B.

Intervencin de
enfermera en el
protocolo de triage.
Participacin de enfermera en el triage
Mantener la calma e identificarse
Clasificacin de vctimas conforme a protocolo
de triage
Traslado seguro de vctimas
Signos vitales

Participacin de
enfermera en el triage
La enfermera de Triage en el Servicio de
Urgencias acumula un gran numero de tareas a
realizar, lo cual le puede llevar en ocasiones a
una saturacin excesiva de su trabajo y de las
tareas a realizar, por lo tanto se hace preciso una
priorizacin de las labores que realiza . Se podra
simplificar de la siguiente manera:

 1 Prioridad:Realizar la labor de Triage en s, es

decir RAC, Recepcin, acogida, clasificacin y
distribucin. Se realizar a todos los pacientes
que acudan al Servicio en menos de 15 min.
2 Prioridad:Atencin de los pacientes de
Consulta Rpida.

Mantener la calma e
identificarse
Mantener la calma
En primer lugar es importante calmar al equipo, ya
que situaciones de stress inesperadas deben ser
controladas por el lder, a travs de mensajes que
lleven al autocontrol, efectuando una rpida
preparacin mental para lo que viene.

 Posteriormente debe darse un vistazo con el fin

de determinar la magnitud de la escena del
desastre, el nmero aproximado de victimas,
tipos de lesiones y la cantidad de ayuda que
amerita la situacin

 Identificarse
El enfermero de triage es el primer miembro del
personal sanitario que establece contacto con el
paciente, debe identificarse ante l , explicarle el
proceso al que va a ser sometido y lo que se
derivar del mismo.

 En esta etapa el enfermero tambin puede

decidir qu pacientes no necesitan esperar un
triage debido a lo evidente de su patologa.
El enfermero de triage debe identificar el
problema y motivo de consulta del paciente, as
como una breve historia y valoracin de los
signos y sntomas que presenta el paciente

 En primer lugar llevar a cabo una entrevista

breve en las que tratar de saber lo que le pasa
al paciente enfermedades que padece ,el
tratamiento que recibe y si le haba sucedido
antes. La entrevista ha de realizarse con
preguntas directas ,de una en una y con un
lenguaje que el paciente pueda comprender.

 Mientras realiza la entrevista el enfermero har

una rpida inspeccin general del paciente, para
detectar situaciones que puedan poner la vida del
paciente en peligro

Clasificacin de vctimas
conforme a protocolo de triage
El Triage de Enfermera se har siempre en base
a signos y sntomas manifestados por el paciente
y no en base a diagnsticos mdicos o sospechas
mdicas diagnsticas.

Nivel I ( rojo )
Emergencia o riesgo vital inminente. Pacientes que
no superan la valoracin ABC, Procesos agudos
,crticos o inestables que presentan impresin
general de extrema gravedad. Su atencin debe ser
inmediata.
Presenta cianosis central y perifrica, palidez
griscea, livideces, frialdad acra.
Respiracin ausente, lenta o superficial. Sin pulsos
perifricos o muy dbiles, bradicardia y TA
imperceptible. Inconsciente y poco o nada reactivo

 Su atencin debe ser inmediata.

Dentro de este nivel se encontraran:
-PCR
-Pre-PCR
-Politraumatizado grave.

Nivel II (amarillo )
paciente agudo crtico

Los signo apreciables en este nivel serian:

Impresin general de gravedad. Piel y mucosas.
Palidez, cianosis, petequias, hipoperfusin peri-frica.
Respiracin. Disnea, taquipnea, ruidos respiratorios,
tiraje costal, aumento del trabajo respiratorio, estridor.
Circulacin: Taquicardia, bradicardia, pulso filiforme.
Neurolgico.- Confusin, estupor, obnubilacin,
agitacin, ansie-dad
En este nivel se podran encuadrar:
-Coma.

Estatus convulsivo.
Hemorragia Digestiva Alta inestable
HDA aguda
Disnea aguda ms estado crtico
Isquemia de miembros.
Sncope con alteracin de constantesHemoptisis aguda o con estado crtico.
Dolor Torcico o con caractersticas isqumicas.
Estados de agitacin
Diabetes descompensada.
Traumatismos graves.

Nivel III (verde)

Agudo no crtico. Se consideran aquellos procesos
agudos estables, no crticos.
Entre las patologas que se pueden encuadrar en
este apartado tenemos:
Estado postcrtico.
Cefalea brusca.
Paresia y alteraciones del habla.
Ingesta medicamentosa.
Hipertensin arterial.
HDA estable.

Vrtigo con afectacin vegetativa.

Sncope sin alteracin de constantes.
Sndromes piramidales
Dolor torcico de caractersticas no isqumicas.
Urgencias psiquitricas: psicosis agresivas,
intentos autolticos.
Dolor abdominal.
Quemaduras agudas.
Heridas sin signos de gravedad.
TCE consciente.

Nivel IV ( blanco)

Son aquellos usuarios que presentan procesos banales y

pueden requerir asistencia mdica, pero no urgente
Entre los procesos que nos podemos encontrar en este grupo
estn:
Otalgias.
Odontalgias.
Dolores inespecficos leves.
Traumatismos y esguinces leves.
Miembros dolorosos sin signos de isquemia.
Enfermos con patologa no aguda, remitidos o no.
Dolores osteo-musculares sin signos de fracturas
Procesos gripales.

Transporte seguro
se sugieren diez medidas mnimas esenciales para el
transporte
1. Inmovilizar al paciente sobre una tabla detransporte con
inmovilizacin cervical completa.
2. SuministrarOxgeno(mscaraoTET).
3. Colocardosaccesosvenososperifricosbienfijadosypermeables
4. RealizarlaevaluacinrepetidadelSNC.
5. Inmovilizar lasfracturasinmovilizadas ycubrir lasheridas
cubiertas
6. Realizarlaprofilaxisdelahipotermia.
7. Calmar ansiedad omiedo delpaciente ydel acompaantefamiliar.
8. Calmardolor.
9. Realizarelregistrodedatosyantecedentes.
10. Realizar el registro de medicacin