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ACTUALIDADES EN ALERGIA

DR. GERARDO LPEZ PREZ


ALERGLOGO-INFECTOLLOGO
PEDIATRA

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA

INFECCIONES
Y
CONTAMINANTES

GENES

ALERGENOS

TRANSICIN EPIDEMIOLGICA

1950
1960
1970
1980

RURAL

URBANA

1990
2000
%

HERENCIA Y DESARROLLO DE
ENFERMEDADES ALERGICAS
AHF DE ATOPIA

Ninguno de los padres alrgico


Ambos padres alrgicos
Uno de los padres alrgicos
Ambos padres con la misma
enfermedad
Algn hermano alrgico

PROBABILIDAD DE
HIJOS ENFERMOS
( %)
5-15
40-60
20-40
60-80
25-35

PROMEDIO DE INCIDENCIA
100,000

PROMEDIO DE INCIDENCIA ANUAL POR 100,000 PERSONAS/ANO, POR


GRUPO DE EDAD,
1984-1990, ROCHESTER E.U.A

<1

1-4

5-9 10-1415-2930-49 >50


GRUPO DE EDAD
AOS

Am Rev Respir Dis 1992;


146:891

Edad de diagnstico de asma


subgrupos peditricos (2000)
Francia

1%

Alemania

1%

Italia

1%

Espaa 1%
RU

4%

EUA

2%

16%

40%

19%

43%

23%

11%

57%
40%

10%

48%
47%

22%

35%

17%

20

42%
39%

33%

40

48%

60

80

100

Frecuencia pacientes con asma

01 ao

25 aos

611 aos

1217 aos

Programa Adelphi Especfico de Enfermedades Respiratorias, 2000

PREVALENCIA DE ASMA

MUNDIAL : 6- 25 %
LATINOAMRICA: HASTA EL 20%

ASMA E.U.A
14.6 MILLONES
NIOS: 4.8 MILLONES
1980 A 1990 INCREMENTO 75 %
MUERTES: 5000/AO

MONTHLY VITAL STATISTICS REPORT,


1997 ; 46 (1 ) : TABLE 6

PREVALENCIA DE ASMA EN MXICO


AO

LUGAR

CUEVA

1948

CD. MXICO

ADULTOS

1.20

PREZ

1960

CD. MXICO

ADOLESCENTES

CANSECO

1989

MONTERREY

GENERAL

2.7

GARDIDA

1986

REP. MEXICANA

GENERAL

1.3

PEDROZA

1991

CD. MXICO

ESCOLARES

11.3

GONZLEZ

1991

GUADALAJARA

ESCOLARES

12.8

BAEZA

1991

TABASCO

ESCOLARES

12.5

AUTOR

POBLACION

FUENTE: DR. PEREZ MARTIN EDITOR: REV ALERGIA MEX

PREVALENCIA DE ENFERMEDADES ALRGICAS EN


LA CIUDAD DE MXICO

INSTITUCIONES PARTICIPANTES
INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA
HOSPITAL GENERAL DE MXICO
INSTITUTO DE SALUD DEL D.F
PATROCINADO
FUNDACIN MEXICANA PARA EL ESTUDIO Y DIVULGACIN
DE LA ALERGIA

Universo 8

000 000 de habitantes

Atendidos en los Centros de Salud del Instituto de Salud


del D.F
Tamao de muestra de 4742

casos

Encuestas: 30 de Septiembre al 24 de Noviembre de


1998
214 Centros de Salud.
40 trabajadoras sociales.

Ciudad de Mxico (Universo 8 millones)

5000
sujetos
ENFERMEDAD
ASMA
RINITIS
DERMATITIS
CONJUNTIVITIS
URTICARIA

PREVALENCIA
14.97 %
19.67 %
18.74 %
17.90 %
3.22 %

Lpez et al. Allergy Clin Immunol Int 2000;supp 2: 100

ANTECEDENTES DE ATOPIA
FAMILIAR
MADRE

CON
ALERGIAS
13.41

SIN
ALERGIAS
7.8

p
0.00

PADRE

5.75

2.32

0.00

HERMANOS

10.94

7.61

0.00

ABUELO
PATERNO
ABUELO
MATERNO

2.67

1.21

0.00

3.81

2.02

0.00

ABLACTACIN TEMPRANA

ACTIVIDADES Y MASCOTAS

CARACTERSTICAS DE VIVIENDA
VIVIENDA

CON
SIN
ALERGIAS ALERGIAS

HUMEDAD

55.50

46.32

0.00

SALITRE

36.37

29.60

0.00

FRIA

58.14

47.57

0.00

POLVO

48.04

36.97

0.00

GASTOS MDICOS

Salario mnimo aprox. $1000./mes.

20.4% de afectados gastan entre $100 y


200. / mes en medicamentos.

Los nios faltan un promedio de 3.37 das al


ao a la escuela.

Los adultos faltan un promedio de 6.2 das al


trabajo por ao.

PREVALENCIA DE ENFERMEDADES ALRGICAS


EN EL ORIENTE DE LA CIUDAD DE MXICO UN
ESTUDIO CON MODELO ISAAC
2003-2004
Lpez-Prez y Covarruvias

Escuelas Encuestadas
Delegaciones: Iztacalco, Iztapalapa y Tlhuac

MATERIALES Y MTODOS

Primarias Pblicas:
646
Secundarias Pblicas: 195

DISTRIBUCIN POR EDAD DE LA PREVALENCIA DE LAS


ENFERMEDADES ALRGICAS

Prevalencia %

60
40
20
0

Asma

Rinitis

Dermatitis

6 a 7 aos

8,4

55,5

9,5

13 a 14 aos

5,6

31,4

6,2

Enfermedades alrgicas

CALIDAD DE VIDA EN ASMA EN LOS LTIMOS 12 MESES


6 a 7 aos

13 a 14 aos

26
25

% de individuos

70
% de individuos

60
50
40
30
20

24
23
22
21
20

10

19

0
Nunca

<1n/semana

1+n
/semana

Nmero de veces por semana que


se mantuvieron despiertos por
sibilancias nocturnas

6 a 7 aos

13 a 14 aos
Edad

Presencia de sibilancias que no


dejaban hablar ms de 1 2
palabras entre cada respiracin

CALIDAD DE VIDA EN ASMA EN LOS LTIMOS 12 MESES

35

16
14
12
10
8
6
4
2
0

% de individuos

30
25
20
15
10
5
6 a 7 aos

13 a 14 aos

0
6 a 7 aos

13 a 14 aos

Edad

Edad

Sibilancias al ejercicio

Tos nocturna

ASOCIACIONES DE TABAQUISMO CON ASMA Y


SIBILANCIAS

Asociaciones

OR (IC 95%)

Dx de asma y tabaquismo paterno

1.94 (0.96 a 3.88)

0.04

Sibilancias en los ltimos 12


meses y consumo de ms de 4 a 6
cigarrillos al da en casa

2.07 (1.01 a 4.14)

0.025

TABAQUISMO EN ADOLESCENTES

13 a 14 aos
Tabaquismo en adolescentes
n

Antecedente de tabaquismo

1138

36.9

Tabaquismo actual

277

24.3

ASOCIACIONES DE TABAQUISMO CON ASMA Y SIBILANCIAS EN


ADOLESCENTES

Asociaciones

OR (IC 95%)

Antecedente de tabaquismo y antecedente de


sibilancias

1.61(1.28 a 2.02)

0.00002

Tabaquismo actual y tos nocturna

1.64 (1.25 a 2.16)

0.00027

Tabaquismo actual y sibilancias al ejercicio

1.89 (1.39 a 2.56)

0.000025

Tabaquismo materno y tos nocturna

1.36 (1.11 a 1.67)

0.0028

ASOCIACIONES CON MASCOTAS Y ENFERMEDADES


ALRGICAS

Asociaciones

OR (IC 95%)

Rinoconjuntivitis alrgica y
exposicin al gato en el primer ao
de vida

1.49 (0.96 a 2.30)

0.05

Rinoconjuntivitis alrgica y
exposicin con animales de granja
en el primer ao de vida

1.80 (1.22 a 2.66)

0.0016

Rinoconjuntivitis y el antecedente
de la madre de haber convivido
con animales de la granja durante
el embarazo

1.57 (1.03 a 2.39)

0.02

MORTALIDAD POR ASMA EN MXICO


1998-2003**

EPIDEMIOLOGIA 2004;30 (SEMANA 30):4

Gentica

Alergenos

Factores ambientales

Th2
IL-4
IL-5

Inflamacin

Alergia

ICAM-1
VCAM-1

Virus

Sntomas
Respiratori
os

Hiptesis de Lumper

RINITIS

SINUSITIS

VIRUS

ASMA

Fenotipos de Sibilancias / Asma


Nacimiento Lactantes

Escolares/Adolescentes Adultos

Th1/Th2
Anatoma Va area
Infecciones

Factores hormonales Infecciones

IL-11 IFNs IL4/IL-5


Sibilancias
transitorias

Sibilancias
persistentes

Sibilancias
tardas

INFECCIN DE VAS RESPIRATORIAS Y


DESARROLLO DE ASMA

201 nios asmticos

1 a 11 aos

grupo A: Antecedente IVRB

grupo B: Sin antecedente IVRB

Alergia Inmunol Pediatr 1997;47-53

INFECCIN DE VAS RESPIRATORIAS Y


DESARROLLO DE ASMA

IVRB +

IVRB -

57.1 % masculinos

66.7 % masculinos

52.3% AHFA

56.6 % AHFA

66.6% PC +

57.8 % PC +

23.8 % RAST +

21.1 % RAST +

21 SUJETOS (10.4%)

180 SUJETOS

Alergia Inmunol Pediatr 1997;47-53

INFECCIN VIRAL Y CRISIS ASMTICAS

45 pacientes

Grupo 1: Crisis asmticas (29)

Grupo 2: Sin crisis asmtica (16)

Identificacin viral : Fijacin de complemento

2 muestras (admisin y 15 das ms tarde )


Rev Alergia Mex 1993;40:135

INFECCIN VIRAL Y CRISIS ASMTICAS

7%

13%

7%

24%

13%

RSV
INF-B
PI-1
ADENOV
PI-2
PI-3

20%
IDENTIFICACIN VIRAL 79 %
Rev Alergia Mex 1993;40:135

IDENTIFICACIN TEMPRANA DE VIRUS RESPIRATORIOS


EN PACIENTES CON ALERGIA RESPIRATORIA

Objetivo:
Evaluar la frecuencia virus en
infeccin respiratoria temprana en
nios con alergia

Asma e infeccin
Resultados

Grupo de edad
aos

Virus

2-5.11

VSR (25%)

6-11.11

Influenza A
(35.7%)

12-17

Influenza A y PI
(31%)

Mecanismos por los cuales los virus


inducen asma

Sensibilizacin
de
fibras
vagales
sensoriales rpidamente adaptativas
Dao del epitelio de la va area
*Prdida de factores de relajacin
*Inactivacin de encefalinas,
sustancia P degradando enzimas

Infeccin

Inflamacin

Hiperreactividad

Eosinfilo
Clula cebada

Neutrfilo

Edema

Asma e infeccin

INP

Mecanismos por los cuales los virus


inducen asma:
Bloqueadores adrenrgicos
Produccin de Acs IgE virus especfico
Desarrollo de reacciones asmticas tardias
en los Ag inhalados
funcin inflamatoria de los leucocitos

INP

Sinusitis

FRECUENCIA DE RINITIS ALERGICA


EN PACIENTES CON INFECCION
DE VIAS RESPIRATORIAS ALTAS

Alteracin

Porcentaje

Sinusitis crnica o
recurrente
Otitis media con
derrame crnica y
recurrente

25-28

INP

35-50

A Practical Aproach to Infectious Diseases, 4th Ed, 1996

INP

Asma e infeccin
Infeccin bacteriana:

Potencian la accin de alergenos inhalados


(Th1/Th2)
Incremento de clulas dendrticas
Intraepiteliales
polisacridos

por

inhalacin

de

los

Permite persistencia de HRVA


J Investig Allergol Clin Immunol 1999;9:6-13

Asma e infeccin

INP

H. influenzae b y no tipificable:
Liberacin
IL-6
IL-8
FNT alfa
ICAM-1
Esteroides la disminuyen

Eur Respir J 1996;9:1913-2

INFECCIN Y EQUILIBRIO Th1/Th2


CONTAMINACIN
POBRE SANIAMIENTO

INP
INFECCIN
POR TB

INFECCIN
VIRAL

INFESTACIN
HELMINTOS

POLICLONAL
IgE
AEROALERGNOS

Th1
Th2
HIPERSENSIBILIDAD
CUTNEA TARDA
A LA TUBERCULINA

ATOPIA

GENES

COOKSON , 1997

ASMA
I.R.A.

RINITIS

INFLAMACIN
EPITELIAL
A.R.I.A.

G.I.N.A

A.T.S.

Mediadores que participan en


la Inflamacin

Epitelio normal

Histamina,
Leucotrienos,
Prostaglandinas,Citoci
nas, F.A.P., P.B.M., P.C.,
RANTES, Eotaxinas, y
Molculas de
Adhesin.
Mediadores

Inflamacin

Alergia como una enfermedad


sistmica
Asma
Rinitis
alrgica

Urticaria

Enfermedad
Sistmica

Alergia

alimentaria
Conjuntivitis
Dermatitis
atpica
Holgate. Allergy. 2001:3-16

Coexistencia de Enfermedades Alrgicas

No. DE
ALRGIAS
0
1
2
3
4
5

%
57.36
22.71
11.73
5.19
2.24
0.78

Lpez et al. Allergy Clin Immunol Int 2000;supp 2: 100

Rinitis alrgica

Comorbilidad*

Cojuntivitis
Faryngitis
Sinusitis
Asma
Eczema
Oido (otitis media/ OMS)
Hipertrofia adenoidea/apnea obstructiva del sueo
Falla para crecer
Fatiga/ transtornos de aprendizaje

*Lack G. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S9-S15.

Alteraciones orofaciales en pacientes


alrgicos en edad peditrica

Alteraciones orofaciales en
pacientes alrgicos en
edad peditrica

p
0.38

n = 28

n = 36

0.0036
0.28
0.001
0.017

TORRES AM, LOPEZ PEREZ. 2003

Marcha Alrgica
Prevalencia

DA

RA

Asma

Edad (meses)
Wahn, Allergy 2000

HALLAZGOS HISTOLGICOS EN LA
VA AREA REMODELADA
Eosinfilos
Exceso
de moco

Hiperplasia
de clulas
en copa

Depsito de
colgeno

Miofibroblast
os secretando
colgeno

Edema con
espacios
abiertos

Engrosamiento
de capa de
msculo liso
Linfocitos y
mastocitos

Hipertrofia de
glndulas mucosas

Vasodilatacin

Nuevas indicaciones
de -2 agonistas de
accin larga
Uso combinado de
-2 agonistas de
accin larga con
esteroides inhalados

REMODELACION

Temor a los
-2 agonistas de
accin corta
Uso extenso de
-2 agonistas de
accin corta

INFLAMACION

BRONCOESPASMO
75

80

85

90

92

95

2000

Fuentes para normar criterios o recomendaciones en la


prevencin de la alergia

A: Fuerte evidencia cientfica, basado en el anlisis de


numerosos estudios metodolgicamente correctos (doble
ciego..)
B: Buena evidencia cientfica, basado en cuando menos un
cuandfo menos un estudio aleatorio controlado.
C: Buena evidencia, basada en observacin cientfica y
estudios comparativos no aleatorios o por opinin de un
experto.

Medidas de prevencin primaria:


sensibilizacin

Ninguna dieta especial para la madre lactando (A).

Seno materno exclusivo ( 4-6 meses) (B)*.

Evitar el tabaquismo o exposicin al humo de tabaco,


particularmente durante el embarazo o lactancia (B).
Prohibicin de tabaquismo en el trabajo (B).
Reducir la esposicin hacia alergenos inhalantes en nios de alto
riesgo (polvo de casa, cucarachas y mascotas) (B).
Reducir contaminantes ambientales intradomiciliarios (C).
Eliminar la sensibilizacin y agentes irritativos en ambientes
ocupacionales (C). Si esto no es posible implementar medidas
para prevenir la exposicin en el empleado.

Prevencin secundaria: desarrollo de


enfermedad alrgica

En nios ya sensibilizados, la exposicin debe ser


reducida para impedir la instalacin de enfermedad
alrgica (B).
Tratar la dermatitis atpica, con farmacoterapia tpica y
sistmica, para prevenir la alergia respiratoria (C)
Tratar las enfermedades de la va area superior
(rinocnjuntivitis y sinusitis) para reducir el desarrollo de
asma (C).
Transferir a empleados con exposicin ocupacional si han
desarrollado sntomas causados por sensibilizacin
ocupacional(C).

Prevencin terciaria: Tx de asma y otras


enfermedades

Aplicar la farmacoterapia para reducir el proceso inflamatorio


(A).
Los pacientes con asma, RA o DA alrgicos a los caros del
polvo casero, cucarachas o caspa de las mascotas deben de
evitar o reducir la exposicin, para mejorar o controlar sntomas
(A-B).
Lactantes con alergia a leche de vaca debe evitar esta
alimentacion y usar dieta hipoalergnoca (B).
Evitar extrictamente ASA u otros antiinflamatorios no
esteroideos a los pacientes sensibilizados y diagnsticados (C).

Educacin

Es esencial la educacin de los pacientes sobre


factores precipitantes, sntomas alrgicos, asma
y anafilaxia. Con aplicacin de guas de
automanejo (A).
Instalar Politicas escolares para el tratamiento
de asma y anafilaxia (C).

TRATAMIENTOS ACTUALES PARA ALERGIA

Asma

Rinitis
alrgica

Dermatiti
s atpica

Conjuntiviti
s

Anafilaxia

Esteroides
tpico

+++

+++

++

+++

Broncodilatador
es

+++

+++

Teofilina

++

Cromonas

++

AH1

++

Antileucotrienos

(adrenalin
a)

DISOCIACIN DE EFECTOS ANTI-INFLAMATORIOS


Y EFECTOS ADVERSOS
Corticosteroides

Receptor de GC

Dimero GR
Unin DNA

Trans-activacin

Inhibicin de factores
De transcripcin
NF-, AP-1,NF-AT

Trans-represin

Proteinas
antiinflamatorias

Efectos
adversos

Proteinas inflamatorias
Citocinas, enzimas
Molculas de adhesin

Corticosteroides inhalados:
tratamiento de mantenimiento de primera lnea

Asmtico

Asmtico tratado con esteroides

Laitinen LA, et al. J Allergy Clin Immunol 1992;90(1):32-42

Estatura objetivo medida (cm)

La estatura final del adulto no est afectada por la


budesonida en nios
200
190
chiquillos

180

chiquillas

170

Promedio pronosticado = 172.9 cm


Promedio medido = 173.2 cm

160
150
150

160

170

180

190

200

Estatura objetivo pronosticada (cm)


Agertoft L et al. N Engl J Med 2000;343:1064-9

Factor de transcripcin
Inhibidor del
Factor de
transcrpcin

Gen de citocina
Sintesis
de inhibidor

Oligonucleotido
antisentido

Clula de
origen

RNA m
Citocina

Anticuerpo
monoclonal

Receptor

Inhibidor de
kinasa

Receptor
soluble

Receptor
antagonista

Seal de
transduccin

Inhibidor
del factor de
transcripcin

ESTRATEGIAS PARA INHIBIR LA


PRODUCCION O EFECTO DE CITOCINAS

Clula
blanco

INHIBICIN DE CPA Y LINFOCITOS Th2

INHIBICIN DE INFLAMACIN EOSINOFLICA

ANTAGONISTAS DE MEDIADORES

AH1
ANTILEUCOTRIENOS:
INHIBIDORES 5-LO (ZILEUTON)
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE CISTEINIL
LEUCOTRIENOS (PRANLUKAST, ZAFIRLUKAST,MONTELUKAST)
OTROS: NO (SINTETASA INDUCIBLE DE NO= iNOS),
ANTAGONISTAS DE ENDOTELINA A Y B
INHIBIDORES DE TRIPTASA O RECEPTORES:
APC366
INH. PROTEINA ACTIVADORA DEL RECEPTOR (PAR2)

MODULADORES DE CITOCINAS

ANTI IL 5
ANTI IL 4
ANTI IL 13
ANTI FNT
INHIBIDORES DE QUIMIOCINAS
CITOCINAS ANTIINFLAMATORIAS

NUEVOS FRMACOS ANTIINFLAMATORIOS

INHIBIDORES DE FOSFODIESTERASA 4

INHIBIDORES DEL FACTOR DE TRANSCRIPCIN

INHIBIDORES DE TOROSIN CINASA

INMUNOSUPRESORES

BLOQUEADORES DE MOLCULAS DE ADHESIN

FARMACOS ANTIALRGICOS ESPECFICOS

CROMONAS
INHIBIDORES DE COESTIMULACIN:
ANYI CD28, ANTI B27, CTLA 4-Ig
INHIBIDORES DE CLULAS Th2: Keliximab
y ANTI FACTOR GATA-3
ANTI IgE: rhuMab-E25

ESTRATEGIAS PREVENTIVAS

VACUNACIN ALERGENO
ESPECFICA
INMUNOTERAPIA CON PPTIDOS
VACUNACIN
TERAPIA GNICA