Dengue

Othn Rafael Cruz Lpez

Dengue; antecedentes

Dengue es el homnimo castellano del vocablo

swahili que significa calambre sbito. En Mxico
tambin se le conoce como fiebre quebranta
huesos.
Los virus transmitidos por artrpodos o arbovirus
son un grupo de agentes infecciosos trasmitidos
de un husped vertebrado a otro por artrpodos
hematfagos (Aedes aegypti).
Pertenecen a la familia Flavoviridae, el genero
flavivirus consta de 70 virus.
Son los agentes etiolgicos del Dengue y la
Fiebre amarilla.

Morfologia

Esfricos, de 45 a 60 nm de
dimetro, genoma ARN de una
sola cadena.
Envuelto
Duplicacin en el citoplasma y
ensamblado en retculo
endoplsmico.

Enfermedades causadas por flavivirus

Enfermedad

Vector

Hospedador

Distribucin

Enfermedad

Dengue

Aedes

Ser humano,
monos

Mundial,
especialmente
trpicos

Sistmica moderada,
fiebre rompe huesos,
dengue hemorrgico y
sndrome de shock del
dengue.

Encefalitis
japonesa

Culex

Cerdos, aves

Asia

Encefalitis

Encefalitis del Nilo

occidental

Culex

Aves

Africa,Europa, Asia
central, America del
norte

Fiebre, encefalitis,
hepatitis

Encefalitis de San
Luis

Culex

Aves

America del Norte

Encefalitis

Encefalitis rusa

Garrapatas
Ixodes y
Dermatoce
ntor

Aves

Rusia

Encefalitis

Encefalitis
Powasan

Garrapatas
Ixodes

Pequeos
mamferos

Amrica del Norte

Encefalitis

Epidemiologia; dengue

Las enfermedades causadas por arbovirus aparecen

durante los meses de verano y las estaciones lluviosas,
cuando los artrpodos se reproducen y los farbovirus
realizan su ciclo vital en reservorios (mosquitos) y en el
humano.
Cuando los individuos viajan al nicho ecolgico del
mosquito vector, corren el riesgo de infectarse con el
virus.
Las zonas de agua encharcada, conducciones de
alcantarillado, vertederos de basura de las ciudades
pueden constituir un lugar de proliferacin de los
mosquitos Aedes aegypti, vector del dengue y fiebre
amarilla.
El ser humano puede constituir un reservorio de los
virus del dengue y fiebre amarilla. Los virus se
mantienen en los mosquitos Aedes en un ciclo
selvtico, en el que los monos y roedores constituyen
el reservorio natural.

Epidemiologia; dengue

El dengue es endmico en reas tropicales y subtropicales del

mundo.
La poblacin potencialmente afectada comprende 1500 millones
en 61 pases.
El dengue hemorrgico llega a 350 millones en 13 pases de Asia
y Amrica.
Aedes aegypti es un vector muy eficiente, el mosquito en
antropfilico con una capacidad de vuelo limitada, que se ha
adaptado a vivir en reas urbanas y resulta un mosquito
domstico, sus hbitos de alimentacin de las hembras es diurno.
Necesita de temperaturas templadas de aguas estancadas para
el desarrollo de sus huevos.
Las condiciones de vida en sociedades urbanas marginadas con
abundancia de recientes o latas vacas, cestos, macetas
abandonadas, llantas desechadas, cualquier oquedad que sirvan
de receptculo para el agua, son suficientes para proveer el
hbitat adecuado para el desarrollo de los huevos.
La ausencia de reservorios animales, en la transmisin del
dengue implica la existencia de enfermos en fase viremica que
provean del virus del vector.

Dengue; patogenia

El dengue hemorrgico fue descubierto como entidad

propia hasta 1954, en Filipinas, la variante clnica ocurre
principalmente en nios preescolares.
En 1981 se informa por primera vez dengue hemorrgico
en Amrica (Cuba), donde causo 158 defunciones.
En Mxico ha sufrido varias epidemias de Dengue; en 1980
y 82, se produjeron epidemias de dengue-1,2 y 4 en
Tamaulipas y Oaxaca.
En 1986 se demostr la presencia de dengue en 24 de los
32 estados de la Repblica.
En 1986 se document la transmisin de Dengue en
Oaxaca y Puebla a mas de 1200 m de altura.
En los ltimos 5 aos el dengue clsico y hemorrgico ha
mostrado tendencia ascendente, en 1997 se registraron
51, 166 casos de dengue clsico, siendo los estados mas
afectados; Veracruz, Tabasco, Guerrero, Campeche, Colima
y Yucatn.

Dengue; patogenia

Los virus inoculados al picar el mosquito deben parasitar clulas

fagocticas mononucleares para su replicacin; monocitos
circulantes en la sangre, macrfagos alveolares, tmicos,
esplnicos, glomerulares, las clulas de Kupffer y los histiocitos
de los rganos linfoides, albergan virus.
Los anticuerpos generados neutralizan a los virus circulantes y la
activacin de los macrfagos destruyen a los virus intracelulares.
La infeccin primaria se resuelve en una semana y los pacientes
quedan inmunes contra una posterior infeccin, contra cualquiera
de los 4 serotipos durante 3 a 6 semanas. Posteriormente la
inmunidad residual es serotipica especfica permanente.
Si ocurre una nueva infeccin por otro serotipo en especial del
serotipo 2, el cuadro clnico puede adoptar un curso mucho ms
grave que el inicial y llegar al dengue hemorrgico.
La activacin de los macrfagos conduce a la liberacin de
fragmentos vaso activos del sistema del complemento as como
sustancias que afectan la permeabilidad vascular. Se inicia la
cascada de la coagulacin, establecindose una coagulopata de
consumo con estado de choque y manifestaciones hemorrgicas
en el aparato digestivo.

Dengue; cuadro clnico

El aspecto clnico varia de una forma

denominada dengue clsico, es el mas frecuente
benigno y autolimitado. A otra el dengue
hemorrgico, grave con estado de choque y
mortalidad hasta de un 40%.
Forma clsica; periodo de incubacin de 2 a 8
das inicia bruscamente con fiebre elevada,
cefalea, mialgias, artralgias, dolores
generalizados a todo el cuerpo, dolor
retroorbitario y vmitos. La fiebre dura de 3 a 5
das y al terminar suele aparecer la erupcin.
Aparece un exantema mculopapular en el
tronco que se extiende a cara y extremidades.

Dengue; cuadro clnico

El dengue, en la mayora de los casos es una

enfermedad benigna cuando ocurre como
primoinfeccin.
Los pacientes no buscan asistencia y es comn
que los mdicos no lo distingan de cuadros
infecciosos como influenza, gripes o rubola y
sarampin.
Los exmenes de laboratorio rutinarios
generalmente son normales a no ser por una
discreta leucopenia.

Dengue hemorrgico

La variante clnica grave del dengue fue descrita hasta

1954 por pediatras filipinos.
El inicio es comn a la forma clsica, con fiebre muy
elevada que al remitir, los pacientes se agravan,
presentando letargo, la perfusin tisular perifrica es
deficiente, ocasionando taquicardia e hipotensin.
El estado de choque y las hemorragias en el tubo digestivo
y la piel se ponen de manifiesto. Los pacientes pueden
evolucionar a la muerte en 4 a 6 horas.
La OMS que el diagnostico de dengue hemorrgico se
establezca solo ante las siguientes manifestaciones:

1.
2.

3.
4.

Fiebre elevada continua de 2 a 7 das.

Prueba del torniquete positiva; acompaada de
petequias, prpura, equimosis, epistaxis,
gingivorreas, hematemesis o melena,
hemorragias vaginales.
Hepatomegalia, 90% adultos y 60% nios.
Citometra hemtica, hematocrito elevado 20%,
y menos de 100 000 plaquetas/mm3.

Dengue; hemorrgico

La evaluacin de la gravedad se expresa en

grados:
I Cuadro de dengue con prueba de torniquete positiva.
II Adems con hemorragia espontnea
III Estado de choque con presin diferencial de 20 mm

de Hg.
IV Colapso vascular profundo sin presin arterial
medible
En los grados I y II, la hemoconcentracin y la
plaquetopenia diferencian un cuadro de dengue
clsico del dengue hemorrgico.
Los exmenes de laboratorio muestran leucocitosis
moderada, disminucin del fibringeno, y disminucin
del 50% de los niveles C1 y C3.

Tratamiento; dengue

Dengue clsico; no hay necesidad de tratamiento

alguno mas que el sintomtico.
La aspirina esta contraindicada por la posibilidad
de contribuir a la presentacin de hemorragias.
El dengue hemorrgico requiere de un
tratamiento de choque hipovolmico:
Heparina en caso de coagulopata de consumo

menos de 100 000 plaquetas/ mm3.

Expansores del plasma y lquidos.
Oxigeno.

Dengue; prevencin

Se encuentra en desarrollo una vacuna.

Descacharizacin con el objeto de impedir las
acumulaciones de agua y el desarrollo de A.
aegypti.
El empleo de insecticidas como el malhation en
zonas endmicas.
El empleo de mosquiteros en puertas, ventanas y
camas puede ayudar.

Fiebre amarilla

El virus de la fiebre amarilla es un flavivirus, que se

multiplica en diferentes tipos de animales y mosquito
Aedes aegypty.
Las cepas recin aisladas son pantrpicas, o sea el virus
invade muchos tipos de clulas, y por lo general produce
infecciones graves, con notable dao a hgado.
Despus de varios pasos por el cerebro de ratones, estas
cepas pierden su viscerotropismo, produciendo solo
infeccin asintomtica, luego de inyeccin subcutnea.
Durante el paso seriado de las clulas pantrpicas del
virus de la F. amarilla a travs de cultivo de tejidos se
recupero la cepa 17D, relativamente avirulenta.
Esta cepa perdi su virulencia y se ha empleado como
vacuna durante mas de 40 aos.

Fiebre amarilla; patogenia

Durante la infeccin experimental en monos, el virus se

introduce por un mosquito a travs de la piel y luego se
propaga a los ganglios linfticos locales, donde se
multiplica.
Pasando a la circulacin y se localizan hgado, bazo, rin,
mdula sea y rganos linfticos, donde puede persistir
varios das.
Las lesiones de la F. amarilla se deben a la localizacin y
propagacin del virus en un rgano particular.
La muerte puede producirse por lesiones necrosantes en
hgado y riones. El sitio mas frecuente de hemorragia es
la mucosa de la regin pilrica del estmago.
Tambin existen cambios degenerativos en bazo, ganglios
linfticos y corazn.

Fiebre amarilla; cuadro clnico

El periodo de incubacin es de 3 a 6 das, se presenta

fiebre, escalofros, cefalea y dolor lumbar, seguidos por
nausea y vmito.
Alrededor del cuarto da inicia el periodo de intoxicacin
con pulso lento respecto del aumento de la fiebre e
ictericia moderada.
En los casos graves se presenta proteinuria abundante y
hemorragias, el vmito puede ser negro con sangre
alterada e ictericia, Linfopenia.
Por otro lado , la infeccin puede ser tan leve que pasa
desapercibida.
Cualquiera que sea la gravedad no deja secuela; los
pacientes mueren o bien se recuperan por completo.

Fiebre amarilla; diagnstico de

laboratorio

Recuperacin del virus; se puede recuperar de la

sangre despus del quinto da, de la enfermedad por
inoculacin intracerebral a ratones.
Serologa; En las infecciones primarias aparecen
primero los anticuerpos especficos inhibidores de la
hemoaglutinacin, seguidos casi de inmediato por los
anticuerpos a otros flavivirus.
En las infecciones secundarias; cuando la fiebre
amarilla se presenta en un paciente previamente
infectado con otro flavivirus aparecen con rapidez
anticuerpos inhibidores de la hemaglutinacin y
muestran ttulos grandes.

Fiebre amarilla; epidemiologa

Se reconocen dos principales ciclos

epidemiolgicos de la fiebre amarilla:
F. amarilla epidmica clsica o urbana,
trasmitida de persona a persona por el
mosquito Aedes domstico.
F. amarilla selvtica, que es primordialmente
una enfermedad de los monos, que es
trasmitida por un mosquito arbcola
Haemagogus y Aedes. Se presenta en frica y
Sudamrica.