ENDOCARDITIS

INFECCIOSA
Mara Jos Solrzano Bramuel

NDOCARDITIS INFECCIOS
Lesion
caracteristica La
Vegetacion

Masa amorfa de
tamao variable de
plaquetas , fibrina
y celulas
inflamatorias

Infeccion afecta a
las valvulas
cardiacas

Tambien puede
asentarse en un
defecto septal, en
las cuerdas
tendinosas o en el
endocardio mural

ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
La EI se define como una enfermedad en la que el
endotelio cardaco es invadido por organismos infecciosos.
A partir de esta llegada de microorganismos por va
hematgena, se inicia un proceso inflamatorio con
formacin de vegetaciones que son la lesin tpica de la EI.
stas se forman por la acumulacin de detritus celulares,
material trombtico y microorganismos sobre los tejidos.
CONSENSO DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA, SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGIA,
SOCIEDAD ARGENTINA DE INFECTOLOGIA. Revista Argentina de Cardiologa Volumen 70
Suplemento 5 2002

Epidemiologa
1,7 6,2 casos por 100 000 pacientes ao.
Relacin hombre/mujer: 2:1
Valvulopata reumtica y valvulopata
degenerativa de la incidencia en mayores
El prolapso de la V. Mitral es actualmente la
condicin cardiaca subyacente ms
frecuente en los pac. Con EI
Ms recambios valvulares, ms instrumentacin
vascular
La mediana de edad : 60 aos

FACTORES DE RIESGO
CLASICAMENTE:
Alto riesgo:

Portadores de prtesis
EI previa
Shunts pulmonares o
sistmicos quirrgicos
Cardiopatas
congnitas cianticas

Moderado riesgo:
Resto de C. congnitas
Enf. Valvular adquirida

CONDICIONES NO
CARDIACAS:

cirrosis, carcinomas,
LES,
Compromiso del sist.
Inmune: el VIH no
incrementa la
incidencia de EI
Perdida de la barrera
cutnea: quemados,
hemodilisis, ADVP,
politrauma.
Cncer de colon,
plipos.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
PATOGENIA
1. Endocarditis trombtica no
bacteriana.
Mecanismos:
lesin endotelial
estado de
hipercoagulabilidad

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Lesin Endotelial
Un chorro de alta velocidad golpea el
endotelio
Flujo desde cmara alta presin a cmara
de baja presin.
Flujo a travs de un orificio estrecho a una
velocidad elevada
2. Conversin de la endocarditis
trombtica no bacteriana en
endocarditis infecciosa.
Bacteriemia

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
BACTEREMIA:
Procedimientos Odontolgicos (1088%)
Procedimientos va Respiratoria
alta (15-38%)
Procedimientos con manipulacin
vas urinarias
(14 -27%)

Lesin endotelial
por factores
-hemodinmicos
-traumticos

Maniobras que
producen
traumatismo de piel
y/o
mucosas:
Presencia de
drogadiccin
inmunocomplejos
foco sptico
Endocarditis infecciosa Bacteriemia
Fisiopatologa
transitoria
Depsito de
fibrina

Adherencia y
colonizacin

Endocarditis trombtica
no bacteriana

Destruccin
valvular

VEGETACION
SPTICA

Bacteriemia
persistente
Inmunocomplejos
Embolia pulmonar
vasculitis
Esplenomegalia
o sistmica
Metastsis
glomerulonefritis
spticas

MANIFESTACIONES
CARDACAS

MANIFESTACIONES EXTRACARDACAS

Velo
valvula
r

Endocarditis infecciosa
cicatrizacin

Lesin
endotelial
Endocarditis
infecciosa
(vegetacin)
Agregacin
plaquetaria
fibrina

colonizacin

Bacteriemia

Endocarditis infecciosa
Localizacin de vegetaciones
AI
Ao
VI

Vegetaciones Endocardticas
Embolismo

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Estreptococ
os

Estafilococo
aureus

30% de todas las EI

Estreptococo viridians
que incluye S. mitis, S.
mutans, S salivarum, S
sanguis, y el grupo S
intermedio (S.
intermedio, S.
anginosis y S
constellatus)
S. bovis (5 a 15%):
fuertemente asociados
con iv,
plipos
y cncer.
Catter
vlvulas

protsicas
Afeccin en vlvula mitral
Embolismo en 60% de los
casos

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Bacilos gram negativos

5% de los diagnsticos
HACEK (Haemophilus, Actinobacillus,
Cardiobacterium, Eikenella, y Kingella):
raramente aguda
1.8%: E. coli y P. aeruginosa
Mortalidad del 24%

Grupo HACEK

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Haemophilus aphrophilus, H.
paraphrophilus
Actinobacillus
actinomycetemcomitans
Cardiobacterium hominis
Eikenella corrodens
Kingella kingae

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
HACEK:
Grupo de bacterias gran negativas
Flora del tracto respiratorio superior, y
orofaringe
Son de crecimiento lento, usualmente en 5
das ya han crecido pero pueden requerir
hasta un mes.
Suelen dar cultivos negativos.
Afectan vlvulas anormales, producen
enfermedad subaguda.
Vegetaciones grandes y mbolos sistmicos

CLASIFICACIN DE
ENDOCARDITIS
1) Endocarditis
2) Endocarditis
3) Endocarditis
4) Endocarditis
5) Endocarditis
negativos

de vlvula nativa
protsica
en adictos endovenosos
nosocomiales
con hemocultivos

ENDOCARDITIS DE
VLVULA NATIVA
Aguda: se caracteriza por sndrome febril de corta
evolucin con gran compromiso del estado general.

Registros elevados de temperatura, presentndose como

sndrome de respuesta inflamatoria sistmica o sepsis.

En general su diagnstico se efecta dentro de los 7 das y

presenta mayor mortalidad.
- Subaguda: presenta un inicio insidioso, caracterizado por
un sndrome febril de varias semanas a meses de
evolucin, con sntomas inespecficos, con mayor
frecuencia de manifestaciones autoinmunes

ENDOCARDITIS DE
VLVULA NATIVA
Streptococcus spp. 45-65%
1) Streptococcus grupo viridans
30-40%
2) otros
15-25%
Enterococcus spp
5-18%
Staphylococcus aureus 10-27%
Estafilococos coagulasa- negativos 1-3%
Bacilos aerobios gram-negativos (incluye HACEK) 1.513%
Hongos 2-4%
Otros grmenes <5%

Manifestaciones Clnicas
Generales

Fiebre 80 - 90%
Escalofro 42 - 75%
Sudoracin
25%
Anorexia 25 - 55%
Adelgazamiento 25 35%
malestar general 25 45%

Soplos:

80 85%
Recientes o
cambiantes 10 40%
Son soplos de
insuficiencia valvular

Reumatolgicas:

25 44%
Lumbalgia, Artralgia y
Mialgias
Espondilodiscitis
Mono Artritis ( Spticas
o Reactivas)

Esplenomegalia:

15 50%
Infartos Esplnicos
40% (asintomticos)
Abscesos Fiebre
persistente, Tamao

Dx TAC, RMN,
ECO

Drenaje,
esplenectoma

Tratar antes de la Qx
valvular

ENDOCARDITIS DE
VLVULA NATIVA
Sndrome febril

focal o difusa,
embolia renal,
Hematuria, edemas
e HTA

- Piel: Petequias,
ndulos de Osler,
manchas de
Janeway,
hemorragias en
astilla, petequias
conjuntivales

Soplo nuevo o
modificacin del
preexistente

- Compromiso renal:
secundarios a
glomrulonefritis

Esplenomegalia: 2050%.

Astenia, adinamia,
mialgias, artralgias,
cefaleas

- Pericarditis: rara
vez se ausculta
frote, es un hallazgo
ecocardiogrfico.

- Fondo de ojo:
petequias, manchas
de Roth

Embolias perifricas

- Insuficiencia
cardaca,

Endocarditis infecciosa
Manifestaciones clnicas

Perifericas

Hemorragias en astilla
Nodulos de Osler
Lesiones de Janeway
Petequias (vasculitis y embolismo)

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Exploracin fsica.

the fingernails or toenails

Janeways lesions

Oslers nodes

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Manifestaciones oftalmolgicas

Petequias cojuntivales

Signo de Roth

Manifestaciones renales
50% Microhematuria y proteinuria
1/3 presentan IRA
Mecanismos:
Infartos Renales: + Frecuente

Dolor brusco en flanco, microhematuria, cilindruria

Glomerulonefritis x IC (10 15%):

Difusa (hipocomplementemia, Factor reumatoide, Sd.

nefrtico)
Focal
Membranoproliferativa

Nefritis medicamentosa

Endocarditis infecciosa
Manifestaciones clnicas

Neurolgicas
Embolismo cerebral
Abceso cerebral
Aneurismas micticos
Encefalopata txica
Meningitis
Renales
Insuficiencia renal(glomerulonefritis)
Embolismo renal(HTA + hematuria)

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Diagnstico

Endocarditis: 2 mayores, o 1 mayor y 3

menores, o 5 criterios menores
Posible endocarditis: 1 mayor y 1 menor, o
3 criterios menores

Criterios de Duke
modificados
Endocarditis definitiva
2 criterios mayores
1 criterio mayor y 3 menores
5 criterios menores
Endocarditis posible
1 criterio mayor ms 1 criterio
menor
3 criterios menores

ENDOCARDITIS PROTSICA (EVP)

Se define como aquella que

se produce sobre cualquier
sustituto mecnico o
biolgico, autlogo o
heterlogo de las vlvulas
nativas.

Las prtesis mecnicas

presentan superficies de
difcil adherencia para los
grmenes. Estos suelen
asentarse en las suturas o en
trombos.
Esto explica la elevada
incidencia de abscesos
perivalvulares y dehiscencias

ENDOCARDITIS PROTSICA

Endocarditis protsica se dice que es precoz si se

produce dentro de los 60 das del reemplazo
valvular, y tarda si se produce hasta 1 ao
Tempranas: Estafilococos coagulasa-negativos
30%, Staphylococcus aureus 20%, bacilos gram
negativos 20%, hongos 10%, difteroides 5%,
Enterococcus spp 5-10%, Streptococcus grupo
viridans <5%.
Tardas: Streptococcus grupo viridans 25%,
Estafilococos
coagulasa-negativos 20%, Staphylococcus aureus
10%, bacilos gram-negativos 10%, hongos 5%.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN
ADICTOS POR VA INTRAVENOSA
La endocarditis en estos casos afecta ms
frecuentemente a las vlvulas derechas, en
particular a la vlvula tricspide.

Epidemiologa: La incidencia en adictos

endovenosos es de 2 a 5% por paciente /
ao
El germen ms frecuente es el
Staphylococcus aureus 50%, seguido de
Streptococcus spp 15%, bacilos aerobios
gram-negativos 15%, hongos 5%,
polimicrobianas 5%, cultivo negativo 5%.

ENDOCARDITIS NOSOCOMIALES
Se define como la presencia de endocarditis a partir de 48
hs de internacin o luego de un procedimiento
intrahospitalario en las ltimas 4 semanas. Su incidencia es
de 5 a 29%.
Son factores predisponentes
La presencia de catteres endovenosos
Cirugas e internacin en reas de cuidados crticos.
Quemaduras extensas
Inmunodepresin.
Microbiologa: Los grmenes hallados reflejan el foco
de origen: Staphylococcus spp (piel), Enterococcus spp
(tracto urinario), bacilos gram-negativos (infeccin
asociada a catteres, vas areas, etc)

ENDOCARDITIS CON HEMOCULTIVOS NEGATIVOS

Se la define como el cuadro
clnico, de laboratorio, e
imgenes compatible con
endocarditis infecciosa,
pero con hemocultivos
negativos. Los
hemocultivos son negativos
en 2,5-31% de los casos de
endocarditis infecciosa

6) Endocarditis causada por

parsitos intracelulares
obligados

por ejemplo clamidias o posiblemente- virus.

Esto se debe a diversos

factores:

5) Endocarditis micticas.

7) Desconocimiento del
laboratorio en la bsqueda
del tipo de germen y
descarte precoz de la
muestra o consideracin de
un patgeno infrecuente
como contaminante.

1) Administracin previa de
antibiticos.

4) Endocarditis derechas
subagudas

2) Endocarditis mural como

las desarrolladas sobre
defectos septales
ventriculares, trombos
post-infarto de miocardio, o
infeccin asociada a
marcapasos.

3) Crecimiento lento de
microorganismos por
ejemplo Haemophilus spp,
Actinobacilus spp,
Cardiobacterium spp,
variantes nutricionales de
estreptococos, o Brucella
spp.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Manifestaciones
Tricspide:
Dolor pleurtico
Disnea
Tos
Hemoptisis

Mitral o Aortica
Afeccin
neurolgica
Embolismo
sistmico

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
COMPLICACIONES

Cardiacas:

Arritmias
Miocarditis
Pericarditis
Fstula cardiaca

Extracardiacas:
Insuficiencia cardaca
65%.
Embolias 12-35%.
Compromiso neurolgico
40-50%.
Aneurismas micticos 315%.
Compromiso renal 40%.

Endocarditis infecciosa
Datos de laboratorio

Hemocultivo
Hemograma
anemia normocitica y normocrmica
trombopenia
>VSG
leucocitosis(20%)
Factor reumatoideo (+ en 50%)
inmunocomplejos circulantes
Proteina C reactiva

Endocarditis infecciosa
Ecocardiograma

Sensibilidad (50-90%) para vegetaciones

Aumenta con ETE
No detecta vegetaciones <2mm
Un estudio negativo no excluye
Util para indicar Tto. Quirurgico
Diagnstico de complicaciones

Abceso perivalvular
Rotura de cuerda
Fstulas
Abceso miocrdico

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Hemocultivos
En todos los pacientes se debe
obtener un mnimo de 3 juegos
de hemocultivos, separados por
un intervalo de al menos 1 hora.
No es necesario obtenerlos
coincidiendo con los picos
febriles ni con tiritonas.
Si el paciente ha recibido ATB
previamente y su estado clnico lo
permite, se debe de suspender el
ATB x 3 das y obtener
hemocultivos

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
PRINCIPIOS DE
ANTIBIOTICOTERAPIA

La
vegetacin
secuestra
bacterias

Antibitico
s
parenteral
es (niveles
sostenidos
de AB)

Hemocultiv
os cada 24
a 48hrs
hasta que
sean
negativos

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
TRATAMIENTO

Streptococcus Viridians - Streptococcus

Bovis

Penicilina G acuosa 2-4 MU c/4h

Ceftriaxona 2g 1vez/da IV o IM
Gentamicina
Vancomicina

Sensible a
(4 sem)
PNC

Alergia1 mg/kg c/8h IV (2sem)

resistencia a
1g/kg c/12h IV (4sem) PNC

Enterococos

Penicilina G acuosa 18 a 30 MU c/24h IV (4-6sem) +

Sensible a
Gentamicina 1 mg/kg c/8h IV (4-6sem)

Gentamicina
Vancomicina

PNC

misma dosis
1g/kg c/12h IV (6sem)

Alergiaresistencia a
PNC

ESTAFILOCOCO AUREUS:
Nafcilina
2g c/4h IV (4-6sem) +
Gentamicina 1mg/kg c/8h IV (3-5dias)
Vancomicina 1g c/12h IV (6sem)
+
Alergia
a PNC
Gentamicina 1mg/kg c/8h IV (2sem)MRSA

Nafcilina 2g c/4 IV(6sem) +

Gentamicina 1mg/kg c/8h IV(2sem)
Rifampicina 300mg c/8h
IV(6sem)

+
Protesis
valvular

Vancomicina 1g c/12 h IV (6sem) +

Protesis
Gentamicina 1mg/kg c/8h IV(2sem) valvular
Rifampicina 300mg c/8h IV (6sem)
MRSA

ESTAFILOCOCO COAGULASA NEGATIVO:

Vancomicina
Gentamicina
Rifampicina

1g
1mg/kg
300mg

c/12h
IV (>6sem) +
c/8h IV (2sem) +Prtesis
c/8h IV (6sem) valvular

Nafcilina 2g c/4 IV (>6sem) +

Gentamicina +
Rifampicina

MRSA

Prtesis valvular
Sensible a
meticilina

CEPAS HACEK:
Ceftriaxona 2g/24h
(6sem en prtesis)

IV (4sem)

Ampicilina- sulbactan 3g c/6h

(6sem en prtesis)

IV (4sem)

ENTEROBACTERIAS:

Cefotaxima 8-12g/dia IV (6sem) +

Gentamicina 1mg/kg c/8h IV (6sem)

Valvuloplasti
a

PSEUDOMONAS:

Tobramicina 8mg/kg/dia IV (6-8sem) +

Ceftazidima 6g/dia

Valvuloplasti
a

HONGOS:

Anfotericina B 1mg/kg/dia
IV (6-8sem)
Valvuloplasti
5 Flucitosina 100mg/kg/dia IV (6-8sem)
a
Caspofungina 50mg/dia IV (6-8sem) +
Voriconazol 4mg/kg c/12 IV (6-8sem)

Protesis
valvular

C. Burnetii:

Doxiciclina 100mg 2 veces/dia + hidroxicloroquina

(18-48meses)
Bartonella:

Ceftriaxona 2g/dia (6sem) +

Gentamicina 1mg/kg c/8h
(2sem)
6 semanas adicionales : doxiciclina 100mg iv o vo
c/12h

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
INDICACIONES PARA TRATAMIENTO
QUIRRGICO
ENDOCARDITIS
DE VALVULA ORIGINAL

IC permanente, descompensado hemodinamicamente.

Endocarditis mictica
Absceso perivalvular; dehiscencia, ruptura, perforacin o fstula
valvular.
Infeccin persistente despus de tratamiento antibiotico
adecuado
Embolias recurrentes a pesar de tratamiento
Vegetacin > 10mm ; vegetacin persistente despus de
embolizacin sitmica; aumento tamao de la vegetacin a
pesar de tratamiento antimicrobiano adecuado.
Fiebre persistente
ENDOCARDITIS
DE yPRTESIS
VALVULAR
leucocitosis
con hemocultivos negativos.
Endocarditis precoz (<2meses despus de la ciruga)
IC con disfuncin de la prtesis valvular
Signos de fuga perivalvular, abscesos periprtesis, formacin
de fistulas o trastornos de la conduccin de nueva aparicin.
Bacteriemia persistente, despus de tx antibitico adecuado
Embolias recurrentes a pesar de tratamiento
Vegetacin de cualquier tamao detectada en o cerca de la
prtesis

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Indicaciones para intervencin quirrgica
Clase I
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia aortica o mitral con evidencia de presin final
diastlica o auricular izquierda elevadas
Endocarditis por hongos
Organismos con alta resistencia, incluyendo hemocultivos
persistentemente positivos a pesar de 1 semana de
terapia antibitica adecuada
Evidencia de perforacin, ruptura, fistula o absceso para
valvular

Clase IIa
Eventos embolicos recurrentes con vegetaciones
persistentes a pesar de tratamiento antibitico adecuado

Clase IIb
Vegetacin grande (>10mm), mvil con o sin mbolos.

Endocarditis infecciosa
Tratamiento quirurgico
IC<II

IC III-IV
Insuficiencia
artica aguda
severa

Tratamiento
mdico

Respuesta

No respuesta

SUSTITUCION
VALVULAR
URGENTE

Curso completo

Empeoramiento

Estable
Hongos

Sustitucin valvular
segn situacin hemodinmica

Tratamiento
mdico

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
PROFILAXIS RECOMENDADA PARA
ENDOCARDITIS
Prtesis valvular
Endocarditis previa
Cardiopata congnita ciantica
Disfuncin valvular adquirida
Miocardiopata hipertrfica
Prolapso de la vlvula mitral o velos valvulares
engrosados

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
PROFILAXIS RECOMENDADA PARA ENDOCARDITIS
Dentales
Procedimientos dentales y bucales (con probabilidad de
provocar sangrado)
Aparato Respiratorio
Intervenciones quirrgicas
Broncoscopia con broncoscopio rgido
Amigdalectoma y Adenoidectoma
Aparato Digestivo
Escleroterapia de varices esofgicas
Dilataciones de estenosis esofgicas
Colangiografa retrograda endoscpica
Intervenciones quirrgicas
Aparato Genitourinario
Ciruga prosttica
Cistoscopia
Incisin y drenaje de tejidos infectados

ENDOCARDITIS INFECCIOSA

BIBLIOGRAFIA
Libro de Bramwald Cardiologia
Manual Cto 2010
Medicina Interna Harrison.