ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL

MANEJO Y PREVENCION DEL

ASMA

TRATAMIENTO EN NIOS
Terapia inhalada con espaciador es la piedra angular
del tratamiento, es preferible a la nebulizada (ms
conveniente, mejor depsito pulmonar, menos
efectos adversos y costos)

Cada grupo de edad requiere diferentes tipos de inhaladores. Los

espaciadores retienen grandes partculas que de otra manera
quedaran depositadas en la orofaringe, por lo que reducen la
absorcin intestinal y por tanto la absorcin sistmica.

Medicamentos

Contro
l

Rescat
e

MEDICAMENTOS DE CONTROL

Esteroides inhalados:

Terapia de control ms eficaz.

Tratamiento recomendado en nios de todas las edades.

Dosis bajas: con 100 200 mcg budesonida diarios la

enfermedad leve es bien controlada. Su uso temprano se
asocia a mayor control y menor uso de terapia concomitante.
Pocos nios requieren dosis altas
Reducen la frecuencia de exacerbaciones, ingresos
hospitalarios, mejora la calidad de vida, la funcin pulmonar y
la hipereactivad bronquial y la broncoconstriccin inducidad
por el ejercicio.
Sntomas se controlan despus de una o dos semanas de uso.
Al descontinuar su uso puede haber deterioro paultino

ESTEROIDES
Efectos

adversos:

Crecimiento: la altura del adulto no se

disminuye, se alcanza ms tarde.
Huesos: el riesgo de fractura aumenta con
el nmero de tratamientos con un aumento
del 32% en cuatro cursos sistmicos. No en
corticoides inhalados.
Eje hipotlamo-hipfisis-adrenal: no
supresin a dosis de budesonida
<200mcg /da.
Candidiasis oral: aftas, mayor erosin dental
(pH)

MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS

Buena respuesta en nios > de 2 aos o adicionarlo en

los >5 aos que no se controlan con esteroide inhalado,
con disminucin del nmero de exacerbaciones.

Disminuye exacerbaciones de asma inducidas por

virus en edades entre los 2 - 5 aos de edad con un
historial de asma intermitente.

Montelukast no ha probado ser una alternativa tan

efectiva para espaciar el uso de glucocorticoide en
nios con asma persistente moderada-severa.

B2-AGONISTAS DE ACCIN
PROLONGADA

Terapia adicional en nios >5 aos con asma no

controlada por dosis moderadas de esteroides
inhalados, o como terapia nica antes del ejercicio.
Mejora en pico flujo y funcin pulmonar.
Se debera evitar su uso en monoterapia.
Presentacin: combinados con glucocorticoide
inhalado.
No se ha estudiado adecuadamente en menores de
5 aos. La combinacin budesonida/formoterol en
mantenimiento tanto como en rescate se ha visto
que reduce las crisis en nios mayores de cuatro
aos.

TEOFILINA

Eficaz como monoterapia y combinado con

esteroides inhalados u orales en nios >5 aos.
Control de sntomas da y noche, y mejora de la
funcin pulmonar. Protege algo en
broncoconstriccin inducida por el ejercicio.
Mejora control del asma y reduce dosis de esteroide
de mantenimiento en asma grave.
Es menos efectiva que el CIS a dosis baja
A dosis 10 mg/k/da no requiere niveles plasmticos.
Preferible uso de presentacin en liberacin
prolongada.
Efectos adversos: nuseas, anorexia, taquicardia,
diarrea, estimulacin SNC, arritmias.

Anti Ig E

OMALIZUMAB: Ac monoclonal que se une a

la IgE, eficaz en nios de 6-12 aos con asma
alrgica (mediada por IgE) moderada-severa
reduciendo el riesgo de crisis severas y
.
mejora calidad de vida
Administracin SC cada 2-4 semanas
dependiendo del nivel srico de IgE y del
peso, en nios con ms de cinco ingresos
hospitalarios y con 20 o ms das de estancia.
Efectos adversos: rash, rubicundez, prurito.
An no se ha estudiado la seguridad y eficacia
de su uso por ms de un ao.

Otros

Cromones: Nedocromil / Cromoglicato, uso

limitado en pediatra. En general, parece no
ser mejores que placebo para el manejo del
asma en nios. Reportes de eficacia para el
manejo de broncoespasmo inducido por el fro
y ejercicio. Efectos adversos: cefalea, mal
sabor y nauseas.
2 agonistas de liberacin prolongada
sistmicos: (salbutamol, terbutalina) reducen
sntomas nocturnos de asma pero por sus
potenciales efectos adversos, no se estimula
su uso.

MEDICAMENTOS DE RESCATE

2-agonistas inhalados de accin rpida: ms

efectivos.

Tratamiento recomendado para el asma aguda en nios de

todas las edades.
Proteccin significativa contra el asma inducida por el
ejercicio por 0.5 a 2 horas.
Efectos adversos: tremor del msculo esqueltico, cefalea,
palpitaciones, agitacin.

Glucocorticoides sistmicos: Debido a los efectos

adversos relacionados con el uso prologado, se
reservan para el tratamiento de las crisis severas.
Anticolinrgicos: su uso se confina a la crisis, no se
recomiendan para el manejo prolongado.

COMPONENTES EN EL CUIDADO DEL

ASMA
1.
2.
3.
4.
5.

Desarrollar una relacin mdicopaciente/familia adecuada.

Identificar y reducir la exposicin a factores
de riesgo.
Abordaje, tratamiento y monitoreo del
control en el paciente asmtico.
Manejo de exacerbaciones
Consideraciones especiales
Relaci
n

F.
Riesgo

Manej
o
control

Manej
o crisis

DESARROLLAR RELACION MEDICOPACIENTE/FAMILIA

Promover un
auto cuidado
bajo gua

Desarrollo de
un plan
consensuado,
escrito para el
tto y control

Dinmico,
cambios ocurren
en respuesta al
control

Educacin

Evitar factores de riesgo.

Tomar los medicamentos correctamente.
Entender la diferencia entre los medicamentos
controladores y de rescate.
Monitorizar el control del estatus del asma por
medio de los sntomas, y si esta disponible,
PEF en nios mayores de 5 aos.
Reconocer los signos de empeoramiento del
asma y tomar accin.
Buscar ayuda medica cuando sea apropiado.

IDENTIFICAR Y REDUCIR LA EXPOSICION

A FACTORES DE RIESGO

Fumador pasivo
Medicamentos (ASA/B bloqueadores, alimentos y aditivos)
Lavar sbanas en agua caliente (r)
Acaricidas (d)
Sacar animales domsticos con pelaje (d)
Quitar alfombras (n)
Cucarachas (evidencia C)
Polen y moho.
Forrar el colchn (d)
Retirar los peluches (n)
Alimentos y aditivos
Vacunacin anual influenza >3 aos (asma rebelde)
Reduccin del IMC (evidencia B)
Estrs emocional

ABORDAJE, TTO, Y MONITOREO DEL

PACIENTE ASMATICO

Abordaje del
control de
asma
Monitoreo
para
Tto para
mantener lograr control
control del
de asma.
asma.

Abordaje:

TENER EN CUENTA EN LA
CLASIFICACION POR CONTROL:

Posterior a cualquier exacerbacin se debe de revisar bien el

tratamiento para asegurarse que sea adecuado.
Por definicin, cualquier exacerbacin que se presente durante una
semana hace que durante esa semana el paciente se clasifique como
no controlado.
No se contempla en nios de 5 aos o menores la realizacin de
pruebas de funcin pulmonar.

TRATAMIENTO PARA EL CONTROL

Mayores de 5 aos: flujograma.
Dx nuevo de asma: Paso 2
Paciente muy sintomtico: paso 3
Progresar en los pasos hasta controlar.

educaci
n

educaci
n

educaci
n

educaci
n

educaci
n

PASO 1

Medicamento de rescate cuando se

requiera.
Con
sntomas
diurnos
ocasionales:
tos,
sibilancias, disnea que ocurre 2 menos veces
por semana, si los sntomas ocurren en la noche
son de corta duracin.
Entre
los
episodios,
el
paciente
est
asintomtico con una funcin pulmonar normal
y no se despierta de noche.
Inhaladores
B2-agonistas de accin rpida
utilizados
antes
del
ejercicio
en
broncoconstriccin inducida por el ejercicio.

PASO 2
Medicamentos de alivio o rescate ms un
nico controlador.
Esteroides inhalados en bajas dosis, son el
tratamiento controlador preferido inicial.
Alternativos: modificadores de leucotrienos si
son incapaces de utilizar esteroides inhalados,
o experimentan efectos secundarios como
disfona y aquellos con rinitis alrgica
concomitante.

PASO 3

Medicamentos de alivio uno o dos

controladores
Dosis baja de esteroide inhalados con un B2
de accin prolongada.
Si no hay control a los 3 4m, se incrementan
dosis de esteroide.
Otras opciones combinar esteroide inhalado en
bajas dosis con modificadores de leucotrienos
o con teofilina de liberacin lenta a dosis bajas.

PASO 4

Combinar una dosis de moderada a alta de

esteroides inhalados con un B2-agonista
inhalado de accin prolongada.
Las dosis altas es recomendada inicialmente
nicamente en perodos de prueba de 3 a 6
meses combinadas con B2-agonistas de
accin prolongada, y un tercer controlador
(por ejemplo, un modificador de leucotrienos
o teofilina de accin prolongada (mayor
beneficio)

PASO 5

Medicamentos de alivio ms
controladores adicionales.
Agregar esteroides orales a otros
medicamentos de control.
Agregar tratamiento anti-IgE.
OMALIZUMAB: Ac monoclonal que se
une a la IgE, en mayores de 6-2 aos con
asma severa, reduciendo el riesgo de
crisis severas.

MONITOREO PARA EL CONTROL

Valoracin mensual o trimestral.
Luego de crisis control a los 15 das o a mes.
Ajustar medicacin.
Asma no est controlada: Avanzar en los pasos del
tto.
Asma parcialmente controlada: Valorar avanzar en
los pasos del tto.
Asma controlada por lo menos 3 meses disminuir
lentamente en los pasos.
META:
Lograr disminuir el tto hasta alcanzar el
mnimo con el que paciente se controle.

Reduccin de los pasos

Cuando solo se est utilizando un CIS a dosis medias-altas, se

puede intentar una reduccin del 50% de la dosis cada 3 meses (Ev.
B)
Cuando se alcance el control solo con un CIS a dosis bajas, en la
mayora de los pacientes se puede cambiar a una dosis diaria.
Cuando el asma se controla con una combinacin de CIS y LABA se
prefiere reducir la dosis del CIS en un 50% mientras se sigue con la
misma dosis del LABA (ev. B). Si se mantiene controlado continuar
reduciendo el CIS hasta lograr una dosis baja y enseguida intentar
suspender el LABA (D)
Cuando se este controlando con CIS junto con algo diferente a un
LABA, la dosis del CIS se deber reducir al 50% cuando se alcance
una dosis baja del CIS, para luego suspender el otro medicamento.
Se puede suspender los medicamentos de control cuando se haya
llegado a las dosis ms bajas de estos y el paciente est sin
recurrencias durante un ao (D)

Aumento

LABA o de accin corta proveen alivio

temporal, su uso repetido por ms de uno o
dos das indica la necesidad de revisar e
incluso aumentar la terapia de control.
Incrementar dosis de CIS.
Combinacin de CIS (budesonida) y LABA
inhalado (formeterol) en los de 6-17 aos
aumentar la dosis del formeterol se comporta
mejor para el control que el incremento de la
dosis del CIS o del modificador de
leucotrienos.

PREGUNTAR Y EVALUAR

Cumplimiento de expectativas.

Sintomatologa nocturna, diurna, uso de 2, datos

de PFE, limitacin en el ejercicio.

Utiliza de manera adecuada inhaladores.

Evita los factores de riesgo.
Inquietudes del paciente o su familia.

MANEJO DE EXACERBACIONES

Clnica
Disminucin del PEF o del FEV1
La terapia inicial se basa en la admn.
repetitiva de inhaladores de accin rpida,
uso de glucocorticoides EV y O2
suplementario
Objetivo: aliviar obstruccin e hipoxemia
Exacerbaciones leves (reduccin del flujo pico
<20%, despertar nocturno y aumento del uso
de 2 de accin corta) pueden tratarse en la
comunidad.

No desestimar la severidad de una crisis.

Riesgo de muerte en:

Historia de crisis asmtica severa requiri

intubacin o VM.
Hospitalizacin en un perodo de un ao.
Consumen actualmente esteroides orales o los
dejaron de tomar recientemente.
Dependientes de 2 agonistas de accin rpida
(usan ms de un frasco de inhalador en un mes).
Historia psiquatrica o situacin psicosocial
Historia de incumplimiento al tratamiento.

BUSCAR ASISTENCIA SI:

Crisis severa

SDR, sibilancias ins-es o ausentes, bradicardia,

taquicardia, PEF < 60% del mejor personal.

Respuesta al B2 no es rpida ni mantenida por

lo menos en 3 horas.
No mejora de 2-6 horas posterior al inicio de
esteroides orales.
Deterioro posterior.

Crisis leves se definene como disminucin de

menos del 20% en el PFE: Inicialmente
manejo en casa y valorar respuesta
Tto inmediato:

Oxgeno.
2 de ax rpida

2-4 puff cada 10-20 min (leve)

4-6 puff cada 10-20 min (moderadas).
6-10 puff cada 10-20 min (severa).

Esteroides

1 hora

oral

Tto:
Oxgeno

Tto:
Reevalucin a las 2 horas

Manejado
con
medicacion
oral/inh

Tto:

o combinacion de
inhaladores

B2o anticolinergico inhalado

NO RECOMENDADO

Sedantes.
Mucolticos.
Sobrehidratacin.
Adrenalina (SC o IM).
Sulfato de Mg no se ha estudiado en nios
pequeos.
Antibitico profilctico (macrlidos)

Manejo ambulatorio post-crisis

Glucocorticoide oral 3-5 das (prednisona 1

mg/kg/da)
2 en esquema hasta que vuelva a dosis preexacerbacin
B. Ipatropium solo para la fase aguda
Iniciar o continuar CIS
Revisar tcnica (inhalador o flujo pico)
Actuar sobre el factor desencadenante
Seguimiento
Educacin

Obesidad
Ciruga: evaluacin pre con FEV1, glucorcorticoide
oral pre, hidrocortisona EV en 24 hrs del POP
luego reducir (en pacientes que han recibido
glucocorticoides en los ltimos seis meses)
Poliposis, sinusitis y rinitis
Infecciones respiratorias (virus: VSR, influenza,
adenovirus, coronavirus)
ERGE
Asma inducido por ASA
Anafilaxia