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AFILIADOS AL SISTEMA DE
SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD
Mediante Rgimen Contributivo: Personas con
capacidad
de
pago
(COTIZANTES)
(BENEFICIARIOS)
DEPENDIENTES
INDEPENDIENTES
Mediante Rgimen Subsidiado: Sin capacidad de
pago para cubrir el monto total de la cotizacin.
Poblacin ms pobre y vulnerable del pas en reas
urbana y rural.
(SUBSIDIOS TOTALES) ( SUBSIDIOS PARCIALES TRANSICION)
REGIMEN CONTRIBUTIVO
Quines DEBEN afiliarse a este Rgimen?
AesteRgimensedebenafiliarlaspersonasquetienenun
empleooposeencapacidaddepagoparaafiliarseaunaEmpresa
PromotoradeSalud(EPS)
Cmo Afiliarse?
Elegir bien la EPS donde desea ser atendido y comunquele a su
patrnoempleadorcualeligi
DirjasealaEPSydiligencieelformulariodeafiliacinjuntoconsu
empleador. Incluya a todos los beneficiarios y anexe fotocopia de
losdocumentosdeidentidadrequeridos:documentodeidentidad,
registrocivildematrimonioocertificadodeconvivencia.
Siestrabajadorindependiente,empleadoropersonaconcapacidad
de pago, dirjase a la EPS que elija y diligencie el formulario de
afiliacin, afilie a sus beneficiarios presentando fotocopia del los
documentosdeidentidad.
REGIMEN SUBSIDIADO
ElRgimenSubsidiadoeselmecanismomedianteelcuallapoblacinmspobre
delpas,sincapacidaddepago,tieneaccesoalosserviciosdesaludatravsde
unsubsidioqueofreceelEstado.
Quines tienen derecho a los Subsidios de Salud del Rgimen Subsidiado?
serviciosdeatencinensaludPOS.
REGIMEN VINCULADO
ElRgimen de vinculados es aquel donde se encuentran
laspersonas a quienes se les harealizadolaencuestaSisbnpero
que an no han obtenido un cupo para pertenecer al rgimen
subsidiado.
Quines son los participantes vinculados?
Las personas que no tienen capacidad de pago y que mientras
logranser beneficiarios del RgimenSubsidiado,tienenderechoa
los servicios de atencin en salud en IPS pblicas y privadas
contratadasporlaSecretaraLocalesdeSalud.
1.Poblacinidentificadaennivel1,2y3SISBENNOafiliadaauna
EPS-S
2. Poblacin especial NO afiliada al Rgimen Subsidiado:
indgenas, indigentes, menores en proteccin, desmovilizados y/o
reincorporados, ingresan al SGSSS por listado censal como
poblacinespecial.
CONCEPTOS BASICOS
Acceso carnal, Acto sexual violento, esclavitud sexual, Embarazo forzado, Tortura.
Entre otras (Resolucin 459 de 2012).
ACUERDO 260 DE 2004 /ACUERDO 365 2007
RGIMEN CONTRIBUTIVO
CUOTAS MODERADORAS : Son los aportes en dinero que tienen como objeto
regular la utilizacin de los Servicios de Salud y estimular su buen uso. Deben ser
pagadas por los cotizantes y beneficiarios, a partir de la primera utilizacin en el ao.
(Por disposicin del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud).
Las Cuotas Moderadoras se aplican tanto a cotizantes como a beneficiarios, en los
siguientes servicios:
Consulta externa mdica, odontolgica y paramdica
Consulta externa mdico especialista
Atencin en el servicio de urgencias cuando no se compromete la vida o
funcionalidad de la persona
Medicamentos ambulatorios Exmenes de diagnstico por laboratorio clnico
ordenados en forma
ambulatoria o Exmenes de diagnstico por imagenologa ordenados en.forma
ambulatoria.
Exmenes especiales autorizados solo por el mdico tratante
Programa de atencin domiciliaria: visitas mdicas y paramdicas,
Medicamentos, suministro de oxgeno y servicios de radiologa.
MODERADORAS EPS
CONTRIBUTIVO
CUOTAS MODERADORAS
GRUPO INGRESOS
NIVEL DE INGRESOS
VALOR
Cotizantesconingresosinferioresa2SMLMV*
$2.300
Cotizantesconingresosentre2y5SMLMV*
$9.100
Cotizantesconingresossuperioresa5SMLMV*
$23.900
COPAGOS
GRUPO
INGRESOS
NIVELDEINGRESOS
%POR
EVENTO
Cotizantesconingresos
inferioresa2SMLMV*
11,5%
VALORLIMITEPOR
EVENTO(no le pueden
cobrar ms de este
valor por cada vez
que deba pagar
copago)
$169.187
VALORLIMITEPORUNAO(
cuando llegue a este tope
en el ao, no debe pagar
ms, de all en adelante)
$338.963
Cotizantesconingresosentre
2y5SMLMV*
Cotizantesconingresos
(3)Ao
calendario, agregado
superioresa5SMLMV*
quirrgica
de copagos del 1 de Enero al 31 de Diciembre de cada
23.0%anualidad
$1.355.850
$2.711.700
COPAGOS CUOTAS
MODERADORAS EPS
CONTRIBUTIVO
LOS COPAGOS DEBEN SER APLICADOS A TODOS LOS SERVICIOS CUBIERTOS POR EL
POS, CON EXCEPCIN DE:
1. Servicios de promocin y prevencin
1. Programas de control de atencin materno infantil
1. Programas de control en atencin de las enfermedades transmisibles
1. A enfermedades catastrficas o de alto costo
1. La atencin de urgencias
1. Los servicios sujetos a la aplicacin de cuotas moderadoras
COPAGOS CUOTAS
MODERADORAS EPS SUBSIDIADO
TOPES
VALOR MXIMO POR EVENTO
VALOR MXIMO POR AO
COPAGO EN % DEL
SERVICIO
VALOR MAXIMO
COPAGO 2013
INCREMENTO
2012/2013
10%
$ 294.720
5,81%
$ 589.500
5,81%
PERIODOS DE COMPENSACION Y
CARENCIA
REGIMEN CONTRIBUTIVO
PERIODOS DE COMPENSACION LABORAL
PARRAGRAFO TRANSITORIO.
A partir del primero del 1 enero del 2012 no habr periodo de carencia en
el Sistema General de Seguridad Social en Salud
Persiste los 30 primeros das solo atencin de urgencias ( Cotizantes
Dependientes)
Atencin inmediata cotizantes independientes.
REGIMEN SUBSIDIADO
ACUERDO 415 DE 2009
RESOLUCION 0216 DE 2011
FORMATO NEGACION DE
SERVICIOS
ESTE FORMATO SE ADOPTO CON EL FIN DE NEGAR LOS
SERVICIOS DE SALUD NO CONTEMPLADOS POR EL
RGIMEN SUBSIDIADO LOS CUALES SON CUBIERTOS
POR LAS ENTIDADES TERRITORIALES. ESTO QUIERE
DECIR QUE SI SOLICITA AUTORIZACIN A EPS S POR UN
SERVICIO NO CONTEMPLADO EN EL PLAN OBLIGATORIO
DE SALUD DEL RGIMEN SUBSIDIADO (POS-S), LA EPS-S
ESTA EN LA OBLIGACIN DE EXPEDIR EL FORMATO DE
NEGACIN DE SERVICIOS CON EL CUAL USTED PUEDE
ACCEDER A ESTOS SERVICIOS A TRAVS DE LA RED DE
PRESTADORES DE SERVICIOS CONTRATADA POR LA
SECRETARA
DE
SALUD
O
ENTE
TERRITORIAL
RESPONSABLE YA SEA DISTRITIAL O DEPARTAMENTAL
RESOLUCION 3173 2009
RESOLUCION 163 ENERO 2011
PLAN
OBLIGATORIO DE
SALUD
ACUERDO
029/2011
ACUERDO 32 /2011
ACUERDO 029/2011
ANEXO TEC 1
MEDICAMENTOS
ANEXO TEC. 2
PROCEDIMIENTOS
ANEXO TEC. 3
PROCEDIMIENTOS Y SERVICIOS
AFILIADOS EN TRANSICION
REGIMEN SUBSIDIADO
CONCEPTOS BASICOS
QUE ES EL POS?
( ACUERDO 029 DE 2011)
ES EL CONJUNTO DE SERVICIOS EN ATENCION EN SALUD A
QUE TIENE DERECHO, EN CASO DE NECESITARLO TODO
AFILIADO AL REGIMEN CONTRIBUTIVO O SUBSIDIADO CUYA
PRESTACION DEBE SER GARANTIZADA POR LAS ENTIDADES
PROMOTORAS DE SALUD A TODOS SUS AFILIADOS.
ESTE PLAN, CONTEMPLA DIFERENTES ACTIVIDADES,
INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS DE SALUD QUE ESTN
CLASIFICADOS
SEGN
SU
NIVEL
DE
ATENCIN
Y
COMPLEJIDAD, EL PLAN DE BENEFICIOS EST RELACIONADO
MS ADELANTE DE CONFORMIDAD A CADA NIVEL DE
COMPLEJIDAD.
ACTUALIZACION DEL
POS
Ley 100 de 1993- Art 162
Los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de
Salud sern actualizados por el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud - CRES, de acuerdo con los
cambios en la estructura demogrfica de la poblacin,
el perfil epidemiolgico nacional, la tecnologa
apropiada disponible en el pas y las condiciones
financieras del sistema.
Se actualizara cada 2 aos, o se realizara ajuste
dependiendo de la tecnologa en salud a incluir
ART 25 LEY 14 38
PRINCIPIOS
Integralidad.TodatecnologaensaludcontenidaenelPOSparala
Territorialidad.TodatecnologaensaludcontenidaenelPOSest
cubiertaparaserrealizadadentrodelterritorionacional.
proveersedemaneraquecomplementenlasaccionesindividualeso
colectivasdeotrosplanesdebeneficiosdelSGSSS.
PRINCIPIOS
Costo-efectividad. Las prestaciones que componen el POS deben
corresponderalastecnologasensaludqueguardenlarelacinms
segurayefectivaentrelosresultadosclnicosesperadosyloscostos.
ACCESO A SERVICIOS
ESPECIALIZADOS DE SALUD
Para acceder a los servicios especializados de salud, es indispensable
Cubre
y psiquitrica ambulatoria y
con internacin para las
mujeres vctimas de violencia
fsica, sexual o psicolgica,
cuando ello sea pertinente a
criterio del mdico tratante.
PARGRAFO.
Estas
coberturas son adicionales
a las establecidas en salud
mental para la poblacin
MEDICINA
Y
TERAPIAS
ALTERNATIVAS
Y
COMPLEMENTARIAS. Las EPS podrn incluir la
utilizacin de medicinas y terapias alternativas y
complementarias, por parte de los prestadores
que hagan parte de su red de servicios, siempre y
cuando estas se encuentren autorizadas y
reglamentadas debidamente para su ejercicio, de
acuerdo con lo establecido en la normatividad
vigente sobre la materia.
ATENCIN
reintervenciones
que
sean
necesarias
conforme a la prescripcin del profesional
tratante en los siguientes casos:
Que el procedimiento inicial o primario haga parte del
POS
En caso de que la segunda intervencin implique un
procedimiento igual o diferente al inicial o primario,
incluido en el POS, sujeta a la autorizacin de servicios
establecida en la normatividad vigente.
ARTCULO
34.
INJERTOS.
En
caso
de
procedimientos que conlleven la realizacin o
uso de injertos, la cobertura en el Plan
Obligatorio de Salud incluye los procedimientos
de la toma del tejido de un donante humano, es
decir, autoinjertos o aloinjertos. En el caso de
injertos heterlogos, el Plan Obligatorio de
Salud solamente cubrir los necesarios para los
procedimientos descritos en el presente
Acuerdo.
ART.
35 SUMINISTRO DE SANGRE
PRODUCTOS HEMODERIVADOS
TOTAL
DE
ART. 36 DISPOSITIVOS.
ART 37. PRTESIS DENTALES. Cubre las prtesis
dentales mucosoportadas totales descritas en el Anexo
02 del para los regmenes Contributivo y Subsidiado El
odontlogo tratante debe determinar la indicacin
clnica de la prtesis.
PARGRAFO Para obtener la cobertura descrita en el
presente artculo, las personas afiliadas al Rgimen
Contributivo deben demostrar un ingreso total mensual
inferior o igual a dos (2) salarios mnimos legales
mensuales vigentes.
vez cada cinco (5) aos en los mayores de doce (12) aos y una
(1) vez cada ao en los menores de doce (12) aos, siempre por
prescripcin mdica o por optometra y para defectos que
disminuyan la agudeza visual. La cobertura incluye la adaptacin
del lente formulado a la montura cuyo valor corre a cargo del
usuario
Para los afiliados al Rgimen Subsidiado, se cubren una vez
ART
corporal.
Quemaduras del grosor total o profundo, en cualquier
extensin, que afectan a manos, cara, ojos, odos, pies y
perineo o zona ano genital.
Quemaduras complicadas por lesin por aspiracin.
Quemaduras profundas y de mucosas, elctricas y/o
qumicas.
Quemaduras
complicadas
con
fracturas
y
otros
traumatismos importantes.
Quemaduras en pacientes de alto riesgo por ser menores
de 5 aos y mayores de 60 aos o complicadas por
enfermedades intercurrentes moderadas, severas o estado
crtico previo.
CARIOTIPO.
Cariotipo
menores de 18 aos
con
fragilidad
cromosmica
para
los
TRASTORNOS
20.
21. Jabones.
22. Cremas hidratantes.
23. Cremas antisolares o para las manchas en la piel.
24. Medicamentos o drogas para la memoria.
25. Medicamentos para la disfuncin erctil.
26. Medicamentos anorexgenos.
27. Edulcorantes o sustitutos de la sal.
28. Enjuagues bucales y cremas dentales.
29. Cepillo y seda dental.
30. La internacin en instituciones educativas, entidades de asistencia o proteccin social tipo
hogar geritrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardera o granja protegida, entre otros
31. El tratamiento de las complicaciones que surjan de las actividades, procedimientos e
intervenciones y medicamentos no cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud.
32. Insumos o dispositivos que no sean necesarios para las tecnologas en salud descritas en
el presente Acuerdo.
33. La atencin en los servicios de internacin en las unidades de cuidados intensivos,
intermedios o quemados de pacientes en estado terminal de cualquier etiologa, segn criterio
del profesional de la salud tratante.
34. La atencin en los servicios de internacin en las unidades de cuidados intensivos,
intermedios o quemados de pacientes con diagnstico de muerte cerebral, salvo proceso en
curso de donacin de sus rganos, que estar a cargo de la Entidad Promotora de Salud del
receptor.
MEDICAMENTOS
INCLUIDOS EN
EL POS
ACUERDO
029/2011
ANEXO 1
UN MEDICAMENTO.
SE ALCANZA EL XITO
CONVIRTIENDO CADA PASO
EN UNA META Y CADA META
EN UN PASO.