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Grupo #7:
-Nathalie Martinez
-Gerson Inestroza
Datos generales:
Nombre completo: Alba Concepcin Lopez
Edad: 70 aos
Sexo: femenino
Lugar y fecha de nacimiento: Villanueva, Corts 7 de mayo 1944
Raza: mestiza
Escolaridad: primaria incompleta (primer grado)
Estado civil: soltera
Ocupacin: ama de casa
Religin: Evanglica
Residencia Actual: Col . Iberia, Tegucigalpa , MDC
Confiabilidad : buena
Sala A de mujeres, medicina interna.
Expediente: 221-26-74
# cama: 9
Fecha y hora de la elaboracin de la historia: 23/Sept/ de 2014, 11:30
am
F.O.G:
FOG
RELACION
Disminuida
ANTES DE LA
ENFERMEDA
D
8 veces
DURANTE LA
ENFERMEDA
D
5 veces
Miccin
Defecacin
Disminuida
2 veces
1 vez
apetito
sed
Disminucin 3 tiempos de 1 o 2
comida
tiempos de
comida
Aumentada 5 vasos
7 vasos
Sueo
Disminuida
9 o 10 horas 4 o 5 horas
mximo
Antecedentes Inmunoalrgicos
-Afirma alergia el polvo, polen y cambios de clima.
-Niega alergia a medicamentos y alimentos.
Apariencia general:
Paciente femenina que cursa la sptima dcada de
la vida, cuya edad aparente concuerda con la real,
lcida, consciente y orientada en tiempo, espacio y
persona, biotipo picnico, luce agudamente enferma,
viste ropa intrahospitalaria, en posicin semi-fowler
a 45 grados, buena higiene personal, presentndose
cordial y colaboradora al interrogatorio.
Signos vitales:
PA: 130/80 mmHg
Pulso: 136x
FC: 136 x
FR: 40 x
Temperatura: 39C
Glucometria: 176
Examen fsico:
Cabeza
Paciente normo cfalo, adecuada distribucin del
cabello, fino, liso, color negro, con presencia de canas, de
buena implantacin sin presencia de ectoparsitos. A la
palpacin no presenta dolor, protuberancias,
hundimientos ni cicatrices.
Ojos
Simtricos, iris de color caf oscuro, pupilas
isocoricas, se obeserva opacidad central en ambos ojos,
reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin presente,
al examen por confrontacin disminucin en el campo
visual en ojo derecho . Cejas: simtricas, de moderada
distribucin, color negro, de buena implantacin.
Odos
Pabellones auriculares simtricos, de implantacin
Trax
Simtrico, respiracin abdominal, presenta tiraje subcostal, sin presencia
e deformidades ni cicatrices, no presenta masas. A la palpacin se
ncuentran vibraciones vocales aumentadas en las bases pulmonares, frmito
resente, expansin pulmonar disminuida en bases pulmonares en ambos
emitorax. A la percusin :Matidez bilateral en las bases del pulmn. Se
usculta presencia de sibilancias bilaterales durante la espiracin y
isminucin de murmullo vesicular.
Corazn
Choque de punta visible y palpable en 5to Espacio intercostal izquierdo lnea
xilar anterior, R1 y R 2 con ritmo regular, taquicardia , no presenta soplos ni
uidos agregados.
Abdomen
Abdomen simtrico, globoso a expensas de tejido adiposo, cicatriz umbilical
entral, sin presencia de cicatrices, estras blanquecinas, no masas , no
irculacin colateral, se auscultan 6 ruidos hidroareos x. A la percusin
impanismo en todos los espacios y matidez heptica, no hay visceromegalias.
A la palpacin sin presencia de puntos dolorosos, blando depresible, bazo no
alpable.
Extremidades
Extremidades superiores e inferiores
simtricas, piel seca, sin presencia de
edema.
Piel y faneras
Paciente con tez triguea, se evidencia
palidez generalizada, con presencia de
manchas irregulares color caf , de
diferentes tamaos en sus extremidades
Examen Neurolgico:
Glasgow: 15/15
Pares Craneales:
Nervio Olfatorio: Percibe adecuadamente olores.
N. ptico: Fondo de ojo no valorable por opacidad
central.
III, IV y VI: movimientos oculares conservados.
N. Trigmino: reflejo corneal presente, movimientos
masticatorios adecuados.
N. facial: sin asimetra facial, adecuados movimientos de
expresin
N. Vestibulococlear: sin alteracin.
N. Glosofarngeo y vago: reflejo nauseoso presente, vula
central.
N. Espinal: adecuada fuerza para elevar ambos hombros.
N. Hipogloso: movimientos de la lengua conservados.
Impresin diagnostica:
1. Asma bronquial en crisis severa
2. Neumona adquirida en la
comunidad
3. Hipertensin arterial controlada
Ordenes medicas:
1. Ingreso a observacin EMI
2. Dieta nada por boca
3. signos vitales c/hora con monitor SV y sat de
02
4. Posicin semifowler
5. Aseo diario
6. Cuidado de enfermeria: cuantificar diuresis por
turno, colocar sonda Foley, glucometria por
turno, vendaje.
7.Examenes de laboratorio: Hemograma,
Glicemia, BUN,creatinina, Na, K, TGO, TGP,
Bilirrubinas, calcio, LDH, Albumina