INSUFICIENCIA CARDIACA

DRA. OLGA GALVAN MONTIEL

- 2004 -

INSUFICIENCIA CARDIACA
CONCEPTO
Es la incapacidad del corazn para expulsar una
cantidad suficiente de sangre que permita mantener
una presin arterial adecuada para perfundir de
oxgeno a los tejidos del organismo. Esta
incapacidad es debida a una contraccin miocrdica
ineficiente sea por dao intrnseco de la miofibrilla o
por una sobrecarga hemodinmica excesiva

INSUFICIENCIA CARDIACA
ETIOLOGIA
Afeccin directa del miocardio
Miocarditis y/o miocardiopata dilatada
Necrosis miocrdica extensa
Sobrecarga de presin (sistlica)
HAS grave, aguda o crnica
Estadio avanzado de estenosis artica grave
HAP grave de larga evolucin (VD)
Estenosis pulmonar apretada de larga evolucin (VD)

INSUFICIENCIA CARDIACA
ETIOLOGIA
Sobrecarga de volumen (diastlica)
Fase avanzada de insuficiencia mitral
Fase avanzada de insuficiencia artica grave o
insuficiencia artica aguda
Grandes cortocircuitos arteriovenosos en el recin
nacido (PCA y CIV)

INSUFICIENCIA CARDIACA
MECANISMOS COMPENSADORES
SECRECION DE CATECOLAMINAS
LEY DE FRANK-STARLING
HIPERTROFIA MIOCARDICA

INSUFICIENCIA CARDIACA
MECANISMOS COMPENSADORES
MECANISMO ADRENERGICO
GC

Disminucin estado contrctil

Betabloqueador

ICCV

Crnica

Baja GC

Baja sntesis
y captacin

de catecolaminas

Efecto inotrpico
Estimulacin

simptica
CATECOLAMINAS
Efecto cronotrpico

Taquicardia

Diaforesis

Vasoconstriccin
Perifrica

MECANISMO DE FRANK-STARLING
Gasto cardaco

Secrecin de catecolaminas

Vasoconstriccin perifrica

Gasto Cardaco

Mecanismo de
F. Starling

Volumen
Diastlico

Cardiomegalia

Mantiene
Perfusin
Tisular

Presin
Venosa

Retorno

Venoso

Cerebro
Corazn

- Edema
- Congestin
Pulmonar
- Hepatomegalia

Espacio
Extravascular

Secrecin de renina

Angiotensina I

Redistribucin del
flujo sanguneo

Piel
Territorio esplcnico
{ Rin

Perfusin renal

Enzima
Conversora

Angiotensina II

Secrecin
Aldosterona

Filtracin
Glomerular

Retencin de
Sodio y agua

Oliguria

Desequilibrio
Glomrulo
Tubular

INSUFICIENCIA CARDIACA
MECANISMOS COMPENSADORES
LA HIPERTROFIA MIOCARDICA

La hipertrofia constituye un mecanismo de adaptacin que ocurre

en respuesta a un incremento crnico del trabajo cardaco: ya
sea porque maneje un volumen sanguneo mayor o porque se
enfrente a una presin aumentada durante la sstole ventricular
Normalmente durante el desarrollo el corazn va incrementando
el dimetro de sus cavidades y el espesor de sus paredes, sin
embargo la relacin entre el espesor de la pared y el radio de la
cavidad (relacin h/r) se mantiene constante

INSUFICIENCIA CARDIACA
MECANISMOS COMPENSADORES
LA HIPERTROFIA MIOCARDICA
De acuerdo con la ley de Laplace: el estrs es
directamente proporcional a la presin intracavitaria
(P) y al radio de la misma e inversamente proporcional
al espesor de la pared (h):
S= P (r)
2h

S = estrs:

p = presin

(r = radio de la cavidad )

h = grosor de la pared

INSUFICIENCIA CARDIACA
MECANISMOS COMPENSADORES
LA HIPERTROFIA MIOCARDICA
En consecuencia, el aumento del dimetro de la cavidad va
seguido siempre de un aumento proporcional en el grosor de la
pared
Es decir, fisiolgicamente el espesor de la pared ser apropiado
para el radio de la cavidad siempre que el estrs parietal se
mantenga en valores normales
Cualquier incremento en la presin dentro de la cavidad
ventricular o en el radio de la misma ser causa de aumento de
estrs parietal que ser compensado por un aumento
proporcional en el espesor de la pared ventricular lo cual a su
vez, normalizar el estrs de la pared (hipertrofia apropiada)

INSUFICIENCIA CARDIACA
HIPERTROFIA
APROPIADA
Presin sistlica

Sobrecarga de presin

De la Tensin
sistlica

S=P x r
h

Presin sistlica
normal

Dimensiones normales
de cavidad ventricular

Espesor normal de las

paredes

Hipertrofia miocrdica

Normalizacin de la
tensin sistlica

Volumen diastlico

De la tensin diast.

Hipertrofia miocrdica

Funcin ventricular
normal

Sobrecarga de vol.

Normalizacin de la
tensin diastlica

INSUFICIENCIA CARDIACA
MECANISMOS COMPENSADORES
HIPERTROFIA INAPROPIADA
El incremento excesivo de la relacin h/r convierte en
inapropiada a la hipertrofia (respuesta patolgica) y
favorece la aparicin de isquemia miocrdica con
coronarias epicrdicas normales por desequilibrio
entre la circulacin coronaria y la masa miocrdica

INSUFICIENCIA CARDIACA
MECANISMOS COMPENSADORES
HIPERTROFIA INADECUADA
Se presenta en los estadios avanzados de cardiopata
hipertensiva y de estenosis artica grave as como en casos
avanzados y crnicos de sobrecargas volumtricas importantes
(IAo, IP, IM, IT, CIV, CIA) y en miocardiopata dilatada
La disminucin anormal de la relacin h/r (dilatacin ventricular)
representa la ineficiencia de la hipertrofia como mecanismo
compensador ( significa que la sobrecarga sobrepas la
capacidad compensadora de la hipertrofia)

INSUFICIENCIA CARDIACA

INSUFICIENCIA CARDIACA
CUADRO CLINICO
TAQUICARDIA: es producida por estmulo
adrenrgico y en forma aislada no constituye
manifestacin de insuficiencia cardaca
CARDIOMEGALIA: traduce la utilizacin de la ley
de Frank-Starling y es manifestacin obligada de
insuficiencia cardaca
RITMO DE GALOPE: Presente en casi la totalidad
de casos con insuficiencia cardaca

INSUFICIENCIA CARDIACA
CAUSAS DE I. C. IZQUIERDA
I.

CARDIOPATIA ISQUEMICA
Aguda
Infarto del miocardio extenso en evolucin

II. MIOCARDIOPATIA DILATADA

Crnica
Aneurisma ventricular
Cardioangioesclerosis
Idioptica

INSUFICIENCIA CARDIACA
.

CAUSAS DE I. C. IZQUIERDA

III. ESTADIO AGUDO O AVANZADO DE

CARDIOPATIAS CON SOBRECARGA
DIASTOLICA
Insuficiencia artica
Insuficiencia mitral

IV. ESTADIO AVANZADO DE CARDIOPATIAS

CON SOBRECARGA SISTOLICA
Estenosis artica
Hipertensin arterial

INSUFICIENCIA CARDIACA
CAUSAS DE I. C. DERECHA
I. CARDIOPATIA ISQUEMICA
Infarto del ventrculo derecho
II. CARDIOPATIAS CON SOBRECARGA SISTOLICA
Aguda
Embolia Pulmonar (cor pulmonale agudo)

Crnica
Estadio final de la estenosis pulmonar aislada o complicada

INSUFICIENCIA CARDIACA
CAUSAS DE I. C. DERECHA
Estadio avanzado de la neumopata crnica complicada
con HAP (cor pulmonale crnico)
Trasposicin corregida de los grandes vasos en etapa
tarda

III. CARDIOPATIAS CON SOBRECARGA DIASTOLICA

Estadio avanzado de insuficiencia tricuspdea o
insuficiencia pulmonar

INSUFICIENCIA CARDIACA
CAUSAS DE I. C. GLOBAL
I. CARDIOPATIA ISQUEMICA
Infarto del miocardio extenso de ambos ventrculos

II. MIOCARDIOPATIA DILATADA

III. MIOCARDITIS
IV. GRANDES CORTOCIRCUITOS AV
Persistencia del conducto arterioso
Comunicacin interventricular

INSUFICIENCIA CARDIACA
CAUSAS DE I. C. GLOBAL
V. GRANDES CORTOCIRCUITOS MIXTOS EN EL
RECIEN NACIDO
trasposicin de los grandes vasos
doble cmara de salida del ventrculo derecho sin
estenosis pulmonar en el recin nacido

V. VALVULOPATIAS
Graves lesiones bivalvulares (mitrotricuspdeas) o
trivalvulares (asociadas a valvulopata artica)
Estadio final de valvulopata artica

INSUFICIENCIA CARDIACA
EVOLUCION NATURAL DE LA I.C.
ESTADIO I (fase aguda)
Disminucin del gasto cardaco
Normalizacin gracias a los mecanismos de compensacin que lo
realizan a expensas de taquicardia y cardiomegalia
Ello produce congestin pulmonar
Aumento en el contenido de mitocondrias de las miofibrillas)

ESTADIO II (fase de compensacin)

Normalizacin del gasto cardaco y disminucin de la congestin
pulmonar por la aparicin de hipertrofia miocrdica
Esta etapa puede durar semanas

INSUFICIENCIA CARDIACA
EVOLUCION NATURAL DE LA I.C.
ESTADIO III (fase crnica)

Disminuye el gasto cardaco

Reaparece la congestin pulmonar
Aumenta la dilatacin de las cavidades ventriculares
La hipertrofia se torna inadecuada (cada de la relacin h/r)
Aparece necrosis de miofibrillas y depsito de colgena
El proceso progresa paulatinamente y se hace irreversible
hasta provocar la muerte del paciente

INSUFICIENCIA CARDIACA
TRATAMIENTO ETIOLOGICO

DE FUNDAMENTAL IMPORTANCIA PARA EL

MANEJO INTEGRAL DE LA INSUFICIENCIA
CARDIACA

Miocarditis: Terapia esteroide

Anemia: Correccin del hematcrito
Poliglobulia: Correccin de la causa
Cardiopata isqumica: Prevencin de la extensin de tejido
muerto (IAM)

INSUFICIENCIA CARDIACA
TRATAMIENTO ETIOLOGICO
Sobrecarga sistlica: Reduccin de la poscarga
Tratamiento antihipertensivo
Cambio valvular artico
Valvulotomia pulmonar

Sobrecarga de volumen: Correccin de la

sobrecarga hemodinmica
Cambio valvular mitral artico
Cierre de conducto arterioso persistente

INSUFICIENCIA CARDIACA
USO DE MEDICACION INOTROPICA
DIGITAL
Aumenta la contractilidad miocrdica
Reduce el volumen y la presin diastlica ventricular (reduccin de
la cardiomegalia y la congestin pulmonar)
Normaliza el gasto cardaco
Disminuye: FC, resistencias arteriolares (reduce la poscarga) y el
tono venoso (reduce la precarga)
Su efecto inotrpico depende estrictamente de la integridad
anatomofuncional de la miofibrilla (reserva sistlica) y de que las
cargas hemodinmicas (sistlica y diastlica) no sean excesivas

INSUFICIENCIA CARDIACA
ACCION DE LA DIGITAL SOBRE LA CURVA DE FUNCION VENTRICULAR
0
0

10

D2VI

20

30

IC

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Normal
ICC + digital
ICC

INSUFICIENCIA CARDIACA
EFECTO DIGITALICO SOBRE LA FUNCION DEL CORAZON Y LA REACCION
ADRENERGICA Y EL MVO2
Insuficiencia Insuficiencia
Cardaca
compensada

Corazn
sano

Contractilidad

Resistencias perifricas

Tono venoso

Gasto cardaco

Presin telediastlica

Tamao del corazn

MVO2

INSUFICIENCIA CARDIACA
USO DE MEDICACION INOTROPICA
AMINAS SIMPATOMIMETICAS
Actan mediante la activacin de los receptores beta
localizados en el sarcolema
Favorecen la captacin de Ca++ por el retculo sarcoplsmico
durante la distole (con lo que favorece la relajacin
miocrdica)
Son de gran utilidad en la fase aguda de la insuficiencia
cardaca
De utilidad en la insuficiencia cardaca crnica refractaria al
tratamiento

INSUFICIENCIA CARDIACA
USO DE MEDICACION INOTROPICA
BLOQUEADORES DE LA FOSFODIESTERASA
Frmaco

Frecuencia
cardaca

Resistencia
sistmica

MVO2

Indice
cardaco

Amrinona

++

+++

Milrinona

++

+++

Selmazol

++

+++

INSUFICIENCIA CARDIACA
REDUCCION DE LA PRECARGA
DIETA HIPOSODICA
Tiene por objeto reducir la cantidad de sodio que recibe el
tbulo renal para evitar la retencin excesiva de agua y por
lo tanto la hipervolemia

DIURETICOS
Producen mayor eliminacin de agua y sodio con la
consiguiente disminucin de la volemia, del retorno venoso
y de la precarga
Siempre deben ser combinados con digital y en algunas
ocasiones con inhibidores de la ECA

INSUFICIENCIA CARDIACA
REDUCCION DE LA PRECARGA
VASODILATADORES DE PREDOMINIO VENOSO
La venodilatacin disminuye drsticamente el retorno
venoso y con ello el volumen y la presin diastlica
ventricular con el consiguiente alivio de los sntomas de
hipertensin venocapilar y an el edema agudo pulmonar

SANGRIA SECA
Consiste en la ligadura alternada de las extremidades
Disminuye el retorno venoso y con ello el volumen y la
presin diastlica ventricular

INSUFICIENCIA CARDIACA
REDUCCION DE PRECARGA Y POSCARGA
VASODILATADORES MIXTOS
NITROPRUSIATO DE SODIO
Disminuye las resistencias perifricas (poscarga) y su
efecto venodilatador reduce la precarga excesiva y con
ello la congestin pulmonar
Su principal indicacin es el edema agudo pulmonar
concomitante con una crisis hipertensiva
Se debe ajustar la dosis de acuerdo a la respuesta del
paciente

INSUFICIENCIA CARDIACA
REDUCCION DE PRECARGA Y POSCARGA
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA
El bloqueo de la enzima conversora inactiva el eje reninaangiotensina-aldosterona y reduce las concentraciones
plasmticas y tisulares de angiotensina II y de aldosterona
lo que se traduce en vasodilatacin arteriolar (reduccin de
la poscarga) y venosa (reduccin de la precarga) as como
tambin reduccin en la retencin de agua y sodio
Disminuye por tanto, la congestin pulmonar y los edemas
perifricos

INSUFICIENCIA CARDIACA
REDUCCION DE PRECARGA Y POSCARGA
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA
Al reducirse el estrs de la pared ventricular disminuye el
costo metablico de la contraccin cardaca al tiempo que
aumenta la distensibilidad ventricular
La reduccin de angiotensina II, de aldosterona y del estrs
de la pared ventricular reduce la hipertrofia y el depsito de
colgena en el intersticio del tejido miocrdico

INSUFICIENCIA CARDIACA
REDUCCION DE PRECARGA Y POSCARGA
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA
INDICACIONES
ICC en pacientes con miocardiopata dilatada
ICC en pacientes recuperados de infarto del miocardio
particularmente de localizacin anterior (evitan el proceso
de remodelacin)
IC debida a insuficiencias valvulares del corazn izquierdo
(IAo, IM)

INSUFICIENCIA CARDIACA
REDUCCION DE PRECARGA Y POSCARGA
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA
EFECTOS COLATERALES
Hipotensin arterial (traduce falta de reserva sistlica del
corazn)
Pueden producir elevacin de azoados e incluso
hiperkalemia (particularmente en pacientes con nefropata)
No se deben utilizar en forma concomitante con
antiinflamatorios no esteroideos
El 10-20% de los pacientes presentan tos seca

INSUFICIENCIA CARDIACA
BETABLOQUEADORES
INDICACIONES
ICC debido a miocardiopata dilatada
ICC secundaria a infarto del miocardio
El grupo ideal para terapia con betabloqueadores
son los pacientes en clase en funcional II o clase
III (porque tienen mejor reserva sistlica)

CONTRAINDICACIONES
Pacientes en clase funcional IV

INSUFICIENCIA CARDIACA
BALON DE CONTRAPULSACION INTRAAORTICO
Se introduce por insercin percutnea (va arteria
femoral) y se coloca a nivel de aorta torcica
descendente en donde su porcin distal se infla de
gas y se desinfla en forma sincronizada con el
electrocardiograma (vaco en la sstole e inflado en
la distole) lo que permite generar una onda
retrgrada de flujo durante la distole hacia el
corazn lo cual aumenta la presin de perfusin y
con ello el llenado coronario y cerebral

INSUFICIENCIA CARDIACA
BALON DE CONTRAPULSACION
INTRAAORTICO
INDICACIONES
IC grave el el postoperatorio inmediato de ciruga cardaca
con circulacin extracorprea
IC grave post-infarto agudo del miocardio
Complicaciones mecnicas por IAM (insuficiencia mitral
aguda, ruptura del septum interventricular, ruptura cardaca
subaguda)
IC aguda por ruptura de prtesis biolgica o mecnica

INSUFICIENCIA CARDIACA
BALON DE CONTRAPULSACION
INTRAAORTICO
INDICACIONES
IC grave por rechazo de trasplante cardaco
Insuficiencia coronaria aguda grave (angina inestable,
enfermedad importante del tronco de la coronaria izquierda
o graves obstrucciones coronarias trivasculares)

CONTRAINDICACIONES
Insuficiencia artica
Diseccin artica

INSUFICIENCIA CARDIACA
TRASPLANTE CARDIACO
Mtodo extremo para el tratamiento de la
insuficiencia cardaca refractaria por dao miocrdico
irreversible
Mortalidad de 9% al 20%
La sobrevida a un ao es del 81% y de 70% a 5 aos
En pacientes con segundo trasplante la sobrevida
aproximada es del 50% a un ao y menor del 40% a
5 aos

INSUFICIENCIA CARDIACA
TRASPLANTE CARDIACO
CRITERIOS DE INCLUSION (RECEPTOR)
ICC en clase funcional III a IV con deterioro
progresivo
Pacientes con elevada mortalidad a un ao
Menores de 65 aos de edad
Se requiere someter a los candidatos a un
cuidadoso estudio psicolgico que excluya
enfermedades importante o irreversibles

INSUFICIENCIA CARDIACA
TRASPLANTE CARDIACO
CRITERIOS DE EXCLUSION (RECEPTOR)

Enfermedad irreversible del hgado o del rin

Grave enfermedad pulmonar crnica
HAP grave por vasculopata pulmonar
DM con grave dao parenquimatoso
Infeccin aguda o crnica sistmica y activa
Amiloidosis o sarcoidosis sistmica
Infeccin viral crnica (hepatitis B, HIV)

INSUFICIENCIA CARDIACA
TRASPLANTE CARDIACO
CRITERIOS DE EXCLUSION (RECEPTOR)
Altos ttulos de anticuerpos citotxicos a varios
antgenos HLA
Abuso de drogas
Alteracin o enfermedad psiquitrica
Enfermedad vascular cerebral grave