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HIPOCOAGULAO E ANTIAGREGAO NA
DOENA RENAL CRNICA
- Indicaes e controvrsias
Liliana Costa
26 de Setembro de 2012
RESUMO
Caso clnico
Hipocoagulao
Novos ACO
Antiagregao na DRC
Caso clnico
Homem, 80 anos. Autnomo para as AVDs.
Antecedentes pessoais:
HTA
Caso clnico
Servio Urgncia:
Anorexia, emagrecimento e epistaxis dirias com 1 ms evoluo
Ex. Fsico: Desidratado, plido, hipotenso (TA: 85/45mmHg), sem SDR.
ACP sem alteraes. Sem edemas perifricos.
Algaliao: Hematria macroscpica
Anlises: Hb 8,5g/dL NN, pCr:4,0mg/dL, pU:314mg/dL, APTT>120 seg
(incoagulvel) TP:33,4 seg INR:3,0
Eco Renal: Rins de dimenses normais, boa diferenciao e aumento ligeiro
da ecogenecidade renal. Sem hidronefrose.
Caso clnico
Hipteses diagnsticas?
Atitudes?
Hipocoagulao
Hipocoagulao: Indicaes
Sndrome antifosfolpido
Trombofilia hereditria sintomtica
3 a 6 meses
1 episdio com factores de risco transitrios
6 a 12 meses
TEV idioptica, 1 episdio
Anticoagulao por tempo indefenido:
Duas ou mais tromboses espontneas
Trombose espontnea que ponha em risco a vida (TEP quase fatal, tromboses venosas
cerebral, mesentrica ou portal)
Trombose espontnea em local pouco usual (veia mesentrica ou cerebral)
Recorrncia de trombose em associao com factores de
risco identificveis
No recomendada anticoagulao definitiva aps cessao do factor de risco
Profilaxia nas situaes de risco
Hipocoagulao: FA
Curso Natural da Doena
Hipocoagulao: FA
Parmetros
1. Mortalidade
3. Hospitalizaes
4. Disfuno cognitiva
5. Qualidade de Vida e
Capacidade de Exerccio
6. Funo Ventricular
Hipocoagulao: FA
Sistema de Score baseado em factores de
risco: CHA2DS2-VASC
Hipocoagulao: FA
Sistema de Score baseado em factores de
risco: CHA2DS2-VASC
Hipocoagulao: FA
Abordagem Tromboprofilaxia na FA: Uso do
CHA2DS2-VASc
Hipocoagulao: FA
Abordagem Tromboprofilaxia na FA: Uso do
HAS-BLED
Hipocoagulao: FA e DRC
Hipocoagulao: FA e DRC
Prevalncia de AVC isqumico 4.6 - 9,8 vezes superior nos doentes com FA em HD
1/3 doentes em HD com FA tm complicaes trombticas a 1 ano de evoluo. (1)
Inibio da Plasmina 1
Lpa
Aterosclerose
Leso endotelial
Co-morbilidades
PAI-1/ tPA
RISCO EVENTOS
TROMBOEMBLICOS
Defeitos expresso GP Ib
Alterao
metabolismo Prot C
(1) Vazquez E et al. Influence of atrial fibrillation on the morbidity and mortality of patients on hemodialysis. Am Heart J 2000;140:886 90.
(2) Marinigh R et al.; Severe Renal Impairment and Stroke Prevention in Atrial Fibrillation, JACC, Vol. 57, No. 12, 2011
Hipocoagulao: FA e DRC
Hipocoagulao: FA e DRC
Hipocoagulao: FA e DRC
FA e tromboprofilaxia na DRC
Hipocoagulao: FA e DRC
FA e tromboprofilaxia na DRC: Risco de hemorragia
Def. libertao grnulos
plaquetrios e tromboglobinas
RISCO HEMORRAGIA
Alt. Activao
GPIIb/IIa
Alteraes
plaquetarias
Reduo ADP e
serotonina intracelular
Alt. mobilizao do
Ca 2+ plaquetrio
Alt.metabolismo Ac.
Araquidnico
Marinigh R et al.; Severe Renal Impairment and Stroke Prevention in Atrial Fibrillation, JACC, Vol. 57, No. 12, 2011
Hipocoagulao: FA e DRC
FA e tromboprofilaxia na DRC: Controvrsia
Benefcio da hipocoagulao dos doentes com FA em HD no
estabelecida Sem suporte baseado na evidncia
Scores de risco excluram doentes com disfuno renal severa
(<30mg/dL)
Ausncia de estudos prospectivos randomizados que estabeleam o
benefcio da hipocoagulao nos doentes com disfuno renal severa
Hipocoagulantes acenocumarnicos:
Hipocoagulao: FA e DRC
FA e tromboprofilaxia na DRC: Controvrsia
Hipocoagulao: FA e DRC
FA e tromboprofilaxia na DRC: Controvrsia
Mas,
- Estudo no distinguiu doentes com AVC isqumico e hemorrgico
- A incidncia de AVC foi mais elevada na sub-populao de doentes que
no fizeram controlo do INR durante os primeiros 90 dias
- Sem diferenas mortalidade
Hipocoagulao: FA e DRC
FA e tromboprofilaxia na DRC: Controvrsia
Hipocoagulao: FA e DRC
FA e tromboprofilaxia na DRC: Controvrsia
Hipocoagulao: FA e DRC
FA e tromboprofilaxia na DRC: Controvrsia
Hipocoagulao: FA e DRC
FA e tromboprofilaxia na DRC: Controvrsia
Algoritmo
Hipocoagulao oral para preveno de
AVC isqumico em doentes com FA e DRC
Hipocoagulao: FA e DRC
FA e tromboprofilaxia na DRC: Como hipocogular com ACO?
Hipocoagulao: FA e DRC
FA e tromboprofilaxia na DRC ligeira a moderada
--
Hipocoagulao: FA e DRC
FA e tromboprofilaxia na DRC
NOVOS HIPOCOAGULANTES ORAIS
Hipocoagulao: FA e DRC
FA e tromboprofilaxia na DRC: Novos hipocoagulantes orais
Hipocoagulao: FA e DRC
FA e tromboprofilaxia na DRC: Novos hipocoagulantes orais
Todos os novos ACO so parcialmente excretados por via
renal;
Em doentes DRC, a vida pode estar aumentada
Eficcia antitrombtica
Risco de hemorragia mais elevado
Hipocoagulao: FA e DRC
FA e tromboprofilaxia na DRC: Novos hipocoagulantes orais
Dabigatran (Pradaxa )
(1)
80% excreo urinria, HD remoo 60% em 2-3h (1)
Contraindicao DRC estadio 4 e 5
Dose recomendada menor (110mg) no estadio 3 CKD
Rivaroxaban (Xarelto )
30% excreo urinria
No foi testado em doentes estadio 4, contraindicao estadio 5
Dose recomendada menor (20mg to 15mg) no estadio 3 CKD
Hemorragia significativas ~Varfarina
(1) Renal profiles of anticoagulants, J Clin Pharmacol. 2012 Jul;52 (7); 964-75
Hipocoagulao: FA e DRC
Hipocoagulao: FA e DRC
Hemorragia sob
Dabigatran
Caso clnico
LRA em doente com DRC (contexto desidratao +
hemorragia)
Intoxicao por inibidor directo da trombina Dabigatran
precipitada pela LRA
Antiagregao
Antiagregao: indicaes
Guidelines Antiagregao: DRC
- AAS 75-162 mg dirio deve ser considerado na preveno primria de eventos
vasculares isqumicos em doentes com DRC severa e risco de hemorragia baixo
(Classe IIb, Nvel C).
The Use of Antiplatelet Therapy in the Outpatient Setting: Canadian Cardiovascular Society Guidelines; Canadian Journal of Cardiology Volume 27 , Pages
S1-S59, May 2011
Antiagregao: Indicaes
Antiagregao para preveno secundria
Antiagregao Plaquetria
ESC Expert Consensus Document, Expert Consensus Document on the Use of Antiplatelet AgentsEuropean Heart Journal (2004) 25, 166181
Hipocoagulao: FA e DRC
FA e tromboprofilaxia na DRC: Antiagregao
Dvidas ?