ENFERMEDADES

TUBULOINTERSTIC
IALES
Diana Manjarrez , Valeria Navejas, Eduardo Sixto Ros ,
L. Itzel Sandoval, Karla Franco

Lesin
Tubular

Lesin
Intersticio

Enfermedades
Tubulointersticial
es

Lesin tubular
isqumica o txica
que ocasiona LRA e
IRA.

Reacciones
Inflamatorias de T e I.
Nefritis
Tubulointersticial.

LESIN RENAL AGUDA (LRA)

(Necrosis tubular aguda-NTA)

Disminucin aguda de funcin renal.

Causa #1 de IRA.
(rpida reduccin de la funcin renal y el flujo de orina) Descenso
en 24 hrs a menos de 400 ml al da.
50% de IRA en hospitalizados.

Se puede deber a varios

trastornos:

Isquemia:
Poliangetis microscpica, hipertensin maligna,
microangiopatas, procesos sistmicos asociados a
trombosis.
Lesin txica directa de los tbulos
Nefritis tubulointersticial aguda
Obstruccin urinaria

LRA

Lesin reversible
Van de un traumatismo grave a
pancreatitis aguda y tienen en
comn un periodo de flujo
sanguneo inadecuado hacia
rganos perifricos
acompaado de hipotensin y
shock.

LRA Nefrotxica
Causas:
Frmacos
Medios de contraste radiolgicos y txicos
(metales pesados, disolventes orgnicos)

LRA Nefrotxica + Isqumica

Ejemplos:
Transfusiones de sangre incompatibles
Crisis hemolticas que causan hemoglobinuria
Lesiones esquelticas que causan mioglobinuria

PATOGENIA

Lesin de la clula tubular:

Sensibles y vulnerables a isquemia y toxinas.
Factores que predisponen lesin txica:
Inmensa superficie cargada para la reabsorcin tubular,
sistemas de transporte de iones y cidos orgnicos,
tasa metablica alta, aumento de necesidades de
oxgeno.

 Carcter parcheado de la
necrosis tubular+
mantenimiento de la
integridad de la membrana
basal = Reparacin de
focos necrticos y
recuperan su funcin si se
elimina la causa
precipitante.
Reparacin Tubular Renal:
TGF a, factor de
crecimiento similar a
insulina 1 y factor de
crecimiento de podocitos.

Caracterizado por necrosis epitelial tubular focal en varios puntos

a lo largo de la nefrona, con grandes zonas intactas entre ellas, a
menudo acompaada por la rotura de las membranas
basales(tubulorrexis) y oclusin de las luces tubulares con
cilindros.
Es frecuente encontrar cilindros
hialinos eosinfilos, as como
cilindros granulares pigmentados
(Tamm-Horsfall) en particular en
tbulos distales y conductos
colectores.
Otros signos son el edema
intersticial y acumulacin de
leucocitos dentro de los vasos
rectos dilatados.

EVOLUCIN CLNICA
Inicio.
36 hrs, Signo: Ligero descenso de la diuresis y aumento del
BUN.
Mantenimiento.
Descenso mantenido de diuresis entre 40-400ml/da,
sobrecarga de sal y agua, aumento de BUN, hiperpotasemia,
acidosis metablica etc.
Recuperacin.
Aumento paulatino de diuresis
(3l/da), prdida de agua, sodio y
potasio. Hipopotasemia.
Normalizacin de BUN y
creatinina.

Tratamiento sintomtico: 95%

Tasa de mortalidad: +50% (shock
sptico, quemaduras extensas
etc)
NO OLIGURIA, hasta el 50%,
presentan aumento de la diuresis,
LRA NO OLIGRICA.

NEFRITIS
TUBULOINTERSTICIAL
Grupo de nefropatas que afectan
predominantemente a los tbulos y al intersticio.
AGUDA
Inicio clnico rpido,
histolgicamente: edema
intersticial, acompaado por
infiltrado leucocitario en el
intersticio y los tbulos y por
necrosis tubular focal.

CRONICA
Con infiltrado predominantemente
leucocitario, fibrosis intersticial y
atrofia tubular diseminada.

Las caractersticas morfolgicas para distinguir una de otra son: El edema

y, cuando aparecen, los eosinfilos y neutrfilos en la forma aguda,
mientras que la fibrosis y la atrofia tubular caracterizan la forma crnica.

Pielonefritis e
infeccin de las
vas urinarias
Trastorno renal que afecta a los tbulos, el intersticio y la pelvis
renal y es una de las enfermedades ms frecuentes en el rin.
Es una complicacin grave de las infecciones de vas urinarias
que afectan a la vejiga o a los riones y sistemas colectores, o a
ambos.
Se presenta en dos formas.
La pielonefritis aguda por una infeccin bacteriana y es la lesin
renal asociada a la infeccin de vas urinarias.

La pielonefritis crnica en donde la infeccin bacteriana tiene

una funcin dominante pero hay otros factores implicados en su
patogenia.

Etiologa y Patogenia
En la mayora de los pacientes con infeccin de vas urinarias, los
microorganismos infectantes derivan de la propia flora fecal del
paciente. Por tanto, se trata de una forma de infeccin endgena.

El 85% son bacilos gramnegativos,

que son habitantes normales del
tubo digestivo.

-Escherichia coli
-Proteus
-Klebsiella
-Enterobacter
-Streptococcus faecalis

En las personas inmunocomprometidas, en particular con rganos

trasplantados, los virus como citomegalovirus y adenovirus tambin
pueden causar infeccin renal.

Existen dos vas por las cuales las

bacterias pueden llegar a los
riones:

Va hematgena
Menos frecuente, es
consecuencia de la
siembra hacia los riones
de bacterias desde focos
a distancia en el curso de
una septicemia o
endocarditis infecciosa.

Va ascendente
Causa ms frecuente de
pielonefritis clnica. La
vejiga humana normal y la
orina que contiene son
estriles. Por tanto, deben
producirse varios
acontecimientos para que
se produzca la infeccin
renal:

Causas de infeccin renal

por va ascendente:

COLONIZACIN DE LA URETRA DISTAL: Depende de la capacidad de la bacteria de

adherirse a las clulas epiteliales de la mucosa uretral, implicando las fimbrias P de las
bacterias, que interaccionan con los receptores en la superficie de las clulas uroteliales.
OBSTRUCCIN DE VAS URINARIAS Y ESTASIS DE ORINA. La obstruccin lleva a
vaciamiento incompleto y las bacterias en la vejiga pueden multiplicarse libremente
REFUJO VESICOURETERAL. Incompetencia de la vlvula vesicoureteral, permite a las
bacterias ascender por el urter hacia la pelvis renal.
REFLUJO VESICOURETERAL: puede ser consecuencia de la atona persistente de la
vejiga por una lesin de la mdula espinal.
REFLUJO INTRARRENAL

 SIXTO

NEFRITIS TUBULOINTESTICIAL
INDUCIDA POR FRMACOS

Desencadenar reaccin intersticial inmunitaria. Ej:

nefritis aguda por hipersensibilidad inducida por
meticilina
Causar insuficiencia renal aguda
Causar lesin sutil acumulativa de los tbulos que
tarda aos en manifestarse y culmina en insuficiencia
renal crnica. Puede ser clnicamente irreconocible
hasta que se produce dao significativo. Ej: nefropata
por abuso de analgsicos.

Nefritis aguda intersticial

medicamentosa

Mas frecuente con penicilinas sintticas(meticilina o

ampicilina), rifampicina, diurticos, AINES, entre otros.
Enfermedad comienza 15 das despus de exposicin
al frmaco, se caracteriza por fiebre, eosinofilia,
exantema en 25% de los casos, anomalas renales
(hematuria, proteinuria leve, leucocituria).

Patogenia
Mecanismo inmunitario. Idiosincrtica, no relacionada con
la dosis. Se pueden encontrar IgE ^, y en lesiones se
detectan cel. Plasmticas cargadas de IgE y basfilos.
Puede implicar una reaccin de hipersensibilidad tarda
mediada por IgE tipo I.
Frmacos actan como haptenos que se unen
covalentemente a algn componente citoplasmticos o
extracelulares de las clulas tubulares y se convierten en
inmunogenos.
Lesin resultante se debe a IgE o a reacciones
inmunitarias celulares frente a clulas tubulares o
membranas basales

MORFOLOGA
Anomalas se encuentran en el
intersticio, que muestra edema
e infiltrados de clulas
mononucleadas (linfocitos y
macrfagos)
Pueden aparecer eosinofilos y
neutrfilos.
En caso de Meticilina o tiacidas
pueden verse granulomas
intersticiales no necrosantes
que contienen clulas gigantes.
Tubulitis frecuente (infiltrado
linfocitario en tbulos)
Necrosis y regeneracin tubular.

CARACTERSTICAS CLNICAS

Insuficiencia renal
medicamentosa. Identificar
frmaco agresor y retirarlo.
30-40% no puede
identificarse el frmaco o
mecanismo agresor.

Nefropata por
analgsicos

Forma de nefropata crnica causada por ingestin

excesiva de mezclas de analgsicos.
Caracterizada morfolgicamente por nefritis
tbulointersticial crnica y necrosis papilar.
Mezcla de 2 analgsicos antipirticos,

Patogenia
Medicamentos como acido acetilsaliclico y
fenacetina combinados producen necrosis
papilar y luego nefritis tubulointestinal
cortical que da alteracin del flujo de la
orina.
Metabolito fetacetina de paracetamol
pueden agotar el glutatin celular, lesiona
las clulas mediante generacin sucesiva
de metabolitos oxidativos.
Acido acetilsaliclico induce efecto
potenciador al inhibir efectos
vasodilatadores de las prostaglandinas,
predisponiendo las papilas a la isquemia.

MORFOLOGA
Tamao ligeramente
reducido y la corteza
muestra reas de
depresin que
representan la atrofia
cortical que recubre las
papilas necrticas.
Papilas muestran
necrosis, calcificacin,
fragmentacin y
desprendimiento de
clulas muertas.

CARACTERSTICAS CLNICAS

^ frecuente en mujeres.
Prevalente en sujetos con
cefaleas y dolores
musculares recurrentes,
pacientes psiconeuroticos
y en trabajadores de
fbricas.
Signo temprano:
incapacidad para
concentrar la orina,
acidosis, cefalea, anemia,
entre otros.
IVU complica 50% de los
casos.

Nefropata asociada al
AINE
Algunos AINE son inhibidores no selectivos de la
ciclooxigenasa y sus efectos adversos estn relacionados
con su capacidad para inhibir la sntesis de prostaglandinas
dependientes de ciclooxigenasa.
Sx renales relacionados:
Insuficiencia renal aguda
Nefritis intersticial aguda por hipersensibilidad
Nefritis intersticial aguda y enfermedad con cambios
mnimos
Nefropata membranosa

Nefropata aristoloquia

Causada por acido aristoloquico, los frmacos forman

aductos covalentes con el ADN y causan un cuadro definido
de insuficiencia renal y fibrosis intersticial asociadas a una
escasez relativa de leucocitos infiltrantes

OTRAS
ENFERMEDADES
INTERSTICIALES

NEFROPATA POR URATOS

Los pacientes con HIPERURICEMIA pueden presentar 3

clases de nefropata.
Nefropata aguda por cido rico:
Por la precipitacin de cristales de cido rico en tbulos
renales (conductos colectores) = obstruccin de nefronas
seguida de insuficiencia renal aguda.
Frecuente en pacientes con LEUCEMIAS Y LINFOMAS en tx.
Quimiotrpico.

Nefropata crnica por uratos (gotosa):

En pacientes con HIPERURICEMIA MS PROLONGADA.

Las lesiones se atribuyen al depsito de cristales de urato

monosdico en medio cido de los tbulos distales y conductos
colectores.
Los uratos, favorecen formacin de TOFOS

(clulas gigantes de cuerpo

extrao, otras clulas mononucleares y reaccin fibrosa).

Obstruccin tubular,
CICATRICES.

producida por los uratos; genera ATROFIA CORTICAL Y

Engrosamiento arterial, debido a la alta frecuencia de hipertensin en estos

pacientes.

NEFROPATA POR
URATOS

Nefrolitiasis:

Caracterizada por clculos de cido rico

22% pacientes gotosos

42% pacientes con hiperuricemia secundaria

HIPERCALCEMIA Y
NEFROCALCINOSIS
1ra lesin:
Distorsin
mitocondrial y
signos de
lesin celular,
en cl. Epitelio
tubular.

Despus
depsitos de
calcio en
mitocondrias,
citoplasma y
membrana
basal.

Los residuos
celulares
calcificados,
favorecen
obstruccin de
luces
tubulares.

Producen
atrofia
obstructiva de
las nefronas
con fibrosis
intesticial e
inflamacin
crnica
inespecfica.

Los procesos caracterizados por HIPERCALCEMIA (hiperparatiroidismo,

mieloma mltiple, etc.) favorecen la formacin de clculos de calcio y el
depsito de calcio en riones (nefrocalcinosis).
El defecto funcional ms precoz es la incapacidad para formar una orina
concentrada.
Otros como acidosis tubular, nefritis con prdida de sal.
Al empeorar la lesin = lentamente una INSUFICIENCIA RENAL PROGRESIVA

MIELOMA MTIPLE

El mieloma mltiple: cncer formado por presencia de clulas

plasmticas malignas, en la mdula sea. Estas se multiplican en la
mdula sea y forman tumores en las reas de hueso slido.
Los tumores malignos no renales, afectan a los riones por diversos mecanismos.
Las lesiones ms frecuentes son tubulointersticiales, y se deben a la
complicacin del tumor o a los tratamientos.
Factores que contribuyen a LESIN RENAL:

Proteinuria de Bence Jones y nefropata por cilindros

Amiloidosis
Enfermedad por depsito de cadenas ligeras
Hipercalcemia e hiperuricemia

MIELOMA MTIPLE
Proteinuria de Bence Jones y nefropata por cilindros:

Existe una toxicidad renal de

esta protena.
Algunas cadenas ligeras tienen efecto txico directo sobre clulas epiteliales.
La protena Bence Jones se combina con la glucoprotena urinaria en medio
cido, formando grandes cilindros que obstruyen la luz tubular e inducen una
reaccin inflamatoria alrededor de los cilindros.

*** aparece en un 70% de los pacientes con mieloma.

formada por los acmulos de cadenas ligeras, con predisposicin

a formar fibrillas amiloides.

Amiloidosis:

las cadenas ligeras en forma no

fibrilar, se depositan en las membranas basales glomerulares y el mesangio
= glomerulopata.

Enfermedad por depsito de cadenas ligeras:

MIELOMA MTIPLE
MANIFESTACIONES CLNICAS RENALES:
Insuficiencia renal crnica (progresa lentamente a lo largo de meses o aos).
Insuficiencia renal aguda con oliguria (aparicin brusca).

FACTORES DESENCADENANTES:
Deshidratacin
Hipercalcemia
Infecciones agudas
Tratamiento con antibiticos nefrotxicos.