcio

Infarto Agudo al Miocardio.

Es la mxima expresin de la insuficiencia
coronaria y se traduce patolgicamente por la
existencia de necrosis de una zona del msculo
cardiaco consecutiva a isquemia del mismo.

Infarto Agudo al Miocardio.

El IAM suele producirse cuando el flujo coronario disminuye
bruscamente a causa de la oclusin trombotica de una arteria
coronaria ya estrechada por la aterosclerosis.
Si la obstruccin coronaria es total se precipita un infarto
transmural con elevacin del segmento ST y casi siempre con ondas
Q en EKG.

Infarto Agudo al Miocardio.

El grado de lesin miocrdica causado por la obstruccin coronaria
depende de:
El territorio irrigado por el vaso lesionado.
La obstruccin completa o no del mismo.
Duracin de la oclusin coronaria.
Circulacin colateral.
Necesidad de O2 del miocardio.

Infarto Agudo al Miocardio.

La arteria que contiene el trombo se estrecha por lo
menos un 50% de su luz; en el 90 % de los enfermos con
IAM.
Pacientes con infarto agudo del miocardio de evolucion fatal
se observa estrechamiento de la luz, mayor del 75 %
por placas ateromatosas por lo menos en una de las 3
arterias coronarias.
La extensin del infarto aparece durante los primeros 10
dias, y se encuentra entre 15 20 % de los infartos de
evolucin fatal (reoclusin coronaria).

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

DIAGNOSTICO.
Historia clnica.
Cambios electrocardiogrficos.
Marcadores cardiacos sericos.
Tcnicas de imagen cardiaca.

Infarto Agudo al Miocardio.

CUADRO CLNICO
Dolor Anginoso ( 40 50 %)
Sntoma ms caracterstico, relacionado o no con el esfuerzo,
irradiacin hacia ambos hombros, brazo izquierdo, maxilar inferior
gran intensidad a veces intolerable, duracin mayor de 30 min., no
cede con el reposo, ni con vasodilatadores coronarios.
Acompaado de manifestaciones de reaccin adrenrgica.
Infarto indoloro ( 15%): Diabticos, Ancianos, Mujeres.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Infarto Agudo al Miocardio.

PRESENTACIN CLINICA:

El paciente puede estar asintomtico.

La mayoria de veces:
Dolor intenso precordial, angustia y signos
de reaccin adrenrgica.
Disnea Intensa
Signos de bajo gasto cardiaco:
Hipotensin y oliguria
Bradicardia, sialorrea
Broncoconstriccin, vmitos
Taquicardia y signos de
reaccin adrenrgica

Infarto Agudo al Miocardio.

PRESENTACION EN EL ANCIANO:

Slo la minoria presenta el cuadro clinico

caracterstico.
PRESENTACION ATIPICA:

Disnea

Confusin

Palpitaciones

Naseas/Vmitos incohercibles

Debilidad

Sincope

Gangrena Perifrica

Embolia pulmonar

Muerte Sbita

Insuficiencia Ventricular Izquierda

Bajo Gasto cardiaco

Arritmias
Bajo Gasto cardiaco
Embolia por trombo mural

Infarto Agudo al Miocardio.

FASES CRONOLGICAS DEL IAM:
1.

Aguda (primeras horas a 7 das)

2.

Recuperacin o Curacin (7 a 28 das)

3.

Cicatrizacin (29 das o ms)

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

Clasificacin de Killip y Kimball.
Tipo

Caractersticas.

Incidencia.

Mortalidad %.

Sin signos de congestin

pulmonar o shock.

30-40

II

Congestin pulmonar
mnima o ritmo de galope.

20-50

30

III

Edema pulmonar.

5-10

44

IV

Hipotensin y shock.

10

80-100

Manual Washington de Teraputica Medica, 30 edicin, Cp.. 5 Pg. 106.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

rea.

Derivacin.

Arteria coronaria.

Anterior.

V2-V4.

Desc. anterior izq.

Septal.

V1-V2.

Desc. anterior izq.

Anteroseptal.

V1-V4.

Desc. anterior izq.

DI, aVL, V5-V6.

Desc. Ant. izq., circunfleja

izq.

DI, aVL, V3-V6.

Desc. Ant. izq., circunfleja

izq.

Anterior
extenso.

DI, aVL, V1-V6.

Desc. Ant. izq., circunfleja

izq.

Inferior.

DII, DIII, aVF.

Derecha.

Posterior.

V1-V3

Circunfleja distal izq.

Lateral.
Anterolateral.

Ventricular
derch.

Arritmias: gua practica para le interpretacin y tratamiento, 3 edicin, seccin V, Pg. 96-112

DII, DIII, aVF, V4R.

Derecha.

Arritmias: gua practica para le interpretacin y tratamiento, 3 edicin, seccin V, Pg. 4

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

Electrocardiograma.
Elevacin del segmento ST.
Cambios en la onda T.
Ondas Q.
Localizacin.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

Lesin subepicrdica. ST supradesnivelado.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

Electrocardiograma de la lesin subendocrdica. Punto J.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

Electrocardiograma de la lesin subendocrdica. Punto J.

Lesin subendocrdica.
Derivaciones
electrocardiograma
INFARTO AGUDO
DEdel
MIOCARDIO.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

Secuencia temporal del infarto transmural.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

Fase hiperaguda: Elevacin convexa del ST ( 1 4

horas )

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

Fase Aguda: Persiste elevacin del ST, aparece la

onda Q
( 4 12 hrs )

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

Fase Subaguda: ST retorna a su nivel basal, onda T

negativa
( 12 hrs dias )

INFARTOSTAGUDO
MIOCARDIO.
Fase Residual:
normal,DE
onda
T positiva, Q <
amplitud
( semanas )

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

ENZIMAS CARDIACAS.
Enzima.

Inicio.

Mximo.

Descenso.

Mioglobina.

1,5-2.

6-7.

24.

CPK.

4-8.

24.

3-4 das.

Troponinas.

3-12.

24-48.

5-14 das.

LDH.

24-48

3-6 das

8-14 das

Manual Washington de Teraputica Medica, 30 edicin, Cp.. 5 Pg. 107.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Pericarditis.
Miocarditis.
Aneurisma disecante de la aorta.
Embolismo pulmonar.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.
Medidas generales:
Oxigeno: 2-4 Lt/min. por cnulas nasales.
Ansiolticos: diazepam, bromazepan.
Analgsicos: morfina 2-8 mg IV cada 5 minutos
meperidina 25-50 mg IV cada 15 min.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.
Tratamiento antiplaquetario:
Aspirina 160-325 mg.
Anticoagulacion:
Heparina 60-80 U/Kg., luego a 14 U/Kg/h.
B-Bloqueadores:
Metoprolol 5 mg. cada 5 min. Hasta 15 mg,
luego 50 mg. cada 6-12 h.
Atenolol 100 mg. VO cada da.
Esmolol 0.5 mg/Kg. IV, luego 0.1 mg/Kg/min.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.
B Bloqueadores contraindicaciones:
Estertores en mas de 1/3 de los campos
pulmonares.
Frecuencia cardiaca < 60 lpm.
PA sistlica < 90 mmHg.
Intervalo PR > 0.24 seg.
Bloqueo AV grave (20-30 grado).
Broncoespasmo.
Vasculopatia perifrica grave.
Disfuncin sistlica del VI.

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.
Nitratos: (dolor precordial)
Nitroglicerina sublingual 0.4 mg., luego IV 10
ug./min.
EXCEPTO.
Bradicardia excesiva (FC<50 lpm)
Hipotensin (PAS < 90 mmhg)
Taquicardia sinusal marcada (FC>110 lpm)
IAMVD.

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.
Reperfusin coronaria inmediata:
Angioplastia coronario endoluminal percutanea.
Fibrinoliticos.

ANGIOPLASTIA CORONARIA ENDOLUMINAL

PERCUTANEA.
Eficacia es mayor cuando mas precoz es
instaurada
Mortalidad : < 2hrs. = 4. 2 %
> 2 hrs.= 7. 9 %
Repermeabilizacin coronaria: 90 95 %
- Mejoria de funcin ventricular izquierda
- Menores complicaciones cerebrales y
hemorrgicas
- Menor incidencia de isquemia residual y
reinfarto
- Menor tasa de reoclusion isquemia
residual
tardia

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.
Fibrinoliticos.
Alteplasa: 15 mg. IV, luego 0.75 mg./Kg. IV
en 30 min., luego 0.5 mg./Kg. IV en 60 min.
Reteplasa: 10 U IV en 2 min., luego en 30 min.
10 U IV.
Estreptocinasa: infusin IV 1,5 mill U en 60
min.

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.

TRATAMIENTO.
Fibrinoliticos.
- Anistreplasa: Bolo de 30 U en 5 10 min.
- Uroquinasa: 1.5 millones de UI en bolo +
1.5 millones en perfusin
durante 60 - 90 min.

Infarto Agudo al Miocardio.

Tratamiento.
Angioplastia coronario endoluminal
percutanea.

TRATAMIENTO TROMBOLTICO.
Contraindicaciones
relativas.
Endocarditis bacteriana.
Enfermedad renal o
heptica grave.
PAS/D > 180/110 mmhg.
Retinopata diabtica
hemorrgica.
AVC >12 meses
Hemorragia menstrual
profusa.

Contraindicaciones
absolutas.
Hemorragia activa.
Trastornos de la
coagulacin.
Qx. < 10 das.
Hemorragia GI/GU.
Ulcera peptica activa.
Embarazo.
Sospecha de aneurisma
disecante de la aorta.
Pericarditis aguda.

Manual Washington de Teraputica Medica, 30 edicin, Cp.. 5 Pg. 111.

TRATAMIENTO
POST-INFARTO
TRATAMIENTO A
LARGO PLAZO POSTINFARTO
-

B. Bloqueadores.
IECA
Estatinas
ASA + Clopidogrel por 12 m, luego ASA sola