Dra.

Raquel Levy

Valoracin Pre-operatoria

Enfoque de la extensin de la enfermedad.

Enfoque de la gravedad de la afeccin

pulmonar.

Compromiso cardiovascular.
Rev. Per Med Exp Salud Pblica. 2009; 26(3)_288-93
Tratamiento Quirrgico. Dr. Jos Somocursio

Valoracin Pre Operatoria

La ciruga pulmonar coadyuvante es una
alternativa efectiva para la curacin de
pacientes con TBC MDR.
Esta estrategia debe ser indicada como
parte de los programas de tratamiento de
TBC MDR.

Conceptos Generales
La evaluacin preoperatoria del candidato a ciruga
ablativa pulmonar debe basarse en los conceptos de:
RESECABILIDAD: Posibilidad o imposibilidad quirrgica
de resecar una lesin en funcin de su localizacin y/o
extensin.
OPERABILIDAD: Condiciones del paciente que van a
permitirle (o no) soportar la agresin que la anestesia y la
ciruga suponen, con sus posibles complicaciones y/o
secuelas a corto y largo plazo.
Decidir si un enfermo es operable o no supone la evaluacin
directa o indirecta de todas sus funciones orgnicas.

Conceptos Generales

Dentro del concepto de operabilidad, la

evaluacin del riesgo de sufrir complicaciones
respiratorias en un paciente que va a ser
sometido a una reseccin pulmonar.
Funcin
Pulmonar
afectada
por
la
enfermedad cuyo tratamiento es quirrgico.

Valoracin Pre-operatoria
Enfoque Extensin de la Enfermedad
Lesiones cavitadas y dao pulmonar unilateral. BK (-) en
el momento de la intervencin.
Lesiones pulmonares bilaterales localizadas con buena
capacidad vital, reseccin en 2 tiempos.
Bronquiectasias graves, secundarias a tuberculosis y
procesos micticos agregados con hemoptisis que
compromete la vida.
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Tratamiento Quirrgico. Dr. Jos Somocursio

Valoracin Pre-Quirrgica
Enfoque de la Gravedad de la Afeccin Pulmonar
Pobre respuesta al tratamiento.
Infecciones con cepas altamente resistentes.
En los que tienen menos tratamientos previos los resultados
Qx es ms satisfactorio.
Alargar los tratamientos para los pacientes con indicacin
Qx, no es conveniente.
El tener XDR no muestra Asociacin Negativa con el xito
de la terapia Qx.
Tiempo de tratamiento Pre Qx promedio 14.5 meses
previos.
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Tratamiento Quirrgico. Dr. Jos Somocursio

Evaluacin Pre-operatoria
EXAMEN FSICO
Disnea: FEV1 menor a 1500 ml apoyo ventilatorio postoperatorio
Cianosis: Saturacin 80% o menor PaO2 < 50-52 mmHg,
margen mnimo de reserva respiratoria.
Hipocratismo Digital.
Patrn de la respiracin: Diafragma limitado Hemotrax - Derrame - Neumotrax
Tipos de ruidos respiratorios: Roncantes Sibilantes

Evaluacin Pre-operatoria
FACTORES DE RIESGO NO VALORADOS CON
PRUEBA DE FUNCIN PULMONAR
Enf. Cardiovascular
coexistente.
Edad avanzada >70 aos
Hipoalbuminemia:
malnutricin grave.
Riesgo anestsico elevada
ASA III IV.
Ciruga prolongada.
Complicaciones
Intraoperatorias.

Intubacin traqueal
prolongada.
traqueostoma Analgesia
post-operatoria insuficiente
inadecuada.
Fisioterapia respiratoria
insuficiente/ inadecuada.

Evaluacin Pre-operatoria
COMORBILIDAD

Gastritis Crnica: Antecedentes de ulcera

Asma Bronquial moderada severa
Hepatitis B
HIV

Evaluacin Pre-operatoria
EXMENES AUXILIARES

Rx de Trax
TAC de Trax
Espirometra
AGA
Exmenes de rutinas
Elisa para HIV

Evaluacin Pre-operatoria
EXMENES AUXILIARES

Gamagrafa ventiloperfusional en
pacientes con espirometra margen.
VEF1: 900 ml.

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Tratamiento Quirrgico. Dr. Jos Somocursio

Evaluacin Pre-Qx
Exclusin Qx

CV F: < 50% del valor predicto

VEF1: < 900 ml.
Insuficiencia cardiaca refractaria
Malnutricin severa
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Tratamiento Quirrgico. Dr. Jos Somocursio

PORQUE ES IMPORTANTE LA EXPLORACIN

FUNCIONAL RESPIRATORIA EN LA
VALORACIN PRE-QUIRRGICA
La reseccin pulmonar provoca un conjunto de fenmenos que
incidirn sobre la funcin pulmonar previamente alterada.
Perdida irreversible de cierta porcin de pulmn funcionante.
Cambios reversibles en el postoperatorio: dolor, sedacin, alteracin
central o perifrica del control respiratorio, lesin de la musculatura
torcica, alteracin mecnica del espacio pleural.
Cambios en la elasticidad pulmonar, cambios en la resistencia en las vas
al flujo areo.
Si hay complicaciones post-operatorias la funcin respiratoria empeora
an ms.
Sobre todo en paciente con escasa Reserva funcional.

Objetivos de la Valoracin
Funcional Pre-operatoria

Conocer valores actuales de la funcin pulmonar y

compararlos.
Valores estandarizados de normalidad con los cuales se evala
el deterioro funcional del paciente hasta la actualidad.
Valores estandarizados mnimos debajo de los cuales el
enfermo es de alto riesgo o se contraindica la ciruga.
La diferencia entre los valores actuales y esos valores tericos
mnimos se conoce como Reserva funcional pulmonar.
Con Reserva Funcional disminuida puede calcularse la funcin
post-operatoria.
Excluye la ciruga pacientes que quedaran con insuficiencia
respiratoria.

Puntos Claves
1.- La reseccin pulmonar empeorar
respiratoria previamente alterada.

la

funcin

2.- El estudio funcional permite evaluar el riesgo de

sufrir complicaciones respiratorias tras ciruga de
reseccin pulmonar.
3.- Las pruebas imprescindibles para esta evaluacin son
el AGA en condiciones basales y la espirometra
forzada con prueba de broncodilatacin.

Puntos Claves
4.- Valores de PaO2> 80 mmHg, Pa CO2 <45 mmHg y FEV1>
2000 ml permiten cualquier tipo de reseccin con riesgo
normal o moderado.
5.- La gammagrafa pulmonar permite calcular los valores
post-operatorios de funcin pulmonar.
6.- Valores calculados de FEV1 post-operatorio (PPO-FEV1)
<900 ml contraindican la ciruga; valores < 1350 ml la hacen
de alto riesgo, y cifras >1350 de riesgo moderado.
7.- La PPO-DLCO, PPO-MVV, el registro de presin en arteria
pulmonar y la prueba de esfuerzo son pruebas de apoyo.

Grupos de Riesgo de Complicaciones Respiratorias en

Ciruga Ablativa Pulmonar segn la Exploracin
Funcional Respiratoria

Parmetro

Riesgo elevado

Contraindicacin
quirrgica

PO2 arterial
PCO2 arterial

< 80mmhg

< 60% mmHg

> 45mmHg

FEV1

< 2000 ml

< 900 ml

PPO-FEV1

< 1350 ml

< 900 ml

DLCO

< 60% de referencia

< 40% de referencia

Presin de arteria
pulmonar en reposo
VR/CPT

> 35 mmHg
> del 50%

Ejemplos de Clculo de PPO-FEV1

A) Espirometra: FEV1 preoperatorio: 1650 ml
B)

Gamagrafa pulmonar: distribucin del istopo

Pulmn derecho %

Pulmn izquierdo

Campo superior

15

Campo medio

12

22

Campo inferior

22

26

Total

37

63

Lesin en Lbulo Superior Derecho: lobectoma superior derecha neumonectoma derecha.

PPO-FEV1 tras lobectoma superior derecha: (1650/100)x(100-3) = 1600 ml.
Permite la lobectoma, riesgo moderado.
En cambio, PPO-FEV1 tras neumonectoma derecha: (1650/100)x(100-37) =
1039 ml.

Valoracin preoperatoria

PaO2>60mmHg
PaCO2<45mmHg

Gasometra arterial
(reposo Aire ambiente)

PaO2<60mmHg
PaCO2>45mmHg

Espirometra forzada
FEV1>2000ml

FEV1=900-2000ml

FEV1<900

Gammagrafa V/Q
PPO-FEV1

>1300ml
Riesgo moderado
Ciruga

900-1300ml

Valorar: DLCO
Riesgo Alto

<900ml
No candidato
a ciruga

Complicaciones Respiratorias en la Ciruga

de Reseccin Pulmonar
Retencin de secreciones:
atelectasia.

Hemorragia intrapulmonar;
hemoptisis.

Broncoespasmo.

Edema pulmonar cardiognico

Neumotrax: derrame pleural,

hemotrax.

ARDS.

Fuga area mantenida > 48

horas.
Dehiscencia de sutura; fstula
broncopleural.
Empiema.

Insuficiencia respiratoria.
Neumona.
Sepsis de origen respiratorio.
TEP; infarto pulmonar.

Estrategias para Reducir el Riesgo

en Ciruga Pulmonar
PERI-OPERATORIO
Se suspende el tratamiento antituberculosis el
mismo da de la operacin.
Espirometra Incentiva.
Tratamiento de Inhalacin de Broncodilatador.
Control de infecciones y secreciones cuando este
indicado.

Estrategias para Reducir el Riesgo

en Ciruga Pulmonar
TRANS-OPERATORIO

Duracin limitada de la anestesia.

Hiperinflaciones intermitentes.
Control de secreciones.
Prevencin de aspiracin.
Mantenimiento de broncodilatacin ptima.
Inicio de tratamiento 48 horas posterior al acto Qx.
Tratamiento mnimo Post Qx 12 meses.
Rev. Per Med Exp Salud Pblica. 2009; 26(3)_288-93
Tratamiento Quirrgico. Dr. Jos Somocursio

Estrategias para Reducir el Riesgo

en Ciruga Pulmonar
POST-OPERATORIO

Continuacin de medidas pre-operatorias.

Maniobras de capacidad inspiratoria.
Movilizacin de secreciones.
Ambulacin Temprana.
Fomento de la Tos.
Control del dolor sin uso excesivo de narcticos.