Enfermedad por Reflujo

Gastroesofgico
(ERGE)

Dr. Donald Luna Salmern

1

Especialista en Medicina Interna

ERGE

Definicin
Reflujo del contenido gstrico al lmen esofgico.
Fenmeno fisiolgico en el perodo post prandial.
La enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) ocurre
cuando este reflujo causa sntomas o dao a la mucosa
esofgica.

Prevalencia por 100.000 habitantes

Prevalencia del ERGE por sexo y edad

900

Hombres
Mujeres

800
700
600
500
400
300
200
100
12-24

24-44

45-64

64-74

Edad

Pirosis: sntoma primario de ERGE

Pirosis es el sntoma ms frecuente del reflujo

gastroesofgico,ocurriendo en aproximadamente
un 75% de los pacientes.
Genval statement

Dent et al 1999
4

ERGE

40% de la poblacin general presenta pirosis

7% de los adultos presentan pirosis 2 o ms veces a la

semana

Gran impacto negativo en la calidad de vida de los

pacientes
- 75% dificultad para dormir
- 51% refiere dolor en su trabajo
- 40% refiere dolor al ejercicio

1 de cada 5 adultos es tratado con bloqH2 por sntomas

sugerentes de ERGE

El trmino ERGE debe ser usado para incluir a

todos los individuos que estn expuestos a los
riesgos de complicaciones fsicas por reflujo
gastroesofgico y a quienes vean disminuda su
calidad de vida por estos sntomas, despus de
constatar adecuadamente la naturaleza benigna de
sus sntomas
Genval statement

Dent et al 1999

Calidad de vida en pacientes con ERGE

ERGE pre-tratamiento

ERGE post-tratamiento

PSS
PSS = physical
summary score
of the SF-36

MSS
PSS

MSS = mental
summary score
of the SF-36

MSS
40

45
Pacientes despus de un
evento coronario agudo

50

55

Poblacin general

Kulig et al 2001

ERGE: Consenso Latinoamericano

16 pases participantes

Resultados se sintetizan en un meta-anlisis,

expresado con intervalos de confianza de 95%

Se establecen niveles de evidencia y grados de

recomendacin de acuerdo a la clasificacin de Oxford

Revisin amplia usando Medline, Cochrane y Lilacs

Para diagnstico se identifican 221 estudios y de stos
se consideran 92 que cumplen criterios (ninguno
latinoamericano)

Cohen et al. EUJ Gastroenterol Hepatol 2006

ERGE: Consenso Latinoamericano

Pirosis
Sensacin de quemazn retroesternal ascendente y para el
diagnstico de ERGE, debe estar presente 2 o ms veces por
semana, durante ms de 3 meses en el ltimo ao, no
necesariamente continuo. (votacin: 71,4%)

Regurgitacin
Retorno sin esfuerzo del contenido gstrico al esfago y algunas
veces a la boca. (votacin: 100%)

Cohen et al. EUJ Gastroenterol Hepatol 2006

ERGE: Consenso Latinoamericano

Definicin:
ERGE es una afeccin recurrente, relacionada con el
reflujo retrgrado del contenido gstrico, con o sin
contenido duodenal, hacia el esfago. Presenta un
variado espectro de sntomas que pueden alterar la
calidad de vida del paciente y puede presentarse con o
sin dao tisular. (votacin: 100% aceptacin)

10

Cohen et al. EUJ Gastroenterol Hepatol 2006

ERGE: Consenso Montreal

Pirosis
Sensacin de quemazn en rea retroesternal

Regurgitacin
Reflujo del contenido gstrico en la boca o hipofaringe

11

Vakil et al. AJ Gastrol 2006

ERGE: Consenso Montreal

12

Definicin: Condicin que se desarrolla cuando el

reflujo del contenido del estmago causa sntomas
molestos y/o complicaciones

Reconoce que los sntomas caractersticos son pirosis y

regurgitacin, y la manifestacin ms comn de injuria
esofgica es la esofagitis

Hay un cambio conceptual en la clasificacin de ERGE

segn los sntomas, ahora agrupados en distintos
sindromes
Vakil et al. AJ Gastrol 2006

ERGE

Factores patognicos
Incompetencia esfnter esofgico inferior

Agresividad del material refludo (cido, pepsina, bilis)

Disminucin del aclaramiento esofgico
Disminucin de mecanismos de defensa de la mucosa
Retardo del vaciamiento gstrico
13

Hernia hiatal

ERGE

Anormalidad peristltica
Cuerpo esofgico

presin EEI

Reflujo
cido, pepsina, bilis

Motilidad antral anormal

Reflujo duodenal

14

Retardo vaciamiento gstrico

ERGE

Influencia de la hernia hiatal por

deslizamiento en la ERGE

15

ERGE

Fisiopatologa
DISFUNCIN
E.E.I.

HIPOTONIA
BASAL

FACTORES
ANATMICOS

INCOMPETENCIA
BARRERA ANTIRREFLUJO

FACTORES
PERMISIVOS

REFLUJO PATOLGICO

RELAJACIONES
TRANSITORIAS

NO ERGE
FACTORES
AGRESIVOS

16

FACTORES
DEFENSIVOS
ERGE
ESOFAGITIS

ERGE: Clasificacin Montreal

Sindromes Esofgicos

Sindromes
sintomticos

1)
2)

Sindrome de
reflujo tpico
Sindrome de
dolor torcico
por reflujo

Sindromes con
injuria esofgica

1)
2)
3)
4)

17

Esofagitis por
reflujo
Estenosis por
reflujo
Esfago de
Barrett
AdenoCa
esofgico

Sindromes Extraesofgicos

Asociaciones
establecidas

1)
2)
3)
4)

Sd. tos por

reflujo
Sd. laringitis
por reflujo
Sd. asma por
reflujo
Sd. erosin
dental por
reflujo

Asociaciones
propuestas

1)
2)
3)
4)

Faringitis
Sinusitis
Fibrosis
pulmonar
idioptica
Otitis media
recurrente

Vakil et al. AJ Gastrol 2006

ERGE: Clasificacin
Sntomas tpicos
Sntomas atpicos

Pirosis

Dolor torcico

Manifestaciones ORL

Manifestaciones respiratorias

Manifestaciones orales

Regurgitacin
Disfagia
Odinofagia
Otros

18

Flatulencia
Nausea
Hipersalivacin
Hipo
Dolor epigstrico

Espectro del ERGE

ERGE sintomtico

19

no esofagitis

esofagitis

complicado

60%

35%

5%

Severidad de los sntomas y grado de esofagitis

no se correlacionan (meta-anlisis, n=3478)
% Pacientes con pirosis
moderada o severa
100
80
60
40
20
0
1
20

2
3
4
Grado de esofagitis

Carlsson et al 1996

ERGE

Tcnicas de diagnstico
Endoscopa
Radiologa
Ph Metra
Manometra
Radioistopos

21

Mtodos diagnstico
Test Emprico con IBP

22

Administracin de IBP a dosis estndar o superior durante 2 a 4

semanas
Hasta 12 semanas manifestaciones extraesofgicas

Valorar la respuesta clnica

Primera eleccin en pacientes sin clnica de alarma con

sntomas tpicos o atpicos

Mtodos diagnstico
Endoscopa digestiva alta

Baja sensibilidad en el diagnstico de ERGE

Determinar presencia de esofagitis
Hallazgos no se correlacionan con la intensidad de la clnica
Indicacin

Sntomas o signos de alarma

Recomendacin

23

Paciente requerir tx prolongado

Fracaso teraputico

ERGE

24

ERGE

25

ERGE

26

ERGE

27

ERGE

28

Endoscopa digestiva alta

Sistema de clasificacin de Savari-Miller

29

ERGE

Esfago de Barrett: Patogenia

Jjjj
j
j
j,,
l

30

ERGE

Esfago de Barrett: seguimiento

31

Mtodos diagnstico.
Endoscopa.

Esfago de Barret
Mucosa gstrica enrojecida

32

por metaplasia gstrica

Potencial maligno
Verificacin con biopsia

Mtodos diagnstico
Monitoreo ambulatorio de pH

pH-metra

Es el examen mas sensible

No detecta reflujo alcalino ni da evidencia del dao de la mucosa

esofgica

Mediante:

Catter introducido por una fosa nasal

Sistema de cpsula con electrodo anclada endoscpicamente en el
esfago

33

Mtodos diagnstico
Monitoreo ambulatorio de pH

34

Indicaciones:

Casos refractarios al tx
EDA negativa
Evaluacin pre-Qx
Reincidencia post-Qx
Pacientes con sntomas atpicos

Mtodos diagnstico
Impedancia multicanal

35

Puede medir el reflujo de lquido o gas en el esfago y

no solo el reflujo de cido

Medicin de la conductividad elctrica de slidos,

lquidos y gas

ERGE

Bases fisiopatolgicas del tratamiento

36

Evitar/disminuir reflujo

Hacer inocuo el lquido refludo

Mejorar el aclaramiento esofgico

Aumentar la proteccin de la
mucosa y promover su curacin

ERGE

Tratamiento
Cambios de hbito que beneficien al paciente
Medidas posturales
Dietas de poco volumen y restriccin de ciertos alimentos
Bajar de peso
Eliminar tabaco y alcohol
Evitar frmacos que presin EEI y que lesionen la mucosa

37

Tratamiento
Objetivos:

1. Control de la sintomatologa.
2. Curacin de las lesiones.
3. Prevencin de la recidiva y de
las complicaciones.

4. Evitar la progresin hacia

displasia y adenocarcinoma.

38

Tratamiento mdico
Medidas higinico-dietticas

Constituyen un aspecto fundamental del tratamiento

Se deben evitar los factores que promueven o
exacerban el reflujo

No ser excesivamente tajante en restricciones

dietticas

Solo en pacientes con clara relacin clnica

39

Tratamiento mdico
Anticidos

Limitada eficacia
Control sintomtico casos leves y con clnica espordica
Indicacin ocasional como terapia adyuvante a los IBP

Sucralfato

40

Efecto citoprotector local

Unin a cidos biliares y pepsina
Facilitar cicatrizacin
Sin indicacin especfica en la ERGE
Excepto casos en los que interese tratar de forma especfica el reflujo alcalino

Tratamiento mdico
Procinticos
Estimulan la motilidad esfagogstrica, aumentan el tono y reducen las relajaciones transitorias del
EEI

Cisaprida es el frmaco mejor estudiado

Eficacia similar a los anti-h2

Uso restringido por efectos adversos cardiovasculares graves

. El resto de procinticos Insuficientemente evaluados

Cinitaprida
Levosulpirida
Cleboprida,
Metoclopramida
Domperidona

Indicacin:

Asociados a un IBP en pacientes con predominio de la regurgitacin y con retraso del vaciamiento gstrico

41

Tratamiento mdico
Anti-H

Menos eficaces que IBP

Indicacin:

Formas con sintomatologa leve

Asociados a un IBP (sntomas nocturnos
persistentes)

Su eficacia no mejora al superar la

dosis estndar

42

Tratamiento mdico
IBP
Eficaces
Inhibir la bomba de ATP-asa de HK

Empleo por tiempo prolongado sin

presentar complicaciones

ERGE sintomtica grave con

esofagitis o sin ella

43

Tratamiento mdico
ERGE tpica no complicada

Sntomas leves

Recomendaciones higinico-dietticas e IBP a demanda

Sntomas moderados

IBP a dosis std por 4 semanas

Doblar la dosis y prolongar 4 semanas si no responde

Tratamiento de mantenimiento

44

IBP a demanda o intermitente

Si necesidad de Tx intermitente es >3 ciclos anuales
Terapia de mantenimiento a la menor dosis que resulte eficaz

Tratamiento mdico
Farmacolgico

ERGE complicada (esofagitis grave)

Dosis dobles de IBP por 8 semanas

Continuar con terapia de mantenimiento a dosis estndar o inferior

ERGE no erosiva
Efectividad de Tx antisecretor es inferior con respecto a las formas con esofagitis
Refractariedad a la dosis std de IBP

45

Incrementar la dosis
Prolongar su periodo de administracin
Cambiar de IBP
Si no hay respuesta posibilidad de pirosis funcional

Tratamiento de esofagitis por reflujo

meta-anlisis (n=7635)

Rangos de curacin 12 semanas ( %)

IBP

83.6

Bloquedor-H2
Sucralfato

51.9

Cisaprida
Placebo

39.2
37.9
28.2
20

40

60

80
Chiba et al; 1997

46

ERGE

Tratamiento de mantencion de la esofagitis

47

Incremento de la incidencia del adenocarcinoma esofgico

Casos: 100.000/ao

1.20

Olmsted County

1.00

Connecticut
Cancer Registry

0.80

National
Cancer Institute

0.60
Birmingham,
England

0.40

Canton Vaud,
Switzerland

0.20
0.00
1950

1960

1970

1980

1990

Olmsted County
(reporte actual)

Pera et al; 1993

48

ERGE

Tratamiento quirrgico
Fracaso tratamiento mdico
Recurrencia reiterada
Complicaciones
Barrett con displasia severa

49

Operacin de Nissen