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PERITONITIS
SEPSIS INTRABDOMINAL
L
a cavidad peritoneal es un rgano altamente evolucionado
P
eritoneo capa lisacels.mesoteliales (1.7m2) y es una
membrana dializadora
M
ecanismos defensivos: Epiplon Mayor, Topografa en
espacios y exudacin de fibrina, linfticos diafrafmgticos
(12min.) Destruccin-> clulas Fagociticas
PERITONEO
Normalmente contiene
50 cc de lquido estril amarillo claro con las siguientes caractersticas:
Densidad menor de 1016
Menos de
3gr de proteinas/dl
(albmina)
Clulas menores a 3000
A
travs de pequeos canales entre las clulas mesoteliales
del peritoneo diafragmatico,
F
avorecido por los movimientos Respiratorios:
PERITONITIS
DEFINICION
Proceso inflamatorio generalizado o localizado de la
membrana peritoneal (secundaria a una irritacion
qumica, invasin bacteriana, necrosis local o
de una contusin directa).
De cualquiera etiologia, y con extensin o intensidad
indeterminada que producen exudacin peritoneal
Clase Magistral Pre Grado UNMSM
ETIOLOGIA
Se puede
producir por:
Llegada
de grmenes a la cavidad abdominal por infecciones agudas o
perforaciones o traumatismos o estrangulacin o infarto intestinal.
Presenci
a de sustancias qumicas irritantes Por ej. En casos de
Pancreatitis.
Por la
presencia de cuerpos extraos.
Por la
presencia de sustancias raras (endgenas o exgenas): escape
anastomtico,sangre, orina.etc.
Clase Magistral Pre Grado UNMSM
a)
b)
c)
CLASIFICACION DE PERITONITIS
POR SU
LOCALIZACIN:
Focalizadas y Propagantes
Difusas
CAUSAL:Qumica, Bacteriana y mixta
DE ACCION DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN:
Secundarias - Terciarias
DURACION:Agudas y Crnicas
LocalizadasGeneralizadas o
POR EL AGENTE
POR EL INICIO
Primarias POR SU
PERITONITIS
PERITONITIS
QUIMICA: Fuente de agresin es el ph del lquido extravasado (alto o
bajo).
PERITONITIS
BACTERIANA: Presencia de bacterias que superan mecanismos de
defensa peritoneal.
PERITONITIS
MIXTA: es la ms comn y puede ser inicial o ser adquirido
secundariamente.
Clase Magistral Pre Grado UNMSM
PERITONITIS PRIMARIA
PERITONIT
IS PRIMARIA o PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA DEL ADULTO
(PBE): 1-2 % (Monobacterias.)
No existe
lesion inicadora discernible dentro de la cavidad abdominal. Infeccin sangre
o tracto genital femenino o TBC, Dialisis peritoneal.
Asociado: a)
Sindrome nefrtico b) asociada a ascitis (cirrosis) c) huespedes
inmunosuprimidos d) perihepatitis gonoccica. (CUADRO CLINIC. ATIPICO)
PERITONITIS SECUNDARIA
PERITONITIS
SECUNDARIA: Por apertura a la cavidad peritoneal del tracto gastrointestinal o genito
urinario, biliar o pancreatico.
Etiologas:TRANSLOCACION
A)Inflamatorias (Apendicitis,
Salpingitis,etc)
con estrngulac.)
C) Vascular (Isquemia
Mesentrica,etc)
D) Neoplsica (Obstruccin
con Perforacin)
E) Traumtica ( Abiertos o
cerrados)
F) Postoperatoria
(Dehiscencias , fstulas)
PERITONITIS TERCIARIA
PERITONITIS
TERCIARIA:
Persistencia o
recurrencia de la infeccin intrabdominal seguida de un aparentemente adecuada
terapia de una peritonitis primaria o secundaria. Poco exudado/ no abscesos.
Por fallas de
defensa del huesped con mayores disfunciones multiorgnicas en pacientes
admitidos en UCI.
Germenes:
Enterococus, Candida, Staphylococus Epidermidis y Enterobacter.
PERITONITIS
EVOLUCION
EVOLUCION
MECANISMOS
DEFENSIVOS
Tendientes a la destruccin bacteriana:
1. Absorcin de las bacterias: va linfatica
2. Activacin del Sistema Inmunolgico en sus dos
componentes:
a) Celular: PMN, MACROFAGOS
b) Humoral: Ac y Complemento
Se liberan sust. Vasoactivas y tromboplasmina que
transforman al fibrinogeno en fibrina, se inactiva
activador de plasminogeno.
3. Limitacin y focalizacin de la infeccin
Clase Magistral Pre Grado UNMSM
PERITONITIS
intensidad y curso clnico dependen de:
La
PERITONITIS
La diseminacin
intraperitoneal depende de factores fsicos:
a)Lugar de origen y
velocidad con que ocurre la contaminacin
b) Barrera mesentricas
y recesos peritoneales
c) Gravedad
d) Presin abdominal
e) Posicin del cuerpo
Circulacin
Intraperitoneal
Clase Magistral Pre Grado UNMSM
PERITONITIS PRIMARIA:
RESPUESTA
I
E
R
PERITONITIS SECUNDARIA:
RESPUESTA
PERITONITIS SECUNDARIA:
RESPUESTA
Respta.
RespiratoriaHiperventilacin con disminucin de la oxigenacin Hipoxemia- Pulmn de
Shock- IRA
Respta. Renal
Disminuye la filtracin Glomerular y se produce Acidosis.
Respta. Metablica Se
altera el metabolismo de H. de C, grasas y protenas
oMetabolimo Aerbico
Anaerbico
oAumento de Ac. Lctico.
SEPSISSHOCK
BACTERIOLOGIA
Peritonitis
70% PBE
K.
Pneumoniae, S. Pneumoniae, enterococos, Strepcocos betahemolticos
grupo A.
Dialisis
Peritoneal: S. epidermidis, corinebacterias S. Aureus, Ps. Aeruginosa
u hongos.
Algunas
Gonoccicas o por Chlamydias
Tuberculosa
Clase Magistral Pre Grado UNMSM
BACTERIOLOGA
Peritonitis Secundarias:
PERITONITIS TERCIARIA
CULTIVO:
MS FRECUENTES:
Negativo
Estafilococo Coagulasa
Negativo
Enterococos, Candda sp
MENOS FRECUENTES:
P.aeruginosa,
enterobacterias
DIAGNOSTICO
El Diagnstico debe
ser precoz y para ello debe contar con tres elementos fundamentales:
Dolor abdominal
Contractura muscular
Sntomas y signos de
repercusin Txica Infecciosa.
La H.C. debe ser
exhaustiva, la Exploracin Clnicica debe ser minuciosa y los examenes complementarios y
procedimientos diagnsticos deben ser los ms indicados y necesarios.
SINTOMATOLOGIA
(SEGN LA
ETIOLOGA)
Dolor Abdominal (SbitoGradual)
Nauseas y Vmitos
Transtornos en la Evacuacin
Intestinal
Anorexia
Hipo
Sed
Malestar general Decaimiento
Fiebre (70% en p. primarias)
SIGNOS FISICOS
Minucioso-
Completo-Repetido
A) Apariencia
B) Signos de
Shock y Spsis
C) Abdomen
lo ms importante para el diagnstico (inspeccin- auscultacin- palpacin y
percusin)
Contractura
abdominal o defensa muscular involuntaria Vientre en Tabla.
Signo de
Blumberg o de Rebote POSITIVO
Concepto de
Peritonismo y Abdomen Vencido o Agotado
SIGNOS PERITONEALES
La intensidad
depender del tipo de la sustancia que irrite el peritoneo:
Lquido
pancreatco
Lquido intestinal
Sangre
Bilis
Orina
TRATAMIENTO
Multidisciplinario
P. PRIMARIA Y TERCIARIAS: T. mdico
P. SECUNDARIAS :
1) Correccin quirrgica de la patologa desencadenante Ciruga depurada
Ciruga temprana No inmediata
2 ) Tratamiento de Soporte: Corregir Inestabilidad
Hemodinmica y Trastornos Metablicos.
3) Antibioticoterapia
OJO: La clave del tratamiento es la PREVENCION
PERITONITIS
MEDIDAS DE SOSTEN
Intubacin
nasogstrica y vesical
Aspiracin contenido
abdominal (aire-lquidos)
Restitucin de
Volmenes del Liqs. Extracelular secuestrado con Va C. y PVC
Correccin de
defic. Electrolitos sricos
Transfusiones
anomalas sangunea
Alimentacin con
sustancias asimilables (vit C, NPT, enteral, alta absorcin, etc.) Enteral precoz
Mantener adecuado
aporte de oxgeno
Clase Magistral Pre Grado UNMSM
MEDIDAS QUIRURGICAS
ESPECIFICAS
Se realizan tanto para
ciruga convencional como laparoscpica.
Eliminacin del foco
sptico por reseccin, derivacin, exteriorizacin o drenaje .
Reduccin de la
contaminacin peritoneal
Tto. De infeccin residual
y prevencin de Complicaciones
Tcnica quirrgica
(incisiones, limpieza mecnica de cavidad, lavado,desbridamiento, drenajes, relaparatomas p.
lavado,abdomen abierto, cierre diferido de herida).
Clase Magistral Pre Grado UNMSM
COLOCACIN DE
DRENAJES
Cundo
hay un absc. localizado o se trata de patologa perforada con
coleccin circundante (Absceso Apendicular, Heptico,
Subfrnico,etc).
Cundo
no se pueda extirpar una viscera necrtica completamente
En
sutura y cierre no parezca ser seguro
En lecho
friable o seminecrtico luego de extirpacin de viscera inflamada.
Siempre
en sitios de declive y fondos de saco
Clase Magistral Pre Grado UNMSM
ANTIBIOTICOTERAPIA
ROPOSITOS: Controlar la bacteremia y los focos
metastsicos de infeccin, controlar complicaciones
despus de la contaminacin bacteriana y prevenir
diseminacin local de la infeccin.
ELECCIN DEL ANTIBIOTICO: Debe iniciarse apenas
se tenga la sospecha de infeccin intrabdominal, basado
en los patgenos ms frecuentes cubriendo el espectro
aerbico y anaerbico.
unca reemplazar a la ciruga adecuada.
Clase Magistral Pre Grado UNMSM
ANTIBIOTICOTERAPIA
P. PRIMARIA
BE del cirrtico o infancia: Cefotaxima o Ceftriaxona (al. Amoxicilina/ac.
Clavulanico ciprofloxacino para el cirrtico, alt. Para la infancia Penicilina
Vancomicina)
ialisis P: Vancomicina o Teicoplanina Ceftazidima, alt va intraperitoneal
ANTIBIOTICOTERAPIA
NTIMICROBIANOS RECOMENDADOS:
ANTIBIOTICOTERAPIA
MONOTERAPIA:
efoxitina
mpicilina Sulbactam (Unasyn)
efoperazona Sulbactam (Sulperazon)
mipinen /Cilastatina o Meropenem (Carbapenems) P. TERCIARIA
iperacilina/Tazobactam. P. TERCIAR.
MEDIDAS
POSTQUIRURGICAS
el estado Nutricional y Equilibrio Hidroelectroltico
Bsico: Mantener
Posicin
Semisentada.
Evitar Abscesos
Subfrnicos
Movilizacin y
Deambulacin temprana
Tratamiento Ileo
postoperatorio
tratamiento Antibiotico adecuado
temprano de complicaciones
Continuar
Diagnstico
Manejo
Multidisciplinario de la enfermedad y del Shock Sptico
Clase Magistral Pre Grado UNMSM
PRONOSTICO
der de: (APACHE II, GORIS)
RES
Depen
FACTO
Causa
de peritonitis
Edad
y condiciones especiales (comorbilidades), microorg. responsable
Estad
o Inmunolgico y resistencia del huesped
Pronti
tud de establecimiento TTO
Efecti
vidad del Tratamiento y Complicaciones
MORTALIDAD
P. PRIMARIAS: Cirrticos
menos del 30 %, pero con recurrencia 70% en el primer ao.
P. SECUNDARIAS
:Mortalidad ms altaPost-Quirrgicas (50-60%).
Peritonitis Colnicas (2035%)
Peritonitis por Perforacin
Duodenal (10%)
Peritonitis Apendicitis
Aguda Perforadas(1-5%).
Peritonitis Biliares
(Colangitis 30-50%)
COMPLICACIONES
AGUDAS:
o Insuficiencia
Respiratoria
o Insuficiencia Renal
Aguda
o Insuficiencia Heptica
(abscesos-pileflebitis)
o Shock Sptico
o Falla Multiorgnica
oInfeccin de Herida
Operatoria (+ frecuente) - Absceso de Pared- Fascetis Necrotizante - Seromas
Hematomas - Evisceraciones
Clase Magistral Pre Grado UNMSM
COMPLICACIONES
TAR
DIAS:
Formacin de Abscesos Intrabdominales
(subfrnicos,subhepticos,rectovesical, pelviano,
inframesoclicos, parietoclicos y fosas iliacas,etc).
trucciones Intestinales Mecnica (+ frec tarda que
aguda)Bridas(estrangulacin) y Adherencias (obst.
Mecnica simple)
Primera causa de Obstruccin Intestinal
Obs
PERITONITIS TBC
. Ms frecuente de P. Crnica
ontaminacin (T. De F.,Ganglio M. Absceso Contiguo, se
asocia a F. Pulm)
Tto. Quirrgico slo si se complica.
ipos de Infeccin: Aguda Crnica (asctico,
adhesivo,fibroadhesivo,caseoso- semla o mijo, ulceroso o
fistuloso).