Introduccin a la Semiologa

Semiologa - Definicin

Disciplina mdica que recoge e interpreta

sntomas y signos de enfermedades.

Grandes semilogos de la Historia

Hipcrates
Galeno
Avicena
Laennec
Osler

Fuentes del conocimiento en

Semiologa
Libros de texto
Estudios clnicos
Experiencias personales
Experiencias ajenas
Otras fuentes

HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS

HISTORIA CLINICA
DEFINICION:
Documento escrito donde el mdico consigna en forma
ordenada y detallada los datos subjetivos u
objetivos,
anteriores o actuales, familiares o personales, relativos a
un enfermo. Ello permite un
juicio adecuado para la
identificacin de la
enfermedad, establecer su
pronstico y el tratamiento
ms indicado.
Una buena historia clnica evita procedimientos
innecesarios, reduce costos y tiempo de estancia
hospitalaria.

HISTORIA CLINICA
PARTES:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

ANAMNESIS
EXAMEN FISICO
RESUMEN
PROBLEMAS DE SALUD
PLAN DIAGNOSTICO
PLAN TERAPEUTICO/ EDUCACIONAL
NOTAS DE EVOLUCION
NOTAS DE ENFERMERIA
EPICRISIS

HISTORIA CLINICA: ANAMNESIS

OBJETIVOS:
1. Reconocer la importancia de la historia clnica e
identificar sus partes.
2. Definir anamnesis y conocer las condiciones ms
importantes para un adecuado interrogatorio.
3. Conocer las partes de la anamnesis.

ANAMNESIS
DEFINICION:
Acto basado en el interrogatorio del paciente por
parte del mdico, para registrar cronolgicamente el
desarrollo de los sntomas desde el inicio de su
enfermedad; incluye enfermedades previas, lesiones,
operaciones, estilos de vida, etc.

ANAMNESIS
FACTORES IMPORTANTES QUE CONSIDERAR:
Relacin de confianza, respeto mutuo y
sinceridad.
Mostrar inters por el paciente.
No juzgar al paciente.
Cuidar nuestra apariencia, trato amable, ser modesto.
Saber escuchar, preguntar, observar y luego integrar.
Ser perseverante y paciente.
Una buena anamnesis requiere experiencia.
Utilizar lenguaje sencillo
Recoger la anamnesis requiere de un ambiente
cmodo,
silencioso y libre de interrupciones.
Pregunte una cosa a la vez, procediendo de lo general a lo
especfico

ANAMNESIS

TIPOS:
1. DIRECTA:

Se interroga al paciente.

2. INDIRECTA:

Se interroga a los familiares o

personas cercanas. Ejm:
ancianos con demencia senil,
coma, nios pequeos.

ANAMNESIS
PARTES:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Anotar fecha de historia, hora. Tipo de anamnesis

FILIACION
PERFIL DE PACIENTE
MOLESTIA PRINCIPAL
ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
ANTECEDENTES FAMILIARES
REVISION ANAMNESICA DE
REGIONES Y SISTEMAS

Una buena anamnesis representa la

mitad del diagnstico
Korner

FILIACION
Nombre y apellidos
Edad
Sexo
Raza
Estado civil
Religin
Grado de instruccin

Ocupacin
Lugar de Nacimiento
Procedencia
Residencia
Domicilio
Persona responsable
Fecha de ingreso

FILIACION
EJEMPLO:
Luis Fernando Valderrama Garca, 45 aos, sexo
masculino, raza mestiza, casado, religin catlica, 5to de
primaria, albail, natural de Piura, procedente de Trujillo,
domicilio en Jr Grau 154, Trujillo. Persona responsable:
Mara Ibaez Meja. Fecha de ingreso: 01/ 04/2002

ANTECEDENTES FAMILIARES
Precisar la salud de los parientes del enfermo
( abuelos, padres, hermanos, hijos, etc ).
Incluir su edad si viven y en caso de ser fallecidos,
edad en que murieron y causa de su fallecimiento.
Precisar existencia de enfermedades en familiares
que pudieran tener relacin con la enfermedad del
paciente: genticamente( hemofilia, diabetes
mellitus) o contagio ( TBC ).

ANTECEDENTES FAMILIARES
EJEMPLO:
Abuelo paterno, fallecido a los 62 aos con Infarto de
miocardio.
Abuela materna , 68 aos, referida como sana.
Abuela paterna, 73 aos, con diagnstico de Ulcra
gstrica.
Padre, 58 aos, referido sano.
Madre, 50 aos con dislipidemia.
Hnos: varn, 16 aos, referido sano.
mujer, 12 aos, referida sana.

PERFIL DE PACIENTE

Nos permite revelar al individuo como un todo, brindando

la base para una evaluacin de su personalidad y estado
emocional.
Valora su respuesta al ambiente, las relaciones sociales, el
empleo y la familia.
Nos informa sobre aspectos sociales, religiosos y
econmicos, educacin y sentimientos de logro y
frustracin.

PERFIL DE PACIENTE

Incluye: residencias anteriores, aspecto socioeconmicos,

grado de instruccin, ocupaciones, viviendas, tipo de
alimentacin, hbitos, comportamientos en la niez y
desenvolvimiento en el medio escolar y familiar, vida
sexual, relaciones dentro de la familia, etc.
No olvidar incluir los sentimientos que tiene frente a la
enfermedad y las consecuencias que pudiera traer respecto
a su entorno personal y familiar.

PERFIL DE PACIENTE
PARTES:
1.

DATOS BIOGRAFICOS:

2.

MODO DE VIDA ACTUAL:

Narrar cronolgicamente
acerca de sus experiencias y ajustes emocionales en su niez y
adolescencia, vida sexual, viajes y residencias, ocupacin de los
padres o sustitutos y su relacin con ellos, historia educacional y
ocupacional.
Hogar y familia, condiciones
vivienda, situacin econmica, ocupacin y actividades que
desempea, actividades sociales, hbitos: alimenticios, sueo,
adicciones ( tabaco, caf, alcohol, etc). Describir un da rutinario de
su vida.

PERFIL DEL PACIENTE

DATOS BIOGRAFICOS:
Paciente nacida de parto eutcico. Es la primera de 4 hijos. Fue criada
en una familia nuclear funcional, bajo la tutela de sus padre y abuela
materna. Refiere una familia tranquila y feliz...
MODO DE VIDA ACTUAL:
Pertenece a una familia de 6 miembros... La vivienda es de material
noble, con servicios de agua, luz y desague.
Gusta en sus das libres de ver TV, escuchar msica...
Su alimentacin en el desayuno es leche y dos panes. En el almuerzo...
No fuma, no consume alcohol.
Un da rutinario de su vida: se despierta a 6: 30 a.m, toma desayuno
7:30 a.m....

Antecedentes personales no patologicos

VIVIENDA:

Cantidad de habitaciones
Servicios (agua, luz elctrica, saneamiento)
Hacinamiento- Promiscuidad
Nivel de conservacin y materiales de construccin
Equipamiento (refrigerador, televisin,computadora
calefaccin)
Peridomicilio: animales domsticos, roedores,

Antecedentes personales no patologicos

Inmunizaciones
Alergias
Adicciones
Caf
Alcohol
Tabaco
Otras adicciones

UNA ALIMENTACIN SANA

PARA QUE UNA ALIMENTACIN

CONTRIBUYA A LA SALUD, DEBE TENER
ESTAS CARACTERSTICAS:
COMPLETA
VARIADA
SUFICIENTE
EQUILIBRADA
ADECUADA
INOCUA

ALIMENTACIN CORRECTA
COMPLETA: EN NUTRIENTES
VARIADA: INTERCAMBIO DE ALIMENTOS
SUFICIENTE: QUE CUBRA NECESIDAES DE

ENERGA Y CRECIMIENTO

EQUILIBRADA: NUTRIENTES EN
PROPORCIONES.

ADECUADA: A LA EDAD Y NECESIDADES

INOCUA: LIBRE DE RIESGOS PARA LA

SALUD

ENCUESTA ALIMENTARIA
Recordatorio de 24 horas:
Preguntar sobre todos los alimentos y
bebidas ingeridas en las 24 horas anteriores
Este mtodo no recoge el consumo habitual,
ya que el da anterior puede ser un da no
habitual de consumo.
Puede aplicarse en entrevista clnica o en
encuestas colectivas

ANAMNESIS ALIMENTARIA
HORA
DESAYUNO

ALMUERZO
MERIENDA
CENA
COLACIONES
FINDE
SEMANA

LUGAR

PREPARACI
ONES

Cuestionario de frecuencia de consumo

de alimentos
Cualitativo: recoge consumo y frecuencia
de alimentos
Cuantitativo: si se incluyen cantidades ( en
gramos o medidas caseras)

alimento
Leche
Carne
roja
Pollo
pescado
vegetales
frutas
cereales
pan
huevo

frecuencia cantidad

Registro diettico

Anotar todo los alimentos y bebidas

consumidos por un individuo durante un
nmero de das previamente pactado.

DESAYUNO

COLACION

ALMUERZO

MERIENDA

CENA

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Investigar cronolgicamente sobre enfermedades
anteriores y Tx, hospitalizaciones previas, intervenc. s
Qx, accidentes y secuelas, vacunaciones, sueros ,
transfusiones, alergia a medicamentos, ltima Rx de
pulmones, etc
NO incluir enfermedades actuales como Diabetes
mellitus, HTA, asma bronquial, etc.
Exigir certeza en el diagnstico de las enfermedades,
precisando datos como tiempo, lugar. Si no es
diagnstico sustentado, usar

Antecedentes Personales Patolgicos:

Todas las enfermedades de la infancia en
orden cronolgico
Factores de Riesgo ECV (HTA, DM,
Tabaquismo, dislipemia, obesidad)
Patologas: ECV, Asma, EPOC, NA, BK,
HIV, ITS; Neoplasmas, Artrosis, Ansiedad,
Depresin, etc.
Trnsitos: Urinario, Digestivo alto y bajo.
Medicacin Crnica.

Antecedentes Personales Mdicos:

Factores de Riesgo ECV (HTA, DM,

Tabaquismo, dislipemia, obesidad)
Adicciones.
Patologas: ECV, Asma, EPOC, NA, BK,
HIV, ITS; Neoplasmas, Artrosis, Ansiedad,
Depresin, etc.
Trnsitos: Urinario, Digestivo alto y bajo.
Medicacin Crnica.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
EJEMPLO:
Varicela a los 4 aos de edad, recibi Tx sintomtico.
TBC pulmonar ( BK + ), realizado por mdico particular
en
1987. Recibi tratamiento completo por 6 meses, con
curacin.
( BK - ).
Apendicectoma en 1993, Hospital Beln, no
complicaciones .
No transfusiones, vacunaciones completas de niez.
Ultima Rx de pulmones en 1993, con lesiones residuales.
No eliminacin de parsitos.

Es fundamental lograr
el rapport con el
paciente

Antecedentes Ginecolgicos
Edad de inicio de menarca
Caracteristicas del ciclo menstrual
IVSA
Metodos anticonceptivos utilizados
Historia de IGB
Examenes ginecologicos preventivos
( PAP, examen de mamas, ,mamografia)

Antecedentes Sexuales:
Edad de inicio de relaciones sexuales
Numero de compaeros sexuales
Dispareunia sinusorragia en relaciones
sexuales
Flujos
Antecedentes de Infecciones de trasmision
sexual, tratameinto, controles, tratamiento a
parejas sexuales.

ANTECEDENTES GINECO
OBSTETRICOS
d) Gineco obsttricos
Menarca _______________ Desarrollo
Sexual (TELARCA)________________
Ritmo Menstrual
(f/d/c)__________________
FUM ____________________
FPR_________________ Vida
sexual(IVSA) _______________FPP

__________________ FUP
________________ Mat_____________
Menp _______________ Clim
Gesta_______________ Partos
__________
Abortos ____________ Cesreas
PP____________ Mtodo Anticonceptivo
__________________ CV __________

MOLESTIA PRINCIPAL
Es el sntoma que llev al paciente a requerir la
consulta.
Debe anotarse con la mayor brevedad posible y en
las propias palabras del paciente, si es posible.
Preguntar: Qu molestias lo llevaron al hospital ?
Anotar uno o dos molestias principales.
Ejemplos: Dolor torcico, dolor de cabeza, fiebre,
diarrea, vmitos, tos,
NO: Dolor de cabeza pulstil, diarrea de 8 das,

Motivo de Consulta
Breve descripcin de la razn por la que el
paciente acude en busca de asistencia sanitaria.
(2)

Algunos entrevistadores incluyen en este

item la duracin del problema.(2)
El motivo puede no ser un problema (chequeo).
(3)

Motivo de Consulta

IENTA EL CURSO DE LA ENTREVISTA O HISTORI

-Dgame
. Qu
lo trae p
or
aqu ?-Dolor
de cabe
za?-Desde
cundo?
-

Imagen obtenida en: www.pcar.usp.br

Enfermedad Actual (Anamnesis

Prxima)
Se trata de interrogar al paciente acerca de los detalles
del problema que lo aqueja actualmente, y esto se hace
inmediatamente despus de haber circunscrito este
problema (motivo de consulta).(2)
Algunos aconsejan que en principio el paciente diga
libremente lo que le sucede, para luego retomar el
interrogatorio y obtener los detalles necesarios.(2)
Aunque se recomienda, no importa el orden cronolgico al
principio, pero s antes de transcribir la historia en la ficha .(2)

Enfermedad Actual (Anamnesis

Prxima)
Hay que anotar los datos negativos que contribuyan
al diagnstico (3)
Preguntar sobre los sentimientos del paciente con
respecto a lo que le pasa (3)
Debe incluir los medicamentos que recibe para aliviar sus sntomas, ya
sea por prescripcin o automedicacin, o terapia alternativa. Incluir
minerales y vitaminas si corresponde (3).

Es una descripcin detallada y prolija de lo que le sucede

racin mdica (3).

Tie
ne
a
cl bdo dolo
no ico, mina r
se per l
de aco o q
u
v
mi mpa e
dia tos
a
rre ni
a

Datos negativos que contribuyen al diagnstico

Enfermedad Actual (Anamnesis

Prxima)
REGLAS MNEMOTCNICAS PARA OBTENER
UNA BUENA ENFERMEDAD ACTUAL. (2)
PP

PRECIPITATING Factores precipitantes

QQ

QUALITY Calidad

RR

RADIATION Irradiacin

SS

SEVERITY Severidad

TT

TEMPORAL Factores temporales

Enfermedad Actual (Anamnesis

Prxima)
REGLAS MNEMOTCNICAS PARA OBTENER
UNA BUENA ENFERMEDAD ACTUAL. (2)
O
O

ONSET Inicio

L
L

LOCATION Localizacin

D
D

DURATION Duracin

C
C

CHARACTER Caractersticas

A
A

AGGRAVANTING/ASSOCIATED Factores asociados y agrava

R
R

RELIEVING Factores que lo alivian

T
T

TEMPORAL Factores temporales

S
S

SEVERITY Severidad

-Desde Cun
do le duele la
cabeza?
-Le duele tod
a la cabeza?-Le duele tod
o el da o en a
lgn momento
-Es un dolor
en especial?
de que tipo?...
tipo palpitaci
-Se acompa
a de otro snto
n?m
a
?

u
e
as? vmitos?
-Hay alguna
situacin que lo
empeora?-Alguna situa
cin lo alivia?
la oscuridad?
-Le duele en
alguna poca
e
n
especial?-El dolor es to
lerable o es m
uy intenso?Imagen obtenida en: www.pcar.usp.br

MOLESTIA PRINCIPAL
Es el sntoma que llev al paciente a requerir la
consulta.
Debe anotarse con la mayor brevedad posible y en
las propias palabras del paciente, si es posible.
Preguntar: Qu molestias lo llevaron al hospital ?
Anotar uno o dos molestias principales.
Ejemplos: Dolor torcico, dolor de cabeza, fiebre,
diarrea, vmitos, tos,
NO: Dolor de cabeza pulstil, diarrea de 8 das,

PADECIMIENTO ACTUAL
PARTES:
TIEMPO DE ENFERMEDAD: Das, semanas, meses, aos.
Desde inicio de sntomas, no
desde que se agrava.
FORMA DE INICIO: Sbito o gradual
CURSO:
Progresivo o episdico

PADDECIMIENTO ACTUAL
PARTES:
ENFERMEDAD ( S ) EN ACTIVIDAD: Diabetes mellitus,
HTA, Asma bronquial, ICC. Precisar tiempo de Dx,
tratamiento, cumplimiento, complicaciones.
RELATO CRONOLOGICO DE SINTOMAS: Precisar todas
las cualidades: calidad, intensidad, ubicacin, factores que lo
alivian, manifestaciones asociadas.
FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito, sed, deposiciones,
diuresis, sueo, cambios de peso.

PADECIMIENTO ACTUAL
EJEMPLO 1:
T.E: 2 das

FC: Insidioso

Curso: Progresivo

Paciente aparentemente sano, quien hace dos das presenta dolor abdominal
difuso, tipo clico, moderada intensidad, que se intensifica con ingesta de
alimentos. Concomitantemente deposiciones lquidas amarillentas, sin moco
sangre, volumen aprox. 250 ml, 05 cmaras por da.
Hace un da, dolor abdominal se intensifica y deposiciones se hace ms frecuentes
y de volumen 300 ml aprox; se acompaa de vmitos amarillentos, 100 ml por
vez , nmero de 3. Debido a que los sntomas se incrementan acude a la
Emergencia.
Funciones biolgicas: Hiporexia, sed aumentada, deposiciones:Hbito defecatorio
normal: 1 vez/ da, formadas. Diuresis: 500 ml/ da, amarillenta.
Peso: Normal 68 Kg; refiere disminucin de 3 Kg. Sueo disminuido.

PADECIMIENTO ACTUAL
Ejemplo 2
T.E: 2 meses

FC: Insidioso

C: Progresivo

Paciente con Dx de Hipertensin arterial desde hace 10 aos,

toma irregularmente captopril 25 mg/ da desde hace 01 ao.
Desde hace 2 meses nota disnea al caminar 05 cuadras; desde
hace 1 mes la disnea se presenta al caminar solo una cuadra;
concomitantemente nota aumento de volumen en miembros
inferiores que incrementa al caminar y remite al reposo.
Desde hace 2 semanas refiere disnea a pequeos esfuerzos
( lavarse, comer ) y ortopnea.
Debido a que disnea se incrementa es trado a la emergencia ...

ENFERMEDAD ACTUAL
PARTES:
TIEMPO DE ENFERMEDAD: Das, semanas, meses, aos.
Desde inicio de sntomas, no
desde que se agrava.
FORMA DE INICIO: Sbito o gradual
CURSO:
Progresivo o episdico

ENFERMEDAD ACTUAL
PARTES:
ENFERMEDAD ( S ) EN ACTIVIDAD: Diabetes mellitus,
HTA, Asma bronquial, ICC. Precisar tiempo de Dx,
tratamiento, cumplimiento, complicaciones.
RELATO CRONOLOGICO DE SINTOMAS: Precisar todas
las cualidades: calidad, intensidad, ubicacin, factores que lo
alivian, manifestaciones asociadas.
FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito, sed, deposiciones,
diuresis, sueo, cambios de peso.

ENFERMEDAD ACTUAL
EJEMPLO 1:
T.E: 2 das

FC: Insidioso

Curso: Progresivo

Paciente aparentemente sano, quien hace dos das presenta dolor abdominal
difuso, tipo clico, moderada intensidad, que se intensifica con ingesta de
alimentos. Concomitantemente deposiciones lquidas amarillentas, sin moco
sangre, volumen aprox. 250 ml, 05 cmaras por da.
Hace un da, dolor abdominal se intensifica y deposiciones se hace ms frecuentes
y de volumen 300 ml aprox; se acompaa de vmitos amarillentos, 100 ml por
vez , nmero de 3. Debido a que los sntomas se incrementan acude a la
Emergencia.
Funciones biolgicas: Hiporexia, sed aumentada, deposiciones:Hbito defecatorio
normal: 1 vez/ da, formadas. Diuresis: 500 ml/ da, amarillenta.
Peso: Normal 68 Kg; refiere disminucin de 3 Kg. Sueo disminuido.

ENFERMEDAD ACTUAL
Ejemplo 2
T.E: 2 meses

FC: Insidioso

C: Progresivo

Paciente con Dx de Hipertensin arterial desde hace 10 aos,

toma irregularmente captopril 25 mg/ da desde hace 01 ao.
Desde hace 2 meses nota disnea al caminar 05 cuadras; desde
hace 1 mes la disnea se presenta al caminar solo una cuadra;
concomitantemente nota aumento de volumen en miembros
inferiores que incrementa al caminar y remite al reposo.
Desde hace 2 semanas refiere disnea a pequeos esfuerzos
( lavarse, comer ) y ortopnea.
Debido a que disnea se incrementa es trado a la emergencia ...

REVISION ANAMNESICA DE APARATOS

Y SISTEMAS

Es una descripcin global de los trastornos atribuibles a

cada sistema o aparato.
Su finalidad es:
1. Valoracin cabal del estado presente de cada aparato o
sistema.
2. Evitar omisiones de datos importantes en relacin
con la enfermedad actual
.

Registrar la ausencia y presencia de sntomas por cada

sistema revisado.
En caso de detectarse un dato (+), referir el dato a la
enfermedad actual, antecedentes patolgicos o en caso
contrario quedarse en este item.

REVISION ANAMNESICA DE APARATOS

Y SISTEMAS
EJEMPLO:
Piel:
Ojos:

Niega erupciones, prurito, equimosis, seborrea.

Miopa desde los 18 aos de edad, usa lentes. No
enrojecimiento, no lagrimeo.
Respiratorio: Niega hemoptisis, no disnea, no cianosis, no asma,
niega haberse enfermado de TBC
Cardiovasc: Niega angina,
angina ortopnea, palpitaciones, soplos,
hipertensin, fiebre reumtica.
EN ESTE ITEM NO DEBE ESCRIBIRSE DATOS DEL EXAMEN
FISICO: Tamao de lesin, caractersticas de soplos, etc.

PROCESO DIAGNOSTICO
Anamnesis
DIAGNOSTICO
DESCARTADO

Ex. Fisico
PROBLEMAS
DE SALUD

Ex laboratorio
Imgenes

HIPOTESIS
DIAGNOSTICA

Anlisis
Experiencia
Conocimiento

DIAGNOSTICO
CONFIRMADO

PLAN
DIAGNOSTICO

ANAMNESIS

EMERGENCIA

HOSPITALIZACION

ANAMNESIS