INFECCIN

DEL
TRACTO URINARIO
(ITU).

LUIS DAVID GONZALES

NIEVES
Departamento de Medicina
UNT
Hospital Regional Docente de

CONCEPTO.
INFECCIN DEL TRACTO
URINARIO
(ITU):
INVASIN DEL TRACTO URINARIO POR
GRMENES QUE SOBREPASAN LOS
MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUSPED.
SE EXPRESA POR BACTERIURIA MS
LEUCOCITURIA Y/O PIURIA.

EPIDEMIOLOG
A
PRIMER AO DE VIDA

SEXO

MASCULINO

PREESCOLAR
ESCOLAR

FEMENINO

ADULTOS

RECURRENCIA Y
REINFECCIONES
HOMBRE ADULTO

EDAD ESCOLAR
MUJER ADULTA
EMBARAZO
MENOPAUSIA
HIPERPLASIA PROSTTICA

CLASIFICACIN
CLNICA.
ALTAS

LOCALIZACIN
ASOCIACIN A
ALTERACIONES

BAJAS
ESTRUCTURALES
FUNCIONALES

ENFERMEDADES SISTMICAS

PERSISTENCIA

RECURRENCIA

COMPLICADAS

REINFECCIN
RECAIDA

NO COMPLICADAS

CLASIFICACIN
CLNICA.

INFERIOR

SUPERIOR

PIELONEFRITIS AGUDA
CISTITIS
URETRITIS
PROSTATITIS

NEFRITIS BACTERIANA
ABSCESO INTRARRENAL
ABSCESO PERINEFRTICO

COEXISTIR

NO COMPLICADA

ITU.

COMPLICADA

MUJER JOVEN SANA

VA URINARIA
NORMAL

VA URINARIA
ANORMAL

NO EMBARAZADA
SNTOMAS MENOS 7 DAS

MNIMO RIESGO DE:

DIABETES
OBSTRUCCIN
INMUNOSUPRESIN
REFLUJO V.U.
MANIPULACIN
VEJIGA
VA URINARIA
NEUROGNICA
NIOS
CLCULOS
ANCIANOS
EMBARAZO
VARONES
SNTOMAS MAYOR 7 DAS
HOSPITALIZADOS

AFECCIN RENAL
(PIELONEFRITIS)
FALLO TRATAMIENTO

RIESGO DE:

SEPSIS

ETIOLOGA.

ECHERICHIA COLI
PROTEUS
KLEBSIELLA

PSEUDOMONA

PRODUCTOR DE UREASA

STAFILOCOCOS EPIDERMIDIS

LITIASIS

CORINEBACTERIUM UREALTICUM
GADNERELLA

EMBARAZO

STAFILOCOCOS AUREUS
CANDIDA
ANTIBITICO

DIABETES

INSTRUMENTACIONES

VA HEMATGENA

TRASPLANTE RENAL
SONDAJE

DIAGNSTICO.
NIOS

ANTECEDENTES

DIABETES

EMBARAZO

INSTRUMENTACIONES

CLNICA

INFECCIONES VAGINALES
RECURRENCIA

INVESTIGACIONES

EXMENES DE ORINA
HEMOQUMICA

EXUDADOS URETRALES, VAGINALES Y

ENDOCERVICALES
ESTUDIOS IMAGENOLGICOS
ESTUDIOS RADIOISOTPICOS

EXAMENES DE
LABORATORIO.
SEDIMENTO
URINARIO
LEUCOCITOS

MAYOR DE
5 POR CAMPO
MAYOR O IGUAL
20 LEUC/Cb.

FALSOS NEGATIVOS

ORINA CENTRIFUGADA
ORINA SIN CENTRIFUGAR

ORINAS POCO CONCENTRADAS

TRATAMIENTO ANTIBITICO PREVIO

PH ALCALINO

INFECCIN EN FASE INICIAL

LEUCOCITURIA ESTRIL

SNDROME URETRAL Y URETRITIS

PROSTATITIS

TUBERCULOSIS GENITOURINARIA
NEFROPATA POR ANALGSICOS

NEFRITIS TUBULO INTERSTICIAL AGUDAS Y CRNICAS

EXAMENES DE
LABORATORIO.
SEDIMENTO URINARIO
PRESENCIA DE NITRITOS
CILINDROS LEUCOCITARIOS
BACTERIURIA
TINCIN DE GRAM

EXAMENES DE
LABORATORIO.

UROCULTIVO
BACTERIURIA SIGNIFICATIVA
PACIENTES ASINTOMTICOS
PACIENTES SINTOMTICOS

MS DE DOS TIPOS DE GRMENES

SUJETOS CON SONDAJE

M: MAYOR 100000 COL/ML

H: 10000 COL/ML
MAYOR DE 1000 COL/ML
CONTAMINACIN

FSTULAS VAGINALES O INTESTINALES

IMPRESCINDIBLE REALIZAR:
EMBARAZO TRIMESTRALMENTE

ANTES DE CIRUGA UROLGICA

TODOS LOS CASOS EXCEPTO
MUJERES CON ITU NO COMPLICADA

TRATAMIENTO.
PROFILCTICO:

PREVENIR FACTORES QUE PUEDAN INCREMENTAR EL

RIESGO:

POCA INGESTIN DE LQUIDOS.

RETENCIN DE ORINA POR TIEMPO PROLONGADO.
DIU (DIAFRAGMA).
VAGINITIS.
INADECUADOS HBITOS DE ASEO VAGINAL.
INSTRUMENTACIONES.

TRATAMIENTO.
ITU NO COMPLICADA

TRATAMIENTO EMPRICO CORTO (3 DAS)

CURACIN

REINFECCIN
FRECUENTE

INFRECUENTE

RECIDIVA
SEDIMENTO URINARIO

PIURIA ESTRIL

PIURIA
CON
UROCULTIVO

PROFILAXIS
ANTIBITICA
6-12 MESES SNDROME URETRAL:
TRATAMIENTO
APLICAR PROTOCOLO TRATAMIENTO
CORTO DE CADA
7-14 DIAS
EPISODIO
2da RECIDIVA:
ANOMALAS VAS
CORRECCIN

NO ANOMALAS
TRATAMIENTO ERRADICADOR

TRATAMIENTO.
ITU NO COMPLICADA
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
TRATAMIENTO CORTO
(3 DAS)
OFLOXACINO (200mg) 1 COMP 12/12 HORAS
NORFLOXACINO (400mg) 1 COMP 12/12 HORAS
CIPROFLOXACINO (500mg) 1 COMP 12/12 HORAS
SULFAPRIM (480mg) 2 COMPRIMIDOS 12/12 HORAS

DOSIS NICA

AMPICILINA 3 GRAMOS
TRIMETROPIN 400MG

COTRIMOXAXOL 5 COMPRIMIDOS

TRATAMIENTO.
ITU COMPLICADA
CISTITIS SIN CLNICA DE PIELONEFRITIS.
SEDIMENTO URINARIO
UROCULTIVO

ANTES DEL TRATAMIENTO

POST - TRATAMIENTO

TRATAMIENTO 7-14 DAS

ESTUDIOS DE IMAGEN
AUTO SONDAJE INTERMITENTE

TRATAMIENTO.
ITU Y EMBARAZO
UROCULTIVO DE FORMA SISTMICA

TRATAMIENTO

BACTERIURIA SINTOMTICA O NO

MADRE

PIELONEFRITIS
ABORTOS
BAJO PESO
CISTITIS NO COMPLICADA
PROFILAXIS SI NECESARIO
PIELONEFRITIS AGUDA
TRATAMIENTO 10-21 DAS

EVIT
A
PREMATURIDAD

FETO

TRATAMIENTO CORTO
CONTROLES PERIDICOS
INGRESO
USO PARENTERAL

TRATAMIENTO.
ITU Y EMBARAZO
ANTIBITICOS MS USADOS
COMPLICADA

AMPICILINA
CAFALEXINA
SULFONAMIDAS
NITROFURANTONA

AMINOGLUCSIDOS
BETALACTMICOS
QUINOLONAS

NO USAR
SULFONAMIDAS (CERCA DEL PARTO)
KERNCTERO

ITU Y VARN.

SEDIMENTO URINARIO

ANTES DEL TRATAMIENTO

HOMBRE JOVEN (15-50 ANOS)

TRATAMIENTO 4-6 SEMANAS

QUINOLONAS

CLNICA EVIDENTE

INGRESO

TRATAMIENTO PARENTERAL
JOVEN

SULFAPRIM

QUINOLONA
CEFTRIAXONE
GENTAMICINA

VIA ORAL

TRATAMIENTO POR 7 DAS

CLNICA DE CISTITIS
SIN PROSTATITIS EN TR

HOMOSEXUALIDAD
FACTORES DE RIESGO

FIMOSIS NO CIRCUNCIDADA

CONTACTO CON EL DIU

TRATAMIENTO.
ITU Y PACIENTE SONDEADO
CAMBIO DE SONDA CADA 14 DAS
TRATAMIENTO POR 14 DAS COM ANTIBITICOS HABITUALES
VA DE ADMINISTRACIN DEPENDE DEL ESTADO DEL PACIENTE

SOLO TRATAR LA BACTERIURIA ASINTOMTICA SI:

RETIRO DE SONDA VESICAL

ANTES DE REALIZAR UNA EXPLORACIN RADIOLGICA

PIELONEFRITIS AGUDA.
ITU COMPLICADA

ITU NO COMPLICADA

HOSPITALIZACIN

TRATAMIENTO EMPRICO:
TRATAMIENTO EMPRICO
CEFTRIAXONE
GENTAMICINA
UROCULTIVOS
BETALACTMICO DE
HEMOCULTIVOS QUINOLONAS VA ORAL
AMPLIO ESPECTRO:
CEFOTAXIMA
ANTIBIOGRAMA
AMINOGLUCSIDO

TRATAMIENTO 10-14 DAS

VA ORAL CON LA MEJORA

TRATAMIENTO POR 10-21 DAS

EVOLUCIN TRPIDA

ECOGRAFA URGENTE

TAC
TRATAMIENTO
ANTIBITICO

EPIDEMIOLOGA ITU EN
ANCIANOS
Las infecciones del tracto urinario (ITU) son una de las infecciones
adquiridas en la comunidad ms comunes en los ancianos.
En los pacientes geritricos, la ITU con frecuencia tiene una
presentacin clnica atpica, una mayor prevalencia de
comorbilidades y un riesgo aumentado de interaccin entre frmacos y
entre enfermedades
Los ancianos institucionalizados es ms probable que estn sondados,
presenten anomalas anatmicas o funcionales del tracto urinario u
otras comorbilidades (diabetes mellitus) que predisponen a ITU, con
respecto a los ancianos no institucionalizados.
Existe un mayor riesgo de infeccin por patgenos clsicamente
considerados nosocomiales y de bacteriemia y otras complicaciones
spticas asociadas a la ITU.
Un cultivo positivo en un paciente geritrico que presente fiebre no
confirma el diagnstico de ITU.

EPIDEMIOLOGA ITU EN ANCIANOS

La bacteriuria asintomtica, definida como la presencia en orina de ms de

100.000 UFC/ml de un microorganismo uropatgeno en ausencia de
sntomas urinarios, es mucho ms frecuente que la ITU sintomtica.
Esta es una situacin dinmica y cambiante en ambos sexos, al menos el
10% de los varones
y el 20% de las mujeres mayores de 65 aos tienen bacteriuria asintomtica.
La prevalencia de esta enfermedad es considerablemente mayor en
ancianos que viven en residencias, entre el 17 y el 55% en mujeres, el 15 y
el 31% en varones y casi el 100% en portadores de sonda urinaria
permanente, y aumenta progresivamente con la edad
La incidencia de ITU sintomtica en pacientes de edad avanzada es menos
conocida. Se ha estimado que la frecuencia de hospitalizacin por
pielonefritis en personas de ms de 70 aos es del 10-15/10.000 habitantes.

Los factores que influyen en la elevada

incidencia de bacteriuria asintomtica en el
anciano.
-Presencia de sonda urinaria,
-Enfermedades neurolgicas (accidentes cerebrovasculares, enfermedad de
Alzheimer y otras que suelen asociarse a la presencia de vejiga neurgena,
que condiciona una dificultad en el vaciado de la vejiga,
-Presencia de residuo y un aumento del riesgo de reflujo vesicoureteral),
-Menor capacidad funcional del anciano (a mayor deterioro funcional, mayor
riesgo de ITU),
- Presencia de alteraciones mentales,
- Utilizacin previa de antibiticos y la mayor incidencia de diabetes mellitus.
- Aumento en la incidencia de enfermedad prosttica que produce la
obstruccin del tracto urinario inferior, as como la instrumentacin que esta
obstruccin comporta.
- Cualquier proceso patolgico que cause obstruccin del tracto urinario
como estenosis de uretra, tumores y litiasis urinaria.,
-La litiasis renal.
-La incontinencia urinaria,

Los factores que influyen en la

elevada incidencia de bacteriuria asintomtica
en el anciano
- Mujeres con antecedentes de partos mltiples,
- En las mujeres posmenopusicas
-.Las relaciones sexuales en mujeres post
menopusicas es un factor de riesgo de ITU .
-- La intervenciones quirrgicas ginecolgicas
previas, especialmente las relacionadas con la
correccin de la incontinencia urinaria, cistoceles y
prolapsos uterinos

Los factores de riesgo de ITU

sintomtica en varones
- Edad,
- Sexo,
- Capacidad para realizar las actividades de la vida diaria,
- Las enfermedades de base,
- La instrumentacin urinaria
- Los problemas de vaciado.
-Cualquier obstruccin
neurgena)
- Diabetes.

anatmica

funcional

(vejiga

Factores de riesgo que explican la mayor

prevalencia de ITU y de bacteriuria asintomtica
en las mujeres ancianas.
Riesgo incrementado de contaminacin (por incontinencia urinaria y
fecal)
- Disminucin de estrgenos vaginales (disminucin de la poblacin de
Lactobacillus, lo que produce un aumento del pH vaginal)
- Atrofia urolgica, con disminucin del tono vesical, y aumento del
volumen residual posmiccional
- Incontinencia urinaria de urgencia
- Picor y sequedad vaginal que producen lesiones en la mucosa
- Disminucin de la inmunidad celular
- Partos mltiples, que producen daos en los mecanismos de soporte del
suelo plvico (cistocele y rectocele, prolapso uterino)
- Presencia de enfermedades coexistentes (diabetes, otras)
- Accidentes cerebrovasculares (prdida de control de esfnteres y del
nivel de conciencia)
- Ciruga ginecolgica previa (estenosis uretral secundaria a la correccin
de la anomala)
-

ETIOLOGA
La invasin del aparato urinario sano est restringida a un grupo de
microorganismos, conocidos como uropatgenos, que son capaces de
sobrepasar, soslayar o minimizar los mecanismos de defensa del husped.
.
El diagnstico etiolgico de la infeccin urinaria en ancianos es ms difcil ya
que la muestra no puede recogerse adecuadamente
La interpretacin de los resultados es ms compleja, ya que en un paciente
joven con un urocultivo del que se aslan dos o tres microorganismos, ste
suele interpretarse como contaminado. En el anciano, especialmente en el
sondado, es posible la infeccin polimicrobiana, lo que dificulta la distincin
entre infeccin y contaminacin
La etiologa de la ITU en los ancianos (> 65 aos) vara en funcin de
su estado de salud, del lugar de residencia (institucionalizado o no), de la
edad, la presencia de diabetes, sondaje o trastornos de la mdula espinal, la
instrumentacin previa del tracto urinario y la administracin previa de
antibiticos.
Estos ltimos factores se asocian con un incremento en el aislamiento
de microorganismos multirresistentes

ETIOLOGA
La etiologa de la ITU en los ancianos difiere de la de los adultos
ms jvenes.
Incluye una mayor variedad de microorganismos y ms
proporcin de grampositivos.
Escherichia coli se asla en ms del 70% de los casos, seguida
de especies de Klebsiella, Proteus mirabilis y Enterococcus
faecalis.
Staphylococcus saprophyticus, comn en mujeres jvenes, es
muy raro en los ancianos.

Etiologa de la infeccin urinaria en distintos

grupos de riesgo.*
Cistitis
Ancianos
pielonefritis no institucionalizados
no complicada

Ancianos

institucionalizados
Escherichia coli
Klebsiella spp.
Proteus, Morganella
Providencia
Citrobacter, Enterobacter,
Serratia
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter spp.
Enterococos
Estafilococos
Hongos
Polimicrobiana

(%)

(%)

(%)

92
3

65-70
4-10

30-55
4-10

10-15

15-25

0
0
0
0
3**
0
<1

5-10
5-8
1-2
5-10
1
1-4
5-10

5-15
18-27
1-6
12-16
5-8
5-15
20-39

*Datos proporcionados por la Dra. Andreu (Hospital Vall dHebron).

**Staphylococcus saprophyticus

ETIOLOGA
En muestras de orina de ancianos es comn encontrar bacterias resistentes a
mltiples antibiticos. Este hecho se ha relacionado con el mayor consumo de
antibiticos en este colectivo de pacientes.
En los ltimos aos se ha constatado en Espaa un aumento de las infecciones
urinarias del medio extrahospitalario producidas por cepas de E. coli productoras de
betalactamasas de espectro extendido (BLEE
El aislado de una BLEE suele llevar asociada la resistencia a otros grupos de
antibiticos como quinolonas y/o aminoglucsidos, lo cual complica el escenario
teraputico.
Aunque estos microorganismos mantienen la sensibilidad a la fosfomicina, que
podra constituir una opcin teraputica, se dispone de poca informacin de su
uso.

Factores que influyen en los

patrones de sensibilidad
antimicrobiana de Escherichia
coli y otros uropatgenos
rea geogrfica
Edad
Sexo
Tipo de infeccin del tracto urinario (no
complicada, complicada)
Tratamientos antibiticos previos

BACTERIURIA ASINTOMTICA
EN EL PACIENTE GERITRICO
La bacteriuria asintomtica, definida por la presencia de bacterias en el
urocultivo en un paciente sin sintomatologa urinaria, es frecuente en el
anciano y prcticamente constante en los pacientes con sonda urinaria.
Clsicamente se ha definido como la presencia de 105 ufc/ml del
mismo microorganismo, en dos muestras urinarias consecutivas en un
paciente asintomtico. En varones se acepta el diagnstico de bacteriuria
asintomtica con una sola muestra urinaria que muestre 105 ufc/ml de una
sola especie bacteriana (B-III).
En pacientes con sonda urinaria la presencia de una sola especie bacteriana
en cantidades 102 ufc/ml establece el diagnstico de bacteriuria
asintomtica, tanto en varones como en mujeres (A-II)

BACTERIURIA ASINTOMTICA
EN EL PACIENTE GERITRICO
La elevada prevalencia de bacteriuria asintomtica, especialmente en el
paciente institucionalizado, significa que un urocultivo positivo tiene una
baja especificidad para el diagnstico de infeccin urinaria. En este
sentido, mientras un urocultivo negativo es un procedimiento diagnstico
til para excluir una infeccin urinaria, en este colectivo de pacientes un
urocultivo positivo no resulta til para establecer el diagnstico de ITU.
Por tanto, en un paciente con fiebre o sntomas indicativos de infeccin,
debe considerarse otros focos antes de establecer el diagnstico de ITU

EPIDEMIOLOGA
La prevalencia de bacteriuria asintomtica en pacientes geritricos
es del 10-50% siendo ms elevada en mujeres, en pacientes
ingresados en centros sociosanitarios, en diabticos, en pacientes
con trastornos neurolgicos y en pacientes sometidos a
hemodilisis, y aumenta progresivamente con la edad del paciente.
En el paciente portador de sonda urinaria, la adquisicin de
bacteriuria asintomtica se ha establecido entre el 2 y el 7% por
da; en los enfermos con sonda permanente la prevalencia es
prcticamente del 100%.

Prevalencia de bacteriuria asintomtica en

distintas poblaciones.
Poblacin

Porcentaje

Mujeres premenopusicas sanas

1-5
Embarazadas
2-11
Mujeres posmenopusicas entre 50-70 aos
3-9
Diabticos
Mujeres
9-27
Varones
1-11
Ancianos mayores de 70 aos no institucionalizados
Mujeres
11-16
Varones
4-19
Ancianos institucionalizados
Mujeres
25-50
Varones
15-40
Hemodializados
28
Portadores de sonda urinaria
Sondaje corto
9-23
Sonda permanente (> 1 mes)
100

Principales factores predisponentes de

bacteriuria asintomtica en el anciano.
Anatmicas (cualquier obstruccin del flujo, litiasis renal, etc.)
Varn: hipertrofia prosttica, etc.
Mujer: cistocele, ciruga ginecolgica previa, etc.
Funcionales: vejiga neurgena
Incontinencia urinaria
Instrumentacin del tracto urinario
Disminucin de los estrgenos vaginales y actividad bactericida de la
secrecin prosttica
Enfermedades neurolgicas
Incontinencia fecal
Diabetes mellitus
Sonda urinaria
Colectores externos urinarios

MICROBIOLOGA DE LA BACTERIURIA
ASINTOMTICA
Los microorganismos aislados en los pacientes con bacteriuria asintomtica
proceden de la flora colnica.
Escherichia coli sigue siendo el microorganismo ms comn (60-80%),
aunque su aislamiento es menos frecuente que en jvenes (90%).
Los aislados de E. coli de los pacientes con bacteriuria asintomtica son
menos virulentos que los aislados en los pacientes de edad que presentan
infeccin urinaria sintomtica.
Otras enterobacterias como Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis se
aslan con mayor frecuencia.
La incidencia de bacteriuria por grampositivos como enterococo y
estafilococos coagulasa-negativos est aumentada.
.
Entre el 10 y el 25% de los casos la bacteriuria asintomtica es polimicrobiana
sobre todo en el paciente sondado.

HISTORIA NATURAL DE LA BACTERIURIA

ASINTOMTICA EN EL ANCIANO
El 20-25% de pacientes con bacteriuria asintomtica, se soluciona espontneamente.
A los 6-12 meses de seguimiento, la incidencia de infeccin urinaria sintomtica en
los pacientes que la presentan se ha estimado entre el 0,2 y 0,9 por 1.000 pacientes
por da. En general, la infeccin urinaria es en forma de cistitis.
Excepcionalmente la bacteriuria asintomtica se complicar con una ITU grave en
forma de bacteriemia.
En los pacientes tratados, la bacteriuria asintomtica recurre en ms de la mitad de
los casos a los pocos meses y los tratamientos repetitivos suelen condicionar la
seleccin de cepas multirresistentes.
Si bien el tratamiento de la bacteriuria asintomtica disminuye la incidencia de
bacteriuria asintomtica a los 1-2 meses, la incidencia de infeccin urinaria
sintomtica, a los dos aos de seguimiento, fue la misma en los pacientes tratados
respecto a los que no recibieron tratamiento para la infeccin urinaria.

El tratamiento de la bacteriuria asintomtica no reduce la elevada incidencia

de incontinencia urinaria observada en este colectivo de pacientes.

TRATAMIENTO DE LA BACTERIURIA
ASINTOMTICA EN EL ANCIANO
En los pacientes de edad, los estudios aleatorizados han demostrado que el
tratamiento de la bacteriuria asintomtica no reduce la incidencia de infeccin
urinaria sintomtica a largo plazo, ni la mortalidad. Por lo tanto, en la
actualidad no se recomienda la deteccin sistemtica de la bacteriuria
asintomtica ni el tratamiento en este colectivo de pacientes (A-II).
En pacientes de edad institucionalizados, estudios prospectivos y
aleatorizados tambin han demostrado que no existe un beneficio de la
deteccin sistemtica de la bacteriuria.
El tratamiento de la infeccin no reduce significativamente el porcentaje de
pacientes que desarrollarn una infeccin urinaria sintomtica. y tampoco
modific la supervivencia con respecto a los pacientes no tratados

TRATAMIENTO DE LA BACTERIURIA
ASINTOMTICA EN EL ANCIANO
En los pacientes portadores de sonda urinaria prolongada (> 1
mes) en los cuales no se retiraba la sonda, un estudio prospectivo
aleatorizado con cefalexina frente a no terapia observ, a las 1244 semanas de seguimiento, una incidencia similar de episodios
febriles y de reinfecciones en los pacientes tratados y no tratados,
pero en el grupo de pacientes tratados las tasas de resistencia a la
cefalexina fueron ms elevadas.
En otro estudio prospectivo no comparativo en pacientes
geritricos con sondaje prolongado, el tratamiento de la bacteriuria
asintomtica no disminuy el nmero de episodios febriles al
compararlo con el perodo pretratamiento.
Adems se observ una recurrencia precoz de la bacteriuria
despus del tratamiento y esta a menudo estaba causada por
microorganismos resistentes

TRATAMIENTO DE LA BACTERIURIA ASINTOMTICA EN EL ANCIANO

En grupos seleccionados de pacientes inmunodeprimidos se haba sugerido que
podra ser til el tratamiento de la bacteriuria asintomtica.
En el trasplantado renal se haba observado una elevada incidencia de
bacteriuria asintomtica, especialmente en los primeros 6 meses postrasplante.
La introduccin de la profilaxis antibitica posquirrgica, la retirada precoz de la
sonda urinaria en el postoperatorio y la profilaxis prolongada administrada en
algunos pacientes para prevenir otras infecciones ha reducido tanto la incidencia
de la bacteriuria asintomtica como de infecciones urinarias sintomticas.
Estudios recientes han observado que no existe relacin entre la presencia de
bacteriuria asintomtica y la supervivencia del injerto.
En la actualidad existen discrepancias sobre la necesidad de detectar
sistemticamente la existencia de bacteriuria asintomtica (C-III); parece
prudente su tratamiento hasta que se disponga de estudios que avalen o
desaconsejen esta actitud.

No se ha evaluado la necesidad de deteccin y tratamiento de la bacteriuria asintomtica

en otros trasplantes de rganos slidos.
La baja prevalencia de bacteriuria asintomtica que se observa actualmente, con la
introduccin de la profilaxis antibitica prequirrgica, la retirada precoz de la sonda urinaria
y la utilizacin de sistemas de drenaje cerrado de la misma hacen que no se recomiende la
deteccin y el tratamiento en este colectivo.
No se recomienda tampoco la deteccin y el tratamiento de la bacteriuria asintomtica en
pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Clsicamente los pacientes con bacteriuria asintomtica y neutropenia inducida por
quimioterpicos tenan un riesgo elevado de infeccin urinaria invasiva. En la actualidad, no
se recomienda la deteccin sistemtica de la bacteriuria asintomtica en estos pacientes,
pero parece conveniente su tratamiento si el paciente no recibe antibiticos por otro motivo.
En pacientes bacteriricos sometidos a una reseccin transuretral de la prstata, el 60%
presentar bacteriemia y entre el 6 y el 10%, sepsis. Estudios prospectivos han demostrado
que el tratamiento de la bacteriuria asintomtica reduce significativamente estas
complicaciones.

Hoy en da se recomienda la deteccin sistemtica de bacteriuria

asintomtica antes de la reseccin prosttica (A-I). No est bien definido
cundo se debe iniciar el tratamiento antimicrobiano; aunque algunos autores
la inician 72 h antes.
Se recomienda iniciar la terapia antimicrobiana inmediatamente o pocas
horas antes de la ciruga (A-II). La duracin de la terapia antimicrobiana, que
se elegir en funcin del urocultivo y del resultado de la sensibilidad en el
antibiograma, no est bien establecida; no se aconseja prolongarla ms de
24 h, excepto si el paciente contina sondado (B-II).
Existe escasa literatura mdica sobre la utilidad del tratamiento de la
bacteriuria asintomtica en otros procedimientos urolgicos; debe
considerarse el tratamiento de la bacteriuria asintomtica si existe un riesgo
de hemorragia de la mucosa secundaria a la manipulacin urolgica, como
por ejemplo antes de realizar un estudio urodinmico, de colocar un stent
antes de la extraccin de clculos ureterales y de practicar una cistoscopia en
los varones, pero no en la mujer (A-III).

Recomendaciones sobre la deteccin sistemtica de la bacteriuria

asintomtica en distintas situaciones clnicas en adultos.
Deteccin y tratamiento de la bacteriuria asintomtica beneficiosos
Embarazadas
Antes de ciruga urolgica traumtica
Manipulacin urolgica en paciente con riesgo de endocarditis
Deteccin y tratamiento de la bacteriuria asintomtica posiblemente beneficiosos
Trasplantados renales, los primeros 6 meses
Mujeres con bacteriuria persistente tras retirada de sonda vesical no prolongada
Tratamiento de la bacteriuria asintomtica posiblemente beneficioso
Antes de ciruga cercana al rea perineal (raquis, prtesis de cadera)
Neutropenia grave post-quimioterapia
Recambio de sonda si es traumtica (hemorragia ureteral post-recambio)
Pacientes con alteraciones urolgicas no corregibles con frecuentes infecciones urinarias sintomticas
Deteccin y tratamiento de la bacteriuria asintomtica no beneficiosos
Nios o adultos sanos
Ancianos que residen en la comunidad
Ancianos que residen en centros socio-sanitarios
Mujeres con diabetes (posiblemente tambin en varones)
Pacientes con infeccin por VIH
Pacientes con sondaje urinario corto (< 1 mes)
Pacientes con sonda urinaria prolongada o permanente
Cateterismo uretral intermitente
Pacientes con otros cuerpos extraos intraurinarios (stents, catteres intraureterales, etc.)
Pacientes con vejiga neurgena asociada a enfermedad neurolgicas

Considerar la profilaxis antibitica nocturna diaria durante 6-12 meses.

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

Debe considerarse el tratamiento de la bacteriuria asintomtica en pacientes

sometidos a manipulaciones urolgicas que presenten riesgo de endocarditis
(p. ej., enfermos con valvulopata); se recomienda la profilaxis con la pauta
clsica de ampicilina y gentamicina.
Prcticamente el 100% de los pacientes portadores de sonda vesical
prolongada (> 1 mes) estn bacteriricos. Aunque entre el 4 y el 10% de estos
pacientes pueden presentar bacteriemia cuando se cambia la sonda urinaria,
En la actualidad no se aconseja el tratamiento de la bacteriuria asintomtica en
el recambio de la sonda urinaria; en los pacientes con hemorragia uretral tras
el recambio sera prudente administrar tratamiento antibitico hasta que no se
disponga de ms datos sobre su utilidad.

Dosis de los frmacos utilizados en el tratamiento de la bacteriuria

asintomtica y en la cistitis y duracin del tratamiento de la cistitis.
Antibitico
Fosfomicina-trometamol
cido pipemdico
Norfloxacino
Ciprofloxacino
Ofloxacino
Levofloxacino
Enoxacino
Moxifloxacino
Trimetoprima
Cotrimoxazol
Nitrofurantona
Amoxicilina
Amoxicilina-cido clavulnico
Ampicilina-sulbactam
Cefalexina
Cefadroxilo
Cefaclor
Cefuroxima
Cefixima
Cefpodoxima
Ceftibuteno

Dosis
3 g/da
400 mg/12 h
400 mg/12 h
250 mg/12 h
200 mg/12 h
500 mg/da
200 mg/12 h
400 mg/da
100 mg/12 h
160/800 mg/12 h
50 mg/6 h
250 mg/8 hs
250 mg/8 hs
375 mg/8 hs
250 mg/6 hs
500 mg/12 hs
250 mg/8 hs
250 mg/12 hs
400 mg/da
100 mg/12 hs
400 mg/da

Das
1
3
3
3
3
3
3
3
3
3
7
5
5
5
5
5
5
5
3
3
5

PREVENCIN
La prevencin de la bacteriuria asintomtica ir encaminada a corregir los
factores predisponentes de la misma, especialmente en aquellos pacientes
que presentan infecciones urinarias sintomticas de repeticin. Entre ellas
deben corregirse las anomalas genitourinarias, habitualmente una
hipertrofia prosttica en el varn, y la incontinencia urinaria en la mujer,
entre otras.
Asimismo, en los pacientes portadores de sonda vesical debe valorarse si
esta es necesaria y, en los varones, si puede ser sustituida por un colector.
En los portadores de colector, a su vez deber valorarse su necesidad, ya
que tambin constituye un factor de riesgo de bacteriuria asintomtica. En
los sondajes cortos, la utilizacin de un sistema de drenaje cerrado
retrasar la aparicin de la bacteriuria asintomtica y sus complicaciones.
En mujeres de edad geritrica sin factores urolgicos predisponentes y que
presentan infecciones urinarias de repeticin la aplicacin vaginal de
estrgenos tpicos disminuye tanto el nmero de episodios sintomticos
como la frecuencia de bacteriuria asintomtica.

Dado que es difcil prevenir la bacteriuria asintomtica en el anciano,

los esfuerzos deben ir encaminados a prevenir las complicaciones. En
este sentido ya se ha comentado la utilidad de la profilaxis antibitica en
la ciruga invasiva del tracto urinario para la prevencin de la sepsis
urolgica posquirrgica.
Las medidas encaminadas a evitar la obstruccin de la sonda y el
recambio cuidadoso de esta para evitar el traumatismo de la mucosa
uretral sern tambin tiles para prevenir episodios de infeccin urinaria
bacterimica.

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA
INFECCIN URINARIA EN EL ANCIANO
En el anciano no existe una correlacin directa entre las manifestaciones clnicas y la
existencia de infeccin urinaria.
Los sntomas habituales de afectacin del tracto urinario superior (fiebre, escalofros,
dolor lumbar, estado sptico, leucocitosis, etc.) y del tracto urinario inferior (dolor
abdominal, oliguria, hematuria) suelen estar menos presentes con respecto a los
otros grupos de edad, y suelen manifestarse ms de forma atpica (delirium, cadas,
anorexia, nuseas, etc.).
Debido a su alta prevalencia, se debe sospechar la existencia de una infeccin
urinaria siempre que se produzca un cambio en la situacin clnica o funcional del
anciano (confusin, deshidratacin, postracin, etc.) no justificado por otra
circunstancia, mxime en el caso de que el anciano sea portador de un catter
vesical.

Es recomendable mantener una vigilancia clnica ms estrecha en los

ancianos portadores de catter vesical. Una actitud adecuada sera la de
tener identificada (mediante cultivo de orina previo) la flora microbiana
presente en la orina del anciano, as como su sensibilidad, y mantener
una conducta expectante.
En caso de que apareciera cualquier cambio clnico, bien general
(malestar general, anorexia, astenia, delirium, febrcula-fiebre,
hipotensin, etc.) o local (molestias abdominales, dolor lumbar, cambio en
las caractersticas de la orina) no explicadas por otra causa, se debera
poner en marcha lo antes posible una antibioterapia emprica de corta
duracin. No sera necesario practicar nuevos cultivos en ese momento,
puesto que la biopelcula que engloba a los agentes etiolgicos es muy
estable (meses e incluso aos) y no cambia salvo que se presione con
antibiticos.
Unos 10 das despus del tratamiento se habr formado una nueva
biopelcula, por lo que entonces se debera repetir el cultivo para conocer
la flora microbiana.

Principales manifestaciones clnicas en el

anciano.
Sntomas generales
Fiebre
Hipotensin
Deterioro general
Astenia
Apata
Anorexia
Delirium
Deterioro funcional
Cada

Sntomas locales
Dolor abdominal
Dolor lumbar
Hematuria
Disuria
Espasmos vesicales

DIAGNSTICO DE LA INFECCIN
URINARIA EN EL ANCIANO PORTADOR
DE CATTER VESICAL
El diagnstico de la infeccin urinaria en el paciente portador de sonda
vesical es ms complejo, debido al valor limitado que puede tener el
hallazgo de piuria en el sedimento y su menor relacin con la presencia
de bacteriuria, con respecto al paciente que no es portador de catter
vesical.

Sedimento de orina
El concepto de piuria se ha modificado ltimamente y actualmente se
acepta en el varn una cifra de leucocitos superior a 10 por campo, y
en la mujer por encima de 8 leucocitos por campo. No obstante, este
mtodo diagnstico tiene menos valor en los pacientes portadores de
catter vesical, ya que su correlacin con la presencia de bacteriuria es
menor, aceptndose que la piuria de forma aislada presenta una baja
sensibilidad (en torno al 40-50%), una elevada especificidad (en torno
al 90%) y un bajo valor predictivo positivo (menor del 40%).
No debe ser considerada de forma aislada en la valoracin del
paciente con infeccin urinaria, ni debera utilizarse como nico criterio
para solicitar o no un cultivo de orina, basndonos ms en los datos
clnicos.

Pruebas urinarias rpidas de

deteccin
En la actualidad se dispone de una serie de pruebas rpidas,
como la transformacin de nitritos a nitratos o la positividad de la
esterasa leucocitaria, que han mostrado una elevada
sensibilidad en la deteccin de bacteriuria en pacientes sin
catter vesical, no existen suficientes datos para su utilizacin
como prueba diagnstica estndar en los pacientes con sonda
vesical

Urocultivo
En los pacientes portadores de catter vesical, la
interpretacin de un cultivo positivo se har con un
recuento mayor de 102 UFC/ml en un paciente
sintomtico, si bien la gran mayora de las veces el
crecimiento de UFC es superior a 105/ml.

PREVENCIN DE LAS INFECCIONES

URINARIAS RELACIONADAS CON EL
CATTER
Indudablemente, la mejor prevencin de las infecciones urinarias pasa por
una indicacin adecuada del catter vesical, evitndose as un porcentaje
considerable de sondajes permanentes.
Promover su correcta indicacin, as como la utilizacin de
procedimientos alternativos (colector externo, cateterismo vesical
intermitente) cuando fuera posible.
Mantener el sondaje durante un perodo corto, aunque lo que ocurre en
bastantes ocasiones en el anciano es que no se considera nuevamente
su indicacin, y al paciente se le mantiene, en muchas ocasiones, de
forma no justificada, con un catter vesical (p. ej., el ingreso hospitalario,
manejo de la incontinencia, retencin aguda de orina, etc.).

Principales indicaciones del sondaje

vesical.
Obstruccin del tracto urinario inferior (especialmente en pacientes con
riesgo quirrgico alto y que no puedan ser sometidos a ciruga)
Necesidad de un drenaje urinario en los casos de retencin urinaria
(especialmente en aquellos pacientes con vejiga neurgena) y que no
se pueda efectuar cateterismo vesical intermitente
Situacin clnica inestable con necesidad de control estricto del
balance y que no pueda ser asegurada la medicin de la diuresis por
otro sistema
Necesidad de mantener un sistema de irrigacin en pacientes con
hematuria
Como medida paliativa en pacientes terminales
Preoperatoriamente en pacientes que van a requerir ciruga
Incontinencia urinaria con lceras por presin en regin perineal

Los cuidados bsicos del catter

Se recomienda una limpieza cuidadosa (con agua y jabn)
de la zona prxima al meato uretral, as como de los
genitales, un par de veces al da.
Asimismo se ha de evitar el reflujo de orina desde la bolsa a
la sonda, con una adecuada colocacin de la misma,
facilitando siempre el flujo de la orina constante e
impidiendo las acodaduras

Principales medidas preventivas para

evitar la bacteriuria en pacientes con
catter vesical.
Evitar la colocacin permanente de catteres
Tratar de mantenerlos el menor tiempo posible
Realizar la colocacin estril del catter
Utilizar un sistema cerrado
Cambiar el catter en casos de obstruccin
Aportar suficientes lquidos (2.000 ml/da)
Evitar las manipulaciones de la sonda
Elegir el catter constituido en su totalidad por silicona

Con respecto a las sondas, est demostrado que las

sondas constituidas en su totalidad por silicona, se
asocian con menor frecuencia de infecciones, sin
haberse podido demostrar un beneficio claro de los
catteres recubiertos por antibiticos ni con un
sistema de liberacin lenta de plata, para reducir la
adherencia bacteriana y el nmero de infecciones
urinarias.

PROFILAXIS ANTIMICROBIANA CON EL

CAMBIO DE CATTER
No est indicado el uso de antimicrobianos profilcticamente para prevenir o retrasar
la aparicin de bacteriuria,
El uso de antispticos locales (lavado vesical) no ha demostrado su efectividad.
En algunos trabajos en los que se han hecho hemocultivos sistemticos durante el
recambio de la sonda, se ha comunicado la bacteriemia en el 4-10% de las
manipulaciones, siendo esta transitoria y asintomtica.
La administracin de antibiticos suele ser una prctica relativamente comn durante
el cambio de la sonda urinaria, aunque no existen estudios que hayan valorado la
eficacia de esta estrategia.
La ltima revisin de la Cochrane acerca de esto, concluye que deben ser valorados
de forma individual los posibles beneficios de la profilaxis antibitica frente a efectos
adversos, especialmente la resistencia bacteriana.

En la actualidad se recomienda administrar profilaxis antibitica durante el recambio de sonda

slo en situaciones muy concretas como son:
a) pacientes con factores de riesgo de endocarditis;
b) Pacientes neutropnicos o inmunodeprimidos;
c) pacientes trasplantados renales;
d) En pacientes que presenten hemorragia uretral tras el recambio de sonda, por el mayor
riesgo de presentar bacteriemia; y
e) de forma individualizada considerarla en pacientes diabticos o con cirrosis heptica por la
mayor gravedad que supondra una posible bacteriemia. y se administrar, 1 h antes de la
maniobra, el antibitico elegido en funcin del microorganismo aislado y su sensibilidad.
Si no se dispone de urocultivo y el paciente no ha recibido tratamiento antibitico previo, puede
utilizarse una monodosis de 3 g de fosfomicina-trometamol, o bien una monodosis de
aminoglucsido.
En el caso de que el paciente padeciera factores de riesgo de endocarditis (valvulopata,
prolapso mitral con insuficiencia valvular, prtesis valvular, antecedente de endocarditis,
miocardiopata hipertrfica y/o dilatada, portador de marcapasos, etc.) se seguirn las pautas
establecidas en los protocolos de profilaxis de endocarditis.

TRATAMIENTO DE LA INFECCIN URINARIA

ASOCIADA AL CATTER
La mayor parte de las bacteriurias que ocurren en el paciente portador de catter
vesical de corta duracin son mono-microbianas, cursan de forma asintomtica, sin
piuria, y raramente son responsables de episodios de bacteriemia.
Existe una actitud unnime entre los clnicos a no tratarlas, aunque exista piuria
asociada, mientras el paciente permanezca cateterizado, ya que en muchos casos
la bacteriuria desaparece con la retirada del catter, tanto si se ha administrado
tratamiento antibitico o no.
En los casos de pacientes portadores de catter vesical de forma crnica, la
mayora lleva ms de 2 semanas de duracin de la cateterizacin y tienen
bacteriuria asintomtica y esta recidiva a los pocos das de haber efectuado un
tratamiento adecuado. No est indicada la necesidad del tratamiento antibitico.
El tratamiento de la bacteriuria asintomtica condiciona la recolonizacin por un
microorganismo resistente a la pauta administrada y ocasiona una dificultad
teraputica, sobre todo en tratamientos repetitivos, si el paciente presenta
posteriormente una infeccin urinaria sintomtica.

En el paciente que presente cistitis (p. ej., tras la retirada del catter) una buena
opcin teraputica emprica es la fosfomicina trometamol por sus bajas tasas de
resistencia a E. coli, y su actividad frente a P. aeruginosa y enterococos.
E. coli tiene unas elevadas tasas de resistencia (> 30%) en el paciente sondado,
especialmente en el paciente con tratamiento previo, por lo que su utilizacin
emprica debera evitarse y amoxicilina-cido clavulnico tiene el inconveniente de
ser inactiva frente a P. aeruginosa, un agente etiolgico comn en pacientes con
sondajes prolongados.
En aquellos casos de fiebre elevada o datos de bacteriemia es necesario iniciar una
antibioterapia emprica por va parenteral. El tratamiento emprico inicial debe
basarse en la flora bacteriana ms comn segn el nivel asistencial y las
caractersticas de cada paciente, tratando de ofrecer una cobertura amplia en
aquellos pacientes con cateterizacin prolongada.
La tincin de Gram puede ser de inestimable ayuda, y puede ser conveniente el
recambio del catter urinario una vez iniciado el tratamiento antibitico por la
presencia de bacterias adheridas a la superficie del mismo.

Las opciones teraputicas empricas son diversas, pero es preciso tener en

cuenta la posibilidad de infeccin por P. aeruginosa y por enterococos.
Una aproximacin antibitica inicial podra ser una cefalosporina de tercera
generacin como la ceftazidima o el aztreonam, ambos con buena actividad
anti-seudomnica. Otras pautas igualmente adecuadas pueden ser la
piperacilina-tazobactam o el imipenem, especialmente en caso de pacientes
hospitalizados en unidades con elevada incidencia de infecciones por
Enterobacter spp. o por K. pneumoniae productora de BLEA. No se recomienda
la utilizacin de quinolonas empricas dadas las elevadas tasas de resistencia
de E. coli a estos frmacos.
.
En funcin del urocultivo se debera elegir el antimicrobiano, bien por va oral o
parenteral, cuya concentracin inhibitoria mnima (CIM) fuera menor, siempre
que el perfil de seguridad lo permita.

Antimicrobianos recomendados para el

tratamiento de la infeccin urinaria asociada al
catter.
Antimicrobiano
Ciprofloxacino
Levofloxacino
Ceftriaxona
Cefotaxima
Ceftazidima
Cefepime
Aztreonam
Piperacilina/tazobactam
Imipenem

Dosis
250-500 mg/12 h
500 mg/24-12 h
1 g/24 h
1 g/8 h
1 g/8 h
500 mg-1 g/12 h
1 g/8 h
2-4 g/6-8 h
500 mg/6-8 h

Sospecha de infeccin por enterococo

Ampicilina
500 mg/6 h
Vancomicina
15 mg/kg/12 h
Teicoplanina
6 mg/kg/24 h

Con respecto a la duracin del tratamiento antibitico se acepta que si existe

afectacin del tracto urinario superior (pielonefritis) y/o bacteriemia se debe
prolongar hasta 14 das, mientras que si slo existe infeccin del tracto urinario
inferior sera suficiente una duracin de 7-10 das.
El hallazgo de candiduria suele ser comn en el paciente anciano portador de
catter, especialmente en los que han recibido tratamiento antibitico o que son
diabticos. En la gran mayora, los pacientes suelen estar asintomticos,
representado la candiduria una situacin de colonizacin, y con muy escasas
probabilidades de desarrollar candidemia (en torno al 1% en las series ms amplias).
Ante esta circunstancia, la retirada del catter, en los casos que fuera posible, se
acompaa de un 40% de erradicaciones, mientras que el recambio del catter ha
mostrado ser una medida poco eficaz.
En los casos en los que se decida el tratamiento antifngico, este se puede realizar
con fluconazol por su buena eliminacin urinaria, debiendo reservarse para aquellos
pacientes con candiduria sintomtica y riesgo de infeccin ascendente, as como
para aquellos pacientes con candiduria asintomtica pero con riesgo de enfermedad
diseminada (neutropenia, inmunodepresin, manipulaciones urolgicas).
Las recadas son relativamente frecuentes en los pacientes en los que no se ha
podido retirar la sonda, incluso en aquellos a los que se ha administrado tratamiento
antifngico. Conviene recambiar el catter vesical si este lleva colocado ms de 2
semanas por la casi segura existencia de un biofilm protector

Otras complicaciones relacionadas con

el uso del catter.
Uretritis no infecciosa
Estenosis uretral
Traumatismos uretrales
Absceso periuretral y prosttico
Epididimitis
Absceso escrotal
Fstula uretral
Pielonefritis aguda
Reflujo vesicoureteral
Nefritis tubulointersticial crnica
Pielonefritis crnica
Incrustacin bastante comn (en torno al 50% de los pacientes portadores de
catter vesical), y puede causar adems la obstruccin del catter e incrementar el
riesgo de infeccin urinaria

lceras por presin en el meato

INFECCIN URINARIA EN EL ANCIANO

INSTITUCIONALIZADO
Las infecciones en general, y las urinarias en particular, suponen un
importante problema, a la vez que prevalente, con el que se encuentran los
clnicos que atienden a pacientes ancianos institucionalizados.
Las enfermedades infecciosas constituyen uno de los principales motivos de
hospitalizacin y una de las principales causas de mortalidad en las
residencias de ancianos. Aunque la mayora de las infecciones urinarias son
asintomticas, los episodios de infeccin sintomtica contribuyen a la
morbilidad de esta poblacin.

Frecuencia de infecciones en residencias de

ancianos.
Tomada de Nicolle LE. Emerg Infect Dis. 2001;7:205-7.

La infeccin del tracto urinario (ITU) es la presencia de bacterias en la

orina, que normalmente es estril. La ITU puede ser sintomtica o
asintomtica.
La ITU sintomtica es la presencia de sntomas clnicos atribuidos al
tracto genitourinario en asociacin con bacteriuria significativa. La ITU
asintomtica o bacteriuria asintomtica viene definida por la presencia
de bacterias en el urocultivo en un paciente sin sintomatologa urinaria.
Localizacin de la infeccin
Urinaria
Respiratoria
Piel y tejidos blandos
Gastrointestinal

Frecuencia/1.000 pacientes-da
0,46-4,4
0,1-2,4
< 0,1-2,1
0-0,9

EPIDEMIOLOGA
La ITU es la infeccin
ms frecuente que presentan los ancianos
institucionalizados, tanto hombres como mujeres. Las ITU son generalmente
asintomticas, con una elevada prevalencia de bacteriuria asintomtica que vara
entre el 25 y el 50% en mujeres y entre el 15-40% en varones.
Esta elevada prevalencia de infecciones es debida fundamentalmente a las
enfermedades crnicas asociadas con alteracin del vaciamiento vesical, as
como a las intervenciones para manejar la incontinencia.
Los ancianos institucionalizados con bacteriuria asintomtica presentan mayor
deterioro funcional y/o cognitivo, ms incontinencia urinaria o fecal, inmovilizacin
en cama y sus tiempos de institucionalizacin son mayores en comparacin con
aquellos sin bacteriuria. Por otro lado, la incidencia de ITU asintomtica,
incluyendo tanto nuevas infecciones en residentes previamente bacteriricos como
en no bacteriricos es tambin elevada

La ITU sintomtica es frecuente, aunque sustancialmente

menos que la bacteriuria. Es una importante causa de
morbilidad, y requiere en ocasiones el traslado del anciano al
hospital
Del 5 al 10% de los residentes tienen sondaje vesical
permanente. Estas personas presentan casi siempre bacteriuria,
por lo general entre dos y cinco microorganismos, y tienen una
mayor incidencia de ITU febril comparadas con residentes
bacteriricos sin sondaje.

FACTORES PREDISPONENTES
Numerosos factores contribuyen a la alta frecuencia de
ITU en ancianos institucionalizados, pero segn los
distintos individuos estos factores tienen una mayor o
menor importancia.
-Los cambios fisiolgicos asociados a la edad
-Los procesos comrbidos y
-Las intervenciones para manejar el vaciado vesical
son las variables asociadas con ms frecuencia.

Cambios en el tracto urinario con el envejecimiento.

Cambios
Cambios hormonales (mujer),
hipertrofia prosttica (hombre)

Consecuencias
Colonizacin perineal, vaginitis,
estasis urinaria, colonizacin
bacteriana

Disminucin de la actividad
prosttica y uromucoide

Disminucin de la actividad
bacteriana

Aumento de la adherencia
bacteriana a clulas uroepiteliales,
disminucin de la capacidad renal
para excrecin cida, urea y
mantener osmolalidad alta l

Disminucin de la capacidad
para inhibir la adherencia
bacteriana, aumento de
colonizacin bacteriana en
la vejiga

Relacin de microorganismos encontrados en los

episodios de infeccin del tracto urinario.
Microorganismo

Nmero

Porcentaje (n = 175)

Escherichia coli
90
51,4
Proteus mirabilis
26
14,9
Providencia stuartii
12
6,9
Morganella morganii
9
5,1
Pseudomonas aeruginosa
8
4,6
Enterococcus faecalis
6
3,4
Klebsiella pneumoniae
5
2,9
Candida sp.
4
2,3
Staphylococcus aureus
3
1,7
Proteus vulgaris
2
1,1
Staphylococcus epidermitis
2
1,1
Enterobacter aerogenes
2
1,1
Otros*
6
3,6
* Incluye Citrobacter freundii, Acinetobacter baumanii, Serratia marcenses,
Streptococcus agalactiae,
Enterococcus faecium y sin datos.
Tomada de Faus Felipe et al. Farm Hosp. 2003;27:298-303.

La bacteriuria polimicrobiana se identifica en el 10-25% de ambos sexos,

especialmente en el paciente sondado.
Los microorganismos ms frecuentemente aislados en ancianos
institucionalizados con sondaje vesical permanente son Enterococcus spp. y P
aeruginosa.
Los microorganismos aislados en las ITU de pacientes institucionalizados
tienden a presentar una mayor resistencia antimicrobiana en relacin a
aquellos aislados en ancianos de la comunidad. Este hecho es reflejo de la
repetida exposicin a antibiticos de individuos con infeccin recurrente, as
como del uso intensivo de antibiticos en las residencias, Se ha apuntado
como principal factor que afecta a la extensin de las resistencias la
diseminacin del patgeno por contacto entre residentes.
P. . stuartii es un organismo que puede ser altamente resistente y que parece
tener una nica predileccin por las residencias

IMPACTO CLNICO
La bacteriuria en personas institucionalizados no es una simple colonizacin de la
vejiga. Al menos el 50% de las mujeres con bacteriuria asintomtica tambin
tienen bacterias en los riones. A pesar de este hecho, las ITU que ocurren en
ancianos institucionalizados son por lo general asintomticas.
La bacteriuria asintomtica no se ha asociado con repercusiones negativas a
largo plazo, como insuficiencia renal o hipertensin, y aunque hay una
elevada prevalencia de infecciones por organismo productores de ureasa, la
litiasis renal o vesical no se ha descrito como un problema clnico en residentes
sin sondaje vesical. En diferentes estudios se ha observado que la supervivencia
es similar en ancianos bacteriricos que no bacteriricos
La expresividad de la infeccin sintomtica puede variar desde sntomas
limitados al tracto inferior, e interferencia con las actividades de la vida diaria, a
una importante repercusin clnica que requiere incluso la hospitalizacin.
El impacto de la ITU sintomtica sobre el estado funcional y las actividades
de la vida diaria no se ha estudiado adecuadamente en esta poblacin.
El factor ms fuertemente asociado con bacteriemia en las residencias es el
sondaje vesical, el cual aumenta casi 40 veces la probabilidad de desarrollarla. A
pesar de esto, la sepsis urinaria es una causa infrecuente de muerte en
residencias.

La presencia de sondaje vesical permanente est asociada con una

mayor frecuencia de episodios febriles de origen urinario y
complicaciones infecciosas locales como prostatitis, absceso
prosttico, epididimitis y uretritis.
Algunos de estos individuos tienen una mayor probabilidad de
obstruccin del catter, y esta puede asociarse a episodios recurrentes
de sepsis urinaria. En estudios de autopsias, los residentes con
sondaje vesical permanente presentaban ms frecuentemente
hallazgos de pielonefritis aguda o abscesos renales que los residentes
con bacteriuria, pero sin sondaje.
Los ancianos institucionalizados sondados tienen una menor
supervivencia, pero no se ha podido confirmar que el sondaje y la ITU
tengan un papel causal.
La ITU es la causa ms comn de prescripcin de antibiticos en
residencias de ancianos, siendo responsable del inicio de entre el 20 y
el 60% de los ciclos antibiticos.

Grados de recomendacin y calidad de la

evidencia (SHEA).
Grado de recomendacin
A. Buena evidencia para recomendar su uso
B. Evidencia moderada para recomendar su uso
C. Evidencia escasa para recomendar o desaconsejar su uso
Calidad de evidencia
I. Evidencia a partir de al menos un estudio adecuadamente
aleatorizado y controlado
II. Evidencia a partir de al menos un ensayo clnico bien diseado sin
aleatorizacin, a partir de estudios analticos de casos y controles o de
cohortes (preferiblemente multicntricos), o de resultados evidentes de
experimentos no controlados
III. Evidencia a partir de la opinin de autoridades reconocidas,
basada en la experiencia clnica, estudios descriptivos o informes de
comits de expertos

Infeccin urinaria sintomtica

Debe recogerse siempre un urocultivo antes de iniciar el tratamiento (A-II),
principalmente porque un cultivo negativo es til para excluir la ITU, sobre
todo si no hay evidencia de piuria en el anlisis de orina (A-II).
La eleccin del antibitico para el tratamiento de la ITU sintomtica debe
tener en cuenta la eficacia, potenciales efectos adversos, coste y
posibilidad de generar resistencias. La seleccin debera estar basada en
el organismo infectante y su sensibilidad, tolerancia para el individuo,
eficacia documentada y disponibilidad por la institucin (A-III). En ancianos
con sntomas leves o moderados debera esperarse al resultado del
urocultivo para iniciar el tratamiento. Cuando se deba iniciar el tratamiento
sin conocer el organismo causal, la seleccin del antibitico puede
basarse en la sensibilidad observada en urocultivos previos que se hayan
realizado al individuo, y en los patgenos endgenos de la institucin. Sin
embargo, cuando la infeccin sintomtica aparece se debe generalmente
a reinfeccin por un nuevo organismo.

Criterios mnimos para iniciar antibioterapia en

infeccin del tracto urinario sintomtica.
Residentes sin sondaje vesical. Criterios mnimos:
Disuria aguda o Fiebre (> 37,9 C o aumento > 1,5 C en la temperatura
basal) y aparicin o empeoramiento de al menos uno de los siguientes:
Sensacin de urgencia
Frecuencia
Dolor suprapbico
Hematuria macroscpica
Molestias en ngulo costovertebral o flanco
Incontinencia urinaria
Residentes con sondaje vesical crnico (o sonda de Foley o catter
suprapbico). Criterios mnimos (al menos uno):
Fiebre (>37,9 o aumento superior a 1,5 en la temperatura basal)
Molestias en ngulo costovertebral o flanco
Escalofros, con o sin causa identificada
Aparicin de delirio

La duracin apropiada del tratamiento en ancianos

institucionalizados no se ha estudiado bien
.
En mujeres se recomienda un ciclo de 7 das para infecciones
del tracto urinario inferior, y de 10 a 14 das para infecciones con
fiebre o sntomas del tracto urinario superior (A-II).
En hombres se recomienda un ciclo de 10 a 14 das. En varones
con recada de ITU sintomtica en las siguientes 6 semanas al
tratamiento debe asumirse que tiene una infeccin prosttica, y
se recomienda un ciclo ms largo (de 6 a 12 semanas) de
retratamiento (B-I).
Cuando el anciano es portador de sondaje vesical crnico, la
duracin del tratamiento debe ser inferior a 10 das (B-III), para
disminuir la emergencia de organismos resistentes al
tratamiento.

La recurrencia precoz es la norma tras el tratamiento de las ITU asintomticas

o sintomticas.
Sin embargo, el urocultivo positivo con frecuencia no estar asociado con
recurrencia de los sntomas. Si los sntomas reaparecen despus del
tratamiento, deber repetirse el urocultivo antes de iniciar otro tratamiento.
Los cultivos de orina postratamiento no se recomiendan como prueba de
curacin y no deberan recogerse a menos que los sntomas persistan o
reaparezcan (A-II).
Respecto a la decisin de trasladar o no a un anciano institucionalizado con
ITU a un hospital de agudos, esta debera estar sujeta al criterio del mdico
que lo atiende (acorde a las voluntades anticipadas si las hubiera) o a la
decisin del residente o su familia/tutor.
En general, los residentes son trasladados a hospitales de agudos cuando se
dan algunas de las siguientes circunstancias:
a) situacin clnica inestable y deseo del residente/familia/tutor de realizar
tratamiento intensivo;
b) imposibilidad de realizar pruebas o valoraciones diagnsticas
imprescindibles;
c) incapacidad de la residencia para administrar el tratamiento adecuado;
d) imposibilidad de asegurar las medidas de confort; y
e) incapacidad de la residencia para realizar medidas de control de la
infeccin.

Puntos a considerar para el traslado de un

residente al hospital de agudos (en ausencia
de voluntades anticipadas o decisin del
residente/familiar/
Tutor
-Situacin clnica, comorbilidad y pronstico
- Eficacia y coste-efectividad de las posibles
actuaciones y hospitalizacin
-Capacidad de la residencia para proporcionar
cuidados y medidas de soporte
- Normativa y directrices de la institucin

Prevencin
Parece improbable que la elevada frecuencia de bacteriuria asintomtica
pueda prevenirse de forma sustancial. Los principales determinantes de la
bacteriuria son los cambios fisiolgicos del envejecimiento y la comorbilidad.
Asegurar una ptima nutricin y un adecuado manejo de las comorbilidades
en esta poblacin es evidentemente deseable (C-III), pero el impacto de
estas medidas sobre la bacteriuria se desconoce.
El uso de estrgenos intravaginales en mujeres institucionalizadas con una
alta frecuencia de infeccin sintomtica ha demostrado reducir la frecuencia
de infeccin, tanto asintomtica como sintomtica.

Control de la infeccin del tracto urinario en residencias de

ancianos.
Funcin

Elemento

Vigilancia

Catter-da/1.000 residentes-da
Episodios de ITU sintomtica por 100 o 1.000 catter-da

Control epidemiolgico

Monitorizacin de organismos resistentes en orina de pacientes

sondados
Identificacin del aumento de incidencia o brote infeccioso

Aislamiento/precaucin

Enterococo resistente a vancomicina

Staphylococcus aureus resistente a meticilina

Normas/procedimientos

Lavado de manos y uso de guantes

Uso de sondaje vesical intermitentes a colectores externos
Cuidados de la sonda
Seleccin de sistemas especficos a utilizar
Uso y limpieza de bolsas
Separacin espacial de pacientes sondados

Educacin

Manejo de la incontinencia
ITU asociada con sondaje permanente
Transmisin de organismos entre pacientes sondados

Hay tambin posibilidad de prevenir las ITU con intervenciones sobre la

incontinencia.
En hombres se pueden reducir evitando el uso de colectores urinarios externos
(salvo en los casos en que los beneficios superen a los riesgos; A-II).
En algunas personas con alteracin del vaciamiento vesical, la incontinencia
puede controlarse mediante sondaje intermitente, y aunque esta tcnica est
asociada a frecuentes infecciones, sus complicaciones, incluyendo
bacteriemia, prostatitis aguda o epididimitis, son menos comunes que con el
uso de sondaje crnico (B-II).
En casos de sondaje vesical crnico la bacteriuria puede prevenirse limitando
su uso y retirndolo tan pronto como sea posible (AII).
Por ltimo, la bacteriemia y sepsis en ancianos bacteriricos que son
sometidos a procedimientos invasivos que lesionan la mucosa genitourinaria
pueden prevenirse mediante profilaxis antibitica antes y despus del
procedimiento(A-I).

PRINCIPALES MEDIDAS PREVENTIVAS PARA EVITAR

LA BACTERIURIA EN PACIENTES CON CATTER
VESICAL.
Evitar la colocacin permanente de catteres
Tratar de mantenerlos el menor tiempo posible
Colocacin estril del catter
Utilizacin de un sistema cerrado
Cambiar el catter en casos de obstruccin
Aporte suficiente de lquidos (2.000 ml/da)
Evitar las manipulaciones de la sonda (lavados)
Elegir el catter constituido en su totalidad por silicona

RECOMENDACIONES SOBRE LA DETECCIN SISTEMTICA DE LA BACTERIURIA

ASINTOMTICA EN DISTINTAS SITUACIONES CLNICAS EN ADULTOS.
Deteccin y tratamiento beneficiosos
Embarazadas
Antes de ciruga urolgica traumtica
Manipulacin urolgica en paciente con riesgo de endocarditis
Deteccin y tratamiento posiblemente beneficiosos
Trasplantados renales, los primeros 6 meses
Mujeres con bacteriuria persistente tras retirada de sonda vesical no prolongada
Tratamiento posiblemente beneficioso
Antes de ciruga cercana al rea perineal (raquis, prtesis de cadera)
Neutropenia grave posquimioterapia
Recambio de sonda si es traumtica (hemorragia ureteral posrecambio)
Pacientes con anomalas urolgicas no corregibles con frecuentes infecciones urinarias sintomticas*
Deteccin y tratamiento no beneficiosos
Nios o adultos sanos
Ancianos que residen en la comunidad
Ancianos que residen en centros sociosanitarios
Mujeres con diabetes (posiblemente tambin en varones)
Pacientes con infeccin por VIH
Pacientes con sondaje urinario corto (< 1 mes)
Pacientes con sonda urinaria prolongada o permanente
Cateterismo uretral intermitente
Pacientes con otros cuerpos extraos intraurinarios (stents, catteres intraureterales, etc.)
Pacientes con vejiga neurgena asociada a enfermedad neurolgica
*Considerar la profilaxis antibitica nocturna diaria durante 6-12 meses

CRITERIOS CLNICOS MNIMOS PARA INICIAR

ANTIBIOTERAPIA EN ITU SINTOMTICA EN RESIDENCIAS DE
ANCIANOS.
CON ANOMALA UROLGICA
Subsanable No S
SIN ANOMALA UROLGICA
Nmero episodios/ao
< 3 episodios/ao
Tratamiento de los episodios
Estrgenos tpicos
Profilaxis antibitica
6-12 meses 3 episodios/ao
Residentes sin sondaje vesical
Criterios mnimos:
Disuria aguda o
Fiebre (> 37,9 C o aumento superior a 1,5 C en la temperatura
basal) y aparicin o empeoramiento de al menos uno de los siguientes:
Sensacin de urgencia
Frecuencia
Dolor suprapbico
Hematuria macroscpica
Molestias en ngulo costovertebral o flanco
Incontinencia urinaria
Residentes con sondaje vesical crnico
(o sonda de Foley o catter suprapbico)
Criterios mnimos (al menos uno):
Fiebre (> 37,9 C o aumento superior a 1,5 en la temperatura
basal)
Molestias en el ngulo costovertebral o flanco
Escalofros, con o sin causa identificada
Aparicin de delirio

GRACIAS