Metrorragia

de la segunda
mitad del
embarazo
Interna Brbara Chvez
ARO
13-03-2015

Metrorragia
Es

el sangrado proveniente de la
cavidad endometrial.
Problema potencialmente grave y
siempre debe considerarse como
anormal.
Incidencia del 3%
No es lo mismo que
genitorragia

Manejo Inicial
Anamnesis

detallada
Cuanta del sangrado
Caractersticas del sangrado
Contracciones uterinas
Antecedentes
Evaluacin UFP
Examen fsico y ginecolgico
Ecografa
Exmenes de laboratorio

Manejo Inicial
Antes

de buscar la etiologa exacta

siempre se deben buscar signos de
inestabilidad hemodinmica.
Monitoreo de signos vitales maternos.
Inestabilidad
Hemodinmica:

Acceso venoso periferico

Fluidos intravenosos
Transfusiones
Cesrea de emergencia

Manejo Inicial
Ambulatorio
:
Causa ginecolgica

Hospitalizar:
Placenta previa
DPPNI
Causa incierta

Etiologas
DPPNI

Rotura de vasa
previa

Placenta Previa

Rotura Uterina

Desprendimient
o prematuro de
placenta normo
inserta (DPPNI)

Definicin
Separacin

total o parcial de la placenta

desde su insercin en la pared uterina
antes del parto
1-2% de los embarazos

Factores de Riesgo
DPPNI previo
SHE
HTA crnica
Edad > 45 aos
Multiparidad
Sobredistensin uterina
Malformaciones uterinas
Alcoholismo
Tabaquismo
Trombofilias

Clnica
Metrorragia

Sangrado rojo oscuro

Suele ser escasa

Compromiso

materno
Compromiso fetal
Contractura Uterina
Factor Precipitante

Diagnstico
Clnica
+
Ecografa

Diagnstico

Ecografa en obstetricia y ginecologa, Callen, 5ta edicin

Diagnstico

Ecografa en obstetricia y ginecologa, Callen, 5ta edicin

Complicaciones
Maternas
Anemia
CID
tero de Couvalaire
Inercia uterina
Histerectoma
Sd de Sheehan
Muerte materna

Fetales
Prematurez
Muerte fetal in
tero
Asfixia neonatal

Manejo
Clasificacin

operacional

Gua Perinatal. 2014

Manejo DPPNI Moderado

> 36 semanas

Interrupcin
del embarazo
Maduracin
pulmonar

Depende de la
edad
gestacional:

Monitoreo
continuo

< 36 semanas

Manejo
expectante

Doppler
umbilical

Amniocentesis

Tocolisis

Manejo DPPNI Severo

Interrumpir el embarazo de inmediato
por la va ms expedita.
bito fetal favorecerse un parto
vaginal.
Evaluacin hemodinmica: administrar
cristaloides y valorar la necesidad de
transfundir glbulos rojos.
Solicitar exmenes de coagulacin o
realizar test de observacin del cogulo.

Placenta Previa
Oclusiva (PPO)

Definicin
Aquella

placenta que se inserta en el

segmento inferior del tero, en posicin
caudal con respecto a la presentacin
fetal.
Despus de las 28 semanas
0,5% de los embarazos

Clasificacin
PP Oclusiva
Cubre el OCI

PP Marginal
Borde
placentario a
menos de 2
cm del OCI

PP de
implantacin
baja
Borde
placentario
entre 2 y 3,5
cm del OCI

Clasificacin

Factores de Riesgo
Cicatrices

uterinas
Edad > 35 aos
Multiparidad
Embarazo mltiple
HTA crnica
Tabaquismo
Curetaje uterino
Malformaciones uterinas

Complicaciones
Maternas
Anemia
Shock
Acretismo
Placentario
Histerectoma
Muerte

Fetales
Prematurz
Traumatismo
Muerte

Clnica
Metrorragia

Escasa
Rojo fresco o Rutilante
Indolora

tero

relajado

Diagnstico
Clnica
+
Ecografa

Diagnstico

Ecografa en obstetricia y ginecologa, Callen, 5ta edicin

Diagnstico

Ecografa en obstetricia y ginecologa, Callen, 5ta edicin

Manejo
Hemorragia severa
y compromiso
hemodinmico

Interrupcin del embarazo mediante

operacin cesrea.

Hemorragia
moderada - Mayor
de 36 semanas

Interrupcin del embarazo.

Hemorragia
moderada - Menor
de 36 semanas

Conducta expectante
Reposo en cama
Maduracin pulmonar
Tocolisis
Vigilar hematocrito
Ferroterapia

Manejo
Hemorragia leve o
intermitente

Privilegiar la hospitalizacin
Alta: al menos 48 horas sin
sangrado.
Interrupcin del embarazo a las 3637 semanas

Placenta previa
asintomtica

Reposo relativo y abstinencia sexual

desde las 28 semanas.
Oclusiva: Cesrea electiva a las 37
semanas
Marginales o de insercin baja: se
puede esperar el inicio del trabajo
de parto espontneo

Rotura
Uterina

Definicin
Solucin

de la continuidad de la pared
uterina de magnitud variable, en
embarazos mayores a 20 semanas.
Generalmente ocurre en una cicatriz
uterina
1:3000 partos de mujeres con cesrea
previa

Clnica

Dolor abdominal brusco

Sufrimiento fetal agudo
Metrorragia
Shock
Palpacin fcil de partes fetales por va
abdominal
Detencin del trabajo de parto
Muerte fetal.

Signo ms frecuente de
sospecha:
Alteracin del registro de la
frecuencia cardaca fetal.

Manejo
Cesara
Lesiones

Histerotoma
Histerorrafia con reseccin de bordes
daados

Lesiones

mayores a 4 cm:

menores a 4cm:

Manejo expectante (Retractores uterinos

y ATB).

Rotura de
vasa previa

Definicin
Vasa

previa: vasos sanguneos

umbilicales se localizan entre el canal
del parto y la presentacin, frente al
cuello uterino.
Cuando las membranas se romper
espontanea o artificialmente pueden
daar los vasos umbilicales.
1:2500 embarazos

Clnica
Metrorragia leve a
moderada
Compromiso severo
del bienestar fetal
Sin alteracin de la
dinmica uterina
Requiere rotura de
membranas

Manejo
Interrupcin del
embarazo
Atencin
especializada del
RN.

 Objetivo
Evaluar

el impacto de intervenciones clnicas

aplicadas especficamente por poseer una alta
probabilidad de tener placenta previa .

Mtodos

de Bsqueda
Cochrane Pregnancy, Childbirth Groups Trials Register
(Octubre del 2009), y the Cochrane Controlled Trials
Register (The Cochrane Library, Issue 2, 2002).
Criterios

de Seleccin
Todo ensayo clnico que evaluara el impacto de las
intervenciones clnicas en mujeres con alta
probabilidad de tener placenta previa o que tuvieran
el diagnostico confirmado.

Resultados
Se incluyeron 3 estudios, con un total de 114 mujeres.
Comparaban hospitalizacin+cerclaje v/s hospitalizacin sin
cerclaje. El cerclaje demostr una reduccin del riesgo de
parto prematuro antes de las 34 semanas (RR: 0.45),
disminucin del riesgo de RN de menos de 2000gr (RR:
0.34) y disminucin de la probabilidad de tener un Apgar
bajo a los 5-10 min (RR: 0.19).
Por otra parte, no mostr grandes diferencias en las
pacientes con hospitalizacin v/s cuidados ambulatorios en
su hogar.

Conclusiones:
La informacin de los estudios es insuficiente para poder
recomendar cualquier intervencin, sin embargo, la
informacin actual debera incentivar nuevos trabajos para
poder definir patrones ms especficos de hospitalizacin y
de sutura cervical.

Bibliografa

Manual de Ginecologa & Obstetricia. Pontificia

Universidad Catlica. Quinta Edicin, 2014.
Prez Snchez, Obstetricia. Cuarta Edicin, 2011
Programa Nacional de Salud de la Mujer. Gua
Perinatal 2014
Ecografa en obstetricia y Ginecologa. Callen. Quinta
Edicin.
Interventions for suspected placenta praevia.
Cochrane Pregnancy and Childbirth Group. James P
Neilson. School of Reproductive and
DevelopmentalMedicine, Division of Perinatal and
ReproductiveMedicine, The University of Liverpool,
Liverpool, UK Edited (no change to conclusions),
published in Issue 1, 2011.

Pregunta 1
Paciente G2P1, embarazo de 32+5 semanas, SHE.
Consulta por metrorragia escasa, color rojo oscuro,
tero irritable al examen, sin compromiso
hemodinmico, bienestar fetal. Diagnostico mas
probable y manejo:
a)
b)
c)
d)
e)

Sangrado normal, no requiere estudio

DPPNI severo, cesrea de emergencia
DPPNI moderado, manejo expectante
DPPNI moderado, induccin del parto
Placenta Previa, manejo expectante

Pregunta 1
Paciente G2P1, embarazo de 32+5 semanas, SHE.
Consulta por metrorragia escasa, color rojo oscuro,
tero irritable al examen, sin compromiso
hemodinmico, bienestar fetal. Diagnostico mas
probable y manejo:
a)
b)
c)
d)
e)

Sangrado normal, no requiere estudio

DPPNI severo, cesrea de emergencia
DPPNI moderado, manejo expectante
DPPNI moderado, induccin del parto
Placenta Previa, manejo expectante

Pregunta 2
Paciente de 38 aos, G3P2, embarazo de 30 semanas,
doble cesrea anterior, HTA crnica. Consulta por
cuadro de 4 das de evolucin de metrorragia escasa,
color rojo fresco, si otros sntomas asociados. Eco TV
muestra una placenta a 2,5cm de OCI. Diagnostico:
a)
b)
c)
d)
e)

Placenta normoinserta
Placenta previa marginal
Placenta oclusiva
Placenta de insercin baja
Desprendimiento de placenta

Pregunta 2
Paciente de 38 aos, G3P2, embarazo de 30 semanas,
doble cesrea anterior, HTA crnica. Consulta por
cuadro de 4 das de evolucin de metrorragia escasa,
color rojo fresco, si otros sntomas asociados. Eco TV
muestra una placenta a 2,5cm de OCI. Diagnostico:
a)
b)
c)
d)
e)

Placenta normoinserta
Placenta previa marginal
Placenta oclusiva
Placenta de insercin baja
Desprendimiento de placenta

Pregunta 3
Paciente G2P1, embarazo de 33 semanas, HTA crnica + SHE.
Ingresa luego de accidente de transito en el cual sufre golpe
en regin abdominal, comprometida de conciencia, hipotensa,
taquicrdica, tero hipertnico, sin metrorragia. EcoTV
muestra imagen econegativa retroplacentaria. Manejo:
a)
b)
c)
d)
e)

Hospitalizacin, manejo expectante, tocolisis y maduracin

pulmonar.
Hospitalizacin, induccin de trabajo de parto.
Hospitalizacin, observar sangrado uterino durante 24
horas y volver a evaluar.
Hospitalizacin, estabilizacin materna, cesrea de
urgencia y manejo de complicaciones.
Realizar RBNE para definir conducta.

Pregunta 3
Paciente G2P1, embarazo de 33 semanas, HTA crnica + SHE.
Ingresa luego de accidente de transito en el cual sufre golpe
en regin abdominal, comprometida de conciencia, hipotensa,
taquicrdica, tero hipertnico, sin metrorragia. EcoTV
muestra imagen econegativa retroplacentaria. Manejo:
a)
b)
c)
d)
e)

Hospitalizacin, manejo expectante, tocolisis y maduracin

pulmonar.
Hospitalizacin, induccin de trabajo de parto.
Hospitalizacin, observar sangrado uterino durante 24
horas y volver a evaluar.
Hospitalizacin, estabilizacin materna, cesrea de
urgencia y manejo de complicaciones.
Realizar RBNE para definir conducta.

Pregunta 4

a)
b)
c)
d)
e)

Cul de los siguientes no es factor de riesgo

para DPPNI?
SHE
Edad > 35 aos
Multiparidad
Sobredistensin uterina
Trombofilias

Pregunta 4

a)
b)
c)
d)
e)

Cul de los siguientes no es factor de riesgo

para DPPNI?
SHE
Edad > 35 aos
Multiparidad
Sobredistensin uterina
Trombofilias

Pregunta 5
Paciente G2P1, embarazo 37+5, cesrea anterior electiva.
Ingresa con TPFA, DU:4 de buena intensidad, completa, por
lo que se lleva a sala de partos. Intraparto, luego de varios
pujos, manifiesta dolor hipogastrico intenso y metrorragia
abundante. Al realizar TV no es posible palpar presentacin
fetal. Se buscan LCF que muestras bradicardia fetal.
Diagnostico ms probable:
a)
b)
c)
d)
e)

Rotura de vasa previa

Rotura uterina
DPPNI
Muerte fetal
Detencin del trabajo de parto

Pregunta 5
Paciente G2P1, embarazo 37+5, cesrea anterior electiva.
Ingresa con TPFA, DU:4 de buena intensidad, completa, por
lo que se lleva a sala de partos. Intraparto, luego de varios
pujos, manifiesta dolor hipogastrico intenso y metrorragia
abundante. Al realizar TV no es posible palpar presentacin
fetal. Se buscan LCF que muestras bradicardia fetal.
Diagnostico ms probable:
a)
b)
c)
d)
e)

Rotura de vasa previa

Rotura uterina
DPPNI
Muerte fetal
Detencin del trabajo de parto

Metrorragia
de la segunda
mitad del
embarazo
Interna Brbara Chvez
ARO
13-03-2015