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ARTRITIS REACTIVA

Se define como una inflamacin asptica


mono o poliarticular que aparece tras un
proceso infeccioso, ubicado en cualquier
parte del organismo.

Artritis reactiva
El perodo de latencia entre la infeccin y la

artritis, es variable, habitualmente menor de un


mes.

No es una artritis infecciosa, pues no es posible

cultivar ningn microorganismo en la articulacin.

Artritis reactiva
El sndrome de Reiter, caracterizado por la trada

de artritis, uretritis no gonoccica y conjuntivitis,


constituira una variante de la ARe.
Actualmente, se tiende a ser ms restrictivo,
conceptundose la ARe como sinnimo de SR,
esto es, un cuadro que forma parte del grupo de
las espondiloartropatas, caracterizado por artritis
perifricas, entesopata, sacroileitis

Artritis reactiva
Frecuentemente asociado al antgeno de

histocompatibilidad HLA-B27 que, habitualmente aparece


tras una disentera epidmica o una uretritis y/o cervicitis
no gonoccica.

Epidemiologa
Existen dos formas de presentacin del SR: la

disentrica y la venrea.
Su incidencia y prevalencia no est firmemente

establecida, puede considerarse relativamente


comn; as, el SR se desarrolla en:
el 1% de las uretritis no gonoccicas,
el 0.2% de las Shigelosis
el 1 al 3% de las salmonelosis.

Epidemiologa
El 60 a 80% de los pacientes tienen el antgeno

HLA-B27.
Se le ha considerado (SR) una enfermedad

predominantemente masculina, sin embargo la


forma post disentrica presenta una distribucin
sexual pareja. La dificultad de un diagnstico
claro de uretritis o cervicitis en la mujer, explicara
la menor frecuencia de SR post venrea en la
mujer.

Epidemiologa
La mayora de los pacientes tienen entre 16 y 35 aos,

aunque se han descrito casos en nios y ancianos.


Se ha descrito un aumento de la frecuencia de artritis en

enfermos con VIH, en especial la Are.

Etiopatogenia.
-Se han reconocido numerosos agentes capaces
de producir Are, pero su verdadera causa se
desconoce.
-La investigacin de los mecanismos patognicos
de la Are se dirige en tres direcciones:
1.- bsqueda directa del germen causal (factor
ambiental).
2.- estudio de la respuesta inmune del pacientes
con Are (factor inmunolgico)
3.- estudio de las relaciones entre el
microorganismo y el HLA-B27 (factor gentico).

Grmenes implicados en la ARe


a) Post disentrica: yersinia, salmonella, shigella,

campylobacter jejuni, clostridium difficile.


b) post venrea: chlamydia trachomatis,
ureaplasma urealiticum, gonococo.
c) cutneo: borrelia, propionobacterium acnes.
d) virales: hepatitis, VIH, parvovirus bilateral-19,
rubola.
e) parasitarios: filaria, giardia, strongyloides
f) otros: brucella, micobacterias, estreptococos
alfa hemolticos

clnica
Se distinguen tres fases en la evolucin de la

enfermedad :
1.- fase prerreactiva. Slo aparecern los
sntomas propios de la enfermedad venrea o,
en su caso intestinal; estas infecciones pueden
ser subclnicas, lo que dificulta el diagnstico de
SR.
2.- fase aguda: comienza tras un perodo de
latencia de entre una y tres semanas, con un
grupo variado de manifestaciones :

clnica
Entre las que destacan la artritis, como el

sntoma principal y ms frecuente, la uretritis y


la conjuntivitis, que conforman la famosa trada
del SR, que slo una minora la cumplen.
a) Artritis: se presenta en el 100% de los

pacientes. Suela ser oligo articular y asimtrica,


con predominio en miembros inferiores, sobre
todo rodillas, en un perodo que va de varias
semanas a varios meses.

clnica
b) Entesitis: se entiende como tal la inflamacin de

ligamentos, tendones y fascias en sus puntos de


insercin. Las manifestaciones habituales son: lumbalgia,
tendinitis aqulea, que ha veces puede llegar a romperse,
fascitis plantar, dolor torcico de tipo parietal y el
denominado dedo en salchicha.

Alteraciones urogenitales
a) uretritis: al igual que la diarrea, puede ser

tanto el evento precipitador del cuadro, como una


manifestacin reactiva ms; as, en el SR post
disentrico es frecuente la presencia de uretritis
estril, mientras que en el SR post venreo
puede aparecer una diarrea no infecciosa. Suele
producir poliaquiuria y disuria, aunque en
ocasiones permanezca asintomtica. El exudado
puede ser mucopurulento o mucoide.

Alteraciones urogenitales
b) Prostatitis: se da en el 80% e los pacientes,

la prstata est agrandada, blanda y dolorosa, y


sus secreciones contienen abundantes piocitos.
c) cervicitis, cistitis y uretritis son las
alteraciones habituales en la mujer,
especialmente las dos primeras. Menos
frecuente son la cistitis aguda hemorrgica,
estenosis uretral, epididimitis, orquitis y abscesos
prostticos.

Alteraciones oculares
La conjuntivitis suele ser la primera manifestacin

oftalmolgica, a menudo bilateral, y tan leve y breve que


en ocasiones el paciente desconoce haberla padecido

Piel y mucosas (3 al 33%)


a) lceras: orales, no son dolorosas, por lo que

suelen pasar desapercibidas para el enfermo.


b) queratodermia blenorrgica: aparece en el
15% e los casos y suele ser una manifestacin
tarda (uno a seis meses despus del primer
sntoma). Ppulas y pstulas de pequeo tamao
que al confluir pueden formar grandes placas
hiperqueratsicas, de preferencia en palmas y
plantas. Son clnica e histolgicamente idnticas
a la psoriasis pustular.

Piel y mucosas
c) balanitis circinada: son pequeas vesculas que, si se rompen,

dejan una erosin superficial rodeada de un halo eritematoso;


indoloras, a nivel del glande que se observan en el 23 al 50% de
los pacientes. Pueden anteceder al SR hasta en cuatro aos.
Distrofia ungueal: se suele acompaar de hiperqueratosis
subungueal, asemejndose a las lesiones de la psoriasis.

Sntomas generales
Fiebre moderada, aunque en ocasiones puede ser alta,

malestar general, prdida de peso, astenia y anorexia.

Clnica
Fase crnica: la fase inicial se autolimita en pocos

meses, no obstante, hasta el 80% de los pacientes


tendrn enfermedad recurrente o crnica dentro de los 15
primeros aos despus del diagnstico.
a) artritis: pueden aparecer nuevos episodios de artritis a
lo largo de la evolucin de la enfermedad, ya sea en
brotes o de forma continua.

Fase crnica
b) espondilitis: un % variable de pacientes con SR

desarrollan sacroileitis o incluso un cuadro indistinguible


de la EAA.
La afectacin sacroilaca es ms frecuente en los
pacientes con enfermedad recurrente, siendo el 80% de
estos HLA-B27 positivos.

Fase crnica
c) enfermedad ocular: la uvetis anterior afectan

al 15% de los enfermos seguidos durante 10 a 15


aos.
Pueden producirse complicaciones como la
hemorragia intraocular, neuritis ptica e incluso
ceguera, siendo estas excepcionales.
d) uretritis y diarreas : pueden recidivar a lo
largo de los aos. Ambas manifestaciones se
consideran de origen alrgico.

Fase crnica
e) afectacin cardiovascular: se manifiesta por

palpitaciones, soplos transitorios, roce pericrdico y


regurgitacin artica. Los cambios en el ECG consisten
en la prolongacin del espacio PR, cambios inespecficos
del segmento ST, ondas Q anormales y, en ocasiones,
bloqueo AV completo.

Fase crnica
f) afectacin neurolgica: su prevalencia es del 1%.

Consiste en neuropata perifrica y craneal, hemiplejia


transitoria y otros hallazgos inespecficos.
Otras complicaciones: se han descrito ocasionalmente
pleuritis, infiltrados pulmonares, tromboflebitis, psicosis,
prpura y amiloidosis.

laboratorio
En la fase de actividad, la VHS suele estar acelerada.
Tambin se pueden presentar leucocitosis moderada y

anemia propia e los procesos inflamatorios.


Es frecuente la aparicin de alteraciones de un
incremento de los inmunocomplejos circulantes.
El HLA-B27 es positivo en un 60 a 80% de los casos. el
lquido sinovial suele tener caractersticas inflamatorias
inespecficas.

laboratorio
Ante la sospecha de Are es necesario investigar

la presencia actual o previa del germen


causante, aunque esta bsqueda es infructuosa
en un nmero considerable de casos.
Se deben realizar cultivos de exudado uretral, de
la primera orina de la maana, heces y lquido
sinovial( descartar artritis sptica).Es frecuente
que en el momento de producirse el cuadro
clnico el germen no se encuentre ya en el
organismo, en estos casos, la deteccin

laboratorio
En todo paciente con sospecha de SR es recomendable

practicar una serologa frente al virus VIH.

Anatoma patolgica
La biopsia sinovial muestra cambios inflamatorios

inespecficos.
Con la identificacin reciente de antgenos
microbianos y de partculas intra y extracelulares
sugestivas de Chlamydia o Salmonella en
membrana y en lquido sinovial, se han abierto
nuevas expectativas en el terreno de la
investigacin de los mecanismos
etiopatognicos, as como en el diagnstico de la
enfermedad y del microorganismo causante.

radiologa
Articulaciones perifricas: en los estados

iniciales slo se aprecian aumentos de partes


blandas. Posteriormente, pueden aparecer
alteraciones inespecficas de artritis crnica,
como pinzamiento de la interlnea y erosiones.
Es habitual y sorprendente la mnima
osteoporosis, como tambin sucede en la
artropata psorisica. Es frecuente observar
periostitis cerca de las art. afectadas, sobre todo
en la insercin de la fascia plantar y entre las
falanges.

radiologa
Afectacin axial: la sacroileitis est presente en el 30%

e los pacientes. Puede ser indistinguible de la EAA, pero


suele ser asimtrica o incluso unilateral. Los grandes
sindesmofitos no marginales y generalmente asimtricos
son muy caractersticos aunque no patonogmnicos.
Tambin las art. interapofisiarias pueden estar afectadas
por erosiones y anquilosis.

Diagnstico diferencial
Definicin del SR segn Calin: artropata asimtrica

seronegativa, predominantemente de miembros


inferiores, ms uno o ms de lo siguiente:

Diagnstico diferencial
Uretritis/cervicitis
Enfermedad ocular inflamatoria
Enfermedad mucocutnea: balanitis, aftas orales

o queratodermia.
EAA, artropata psorisica, otras enfermedades
reumticas (artritis sptica, por cristales, AR.

Diagnstico diferencial
Los diagnsticos diferenciales ms difciles son con:
1.- enfermedad gonoccica: al igual que el SR, se

presenta tras actividad sexual, y se caracteriza por


oligoartritis, tenosinovitis, conjuntivitis, uretritis, lesiones
drmicas y fiebre. Sin embargo:
a) Predomina la afectacin de miembros superiores

Diagnstico diferencial
b) no hay fenmenos de entesitis, lumbalgia, balanitis o

queratodermia.
c) no se asocia al antgeno de histocompatibilidad HLAB27.
d) la respuesta a la antibioterapia es espectacular.

Diagnstico diferencial
2.-Artropata psorisica: tiene muchas caractersticas

comunes con el SR, siendo a veces imposible


diferenciarlo. En los dos procesos, tanto la afectacin
axial como la articular perifrica, son similares. Ambos
cursan con enfermedad ocular, drmica y ungueal. La
histologa de la queratodermia es indistinguible de la
psoriasis pustular y ambas estn sociadas al HLA-B27.

Diagnstico diferencial.
Como caractersticas de la artropata psorisica

encontramos:
El comienzo suele ser insidioso.
La afectacin drmica es mas generalizada.
La afectacin de IFD es frecuente
No se acompaa de lceras orales ni uretritis.