UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS

HOSPITAL UNIVERSITRIO GETLIO VARGAS

INTERNATO DE CLNICA MDICA

Caso Clnico Reumatologia

INTERNO: DIEGO MILO
PRECEPTORES: DR. DOMINGOS SVIO
DR. LUIZ FERNANDO
DRA. ROSANA BARROS
DRA. SANDRA LCIA
DRA. HELENA LCIA
DRA. ANNE CHRISTINE
RESIDENTES: DRA. MARTA ALINE
DR. VICTOR FLEURY

Identificao
Nome: Grasiela Maria Pinheiro
Sarmento
Idade: 58 anos
Naturalidade: So Gabriel da
Cachoeira AM
Procedncia: Manaus AM
Internao: 06/11/2014
27 DIH
Leito 103 Reumatologia

Queixa Principal

Crises epilticas, febre e

infeco urinria

HDA

HDA

Histria Medicamentosa

Exame Fsico Atual

Deambula
Somatoscopia: BEG, orientada, euipneica, hipocorada (+/4), hidratada,
aciantico, anictrico, afebril ao toque.
Cabea e pescoo: ausncia de linfonodos palpveis e turgncia jugular
Cavidade oral: Edntula com lngua papilada com presena de saburro.

Exame Fsico Atual

Trax: Atpico, com expansibilidade preservada bilateralmente.
AR: MV com crepitaes em base de pulmo direito. FR: 21 irpm
AC: RCR 2T BNF S/Sopros
PA: 100x60 mmHg
Sistema urinrio: disria

FC: 96 bpm

Exame Fsico Atual

Abdome: Batrquio, flcido, cicatriz umbilical centralizada, RHA+,
indolor a palpao superficial e profunda. Ausncia de
visceromegalias palpveis. Traube livre.
Extremidades: Edema (+/4) e dor em p direito

Exame Fsico Atual

Neurolgico: Glasgow 13 ( AO: 3; MRV: 4; MRM: 6), pupilas
isocricas e fotorreagentes, movimentao ocular preservada,
rigidez em roda denteada com predomnio em dimidio direito.
Fora e sensibilidade grau 4 de MMSS e MMII
MEEM 16/30 (20/11/2014)
Refere que h uma semana no possui alucinaes visuais.

Resumo do Caso
Paciente com diagnstico de epilepsia de lobo temporal desde 2007, em
uso de medicamentos anticonvulsivantes, porm refratria ao tratamento.
H 3 meses vem apresentando convulses, descoberto derrame pleural e
pericardico ocasionalmente em TC de trax. Est no 26 DIH com
diagnstico de LES + ITU + Epilepsia.

Exames complementares JL

Exame 29/08

26/10

29/10

31/10

02/11

05/11

06/11

06/11

Hb

11,1

10,6

9,2

8,5

8,2

7,9

7,8

8,4

Ht

35,4

30,4

27

25,1

24,2

23,2

22,9

24,2

PLT

403.00
0

178000

168000 139000

130000 82000

119000

163000

Leuco

3200

2510

2610

2620

3980

2190

2760

3060

Segmen 1920
tados

1480

1560

110

2950

1290

2040

2970

0,07%

0,08%

0,08%

0,47%

0,02%

Eosi

4%

Linfo

864

580

650

440

0,54

0,28

0,34

Mono

288

430

0,33

0,39

0,40

0,14

0,34

VHS

62

Glicemi 91
a
Ac. Ur.

6,2

146
83

126

85

99

124

Exames complementares JL
Exame 29/08

26/10

29/10

31/10

02/11

05/11

06/11

Ureia

32

20

16

15

15

14

24

Creati.

0,8

0,4

0,5

0,5

0,5

0,4

0,7

DHL

378

06/11

351

TGO

37

133

52

47

TGP

34

83

46

33

FA

167

209

202

GGT

279

474

478

Na

133

119

129

133

138

132

143

132

1,21

4,5

3,6

3,2

3,5

2,9

4,2

3,3

1,13

1,17

1,20

1,22

1,23

48

66

118

122

13

22,4

Ca
CT

251

TG

182

PCR

12

Coombs Direto +

Exames complementares HUGV

Exame

08/11

10/11

11/11

Hb

8,7

Ht

23,7

26,3

PLT

227.000

336.000

Leuco

3360

5230

Segmentados

2257

80,6%

Eosi

0,6%

0,8

Linfo

621

10,9%

Mono

450

7,1%

VHS

141

Glicemia

116

Ac. Ur.

6,2

Exames complementares HUGV

Exame 08/11
Ureia

32

Creati.

0,4

09/11 10/11 11/11

06/11/14
Vit B12: 195

DHL
TGO

143

TGP

59

FA

195

07/11/14
EAS: 5p/c
Hemcias: 3p/c
Bacteriria discreta

GGT
Na

136

136

135

2,7

3,8

3,6

Ca

1,26

1,24

1,21

TAP

15,4

INR

1,28

PCR

7,1

09/11/14
Proteinria de 24hrs:
167mg/24hrs
(15150)
11/11/14
CPK: 14UI/L
Albumina:2,46g/dL

Exames complementares
Sorologias (06/11/14)

Anti-HCV: No reagente
Anti- HBs: No reagente
HbsAg: No reagente
Anti-HBc: No reagente
Anti-HBc IgM: No reagente
Anti- HIV 1 e 2: No reagente
Epstein Barr IgM: No reagente
Epstein Barr IgG: No reagente
VDRL: No reagente
CMV IgM: No reagente
CMV IgG : Negativo
Toxoplasmose IgM: Negativo
Toxoplasmose IgG: Negativo

Exames complementares
Urinocultura (29/09/14)
1.000.000 UFC.ml
E. coli multirresistente

Urinocultura (07/11/14)
No houve crescimento de patgenos

Exames complementares
EEG (03/11/14)
Rara atividade paroxstica nas regies frontais
direita, esquerda e mediana.

Ressonncia Magntica de Crnio

(23/04/13)

Ressonncia Magntica de Crnio

(23/04/13)

Ressonncia Magntica de Crnio

(23/04/13)

Ressonncia Magntica de Crnio

(23/04/13)

Raio X de Mos - 04/09/2014

Raio X de punhos - 04/09/14

TC de Crnio (26/10/14)
Atrofia cortical difusa

Parecer da Neurocirurgia: Parkinsonismo.

Orientou suspender todas as drogas, menos os
neurolepticos. Iniciar amantadina 100mg
12/12h.

TC de Crnio (26/10/14)

Ressonncia Magntica de Crnio

(30/10/14)

Ressonncia Magntica de Crnio

(30/10/14)

Tomografia de Trax (05/11/14)

Pequeno derrame pleural bilateral
Opacidades reticulares e bandas
parenquimatosas difusas pelos pulmes
Densidade atelectsica na lngula
Mnimo derrame pericrdico

Tomografia de Trax (05/11/14)

Tomografia de Trax (05/11/2014)

Tomografia de Abdome ( 05/11/14)

Pequeno derrame pleural bilateral

Fleblitos plvicos

Tomografia de Abdome ( 05/11/14)

Tomografia de Abdome (05/11/14)

Raio X de trax- 10/11/14

Exames atuais
Exame

15/11/14

16/11/14

18/11/14

19/11/14

23/11/14

26/11/14

29/11/14

Hb

8,2

7,7

7,6

7,4

8,9

8,0

7,3

Ht

24,7

23,4

23,4

22,6

26,2

24,1

21,2

PLT

372.000

373000

411000

393000

350000

215000

116000

Leuco

3650

3160

3100

3210

2730

1490

1850

Segmenta
dos

66%

63,4%

64,6%

61%

197o

1029

1147

Eosi

1,6%

0,6%

0,6%

4%

60

10

111

Linfo

23,3%

23,7%

23,9%

24%

518

339

536

Mono

8,8%

12,3%

10,6%

7%

180

99

55

99

80

87

VHS
Glicemia
Ac. Ur.

Exames atuais
Exame

15/11/14

16/11/1 4

18/11/14

19/11/14

23/11/14

26/11/14

Ureia

32

31

30

21

Creati.

0,44

0,44

0,42

0,49

TGO

40

72

TGP

33

51

FA

118

GGT

254

29/11/14

DHL

Na

133

131

128

116

3,3

3,8

3,2

4,8

4,1

Ca

1,26

1,24

1,25

1,24

1,17

CT

126

88,9%

TG
PCR

6,8

8,19

125

Exames atuais
(05/11/2014)
FAN 6,15
ANTI-RNP 7,6
ANTI-SM 7,0 ANTI-SSA/RO < 7,0
ANTI-SSB/LA < 7,0 ANTI-DNA REAGENTE 1:160
CARDIOLIPINA IgG 6,6 CARDIOLIPINA IgM 15,6
CORTISOL 9,76
C3 81,2
C4 27,3
(19/11/2014)
BETA-2-GLICOPROTENA IgG 2,2, IgM 1,9
ECA 85,1
ANTICOAGULANTE LPICO AUSENTE

Pareceres
-

Ginecologia;
CCIH
Pneumologia
Cirurgia torcica

Prescrio Atual

Dieta oral livre + aporte de albumina

Metilprednisolona 62,5mg EV 12/12h
Hidralazina 25mg VO 12/12h
Losartana 50mg12/12h
Slow K 600mg VO 1x/dia
Heparina no fracionada 5000U SC 12/12h
Macrodantina 100mg VO 1x/dia
Vancomicina 1g EV 12/12h
Lamotrigina 25mg 3cp
Carbamazepina 1cp e meio
Clobazam 1cp 1omg 8/8h
Depakote 250mg 2cp 12/12h
Restriao hdrica

Programao Atual
Aguardando:

Radiografia de trax;
Urinoculturas e hemocultura;
BAAR;
Ecocardiograma;
Broncoscopia;
Resultado da EDA;
Mudana e ajuste das medicaes de responsabilidade
da Neurologia.