Trombocitopenia

en el Embarazo
AORGA OCMIN JOS LUIS

I. Introduccin
La trombocitopenia es segundo a la anemia como la
anormalidad hematolgica ms comn encontr durante el
embarazo.
La

prevalencia de un recuento de plaquetas <150 x 109 / l

en el tercer trimestre de el embarazo es 6.6 a 11.6%.

Un

recuento de plaquetas <100 x 109 / L, la definicin

para la trombocitopenia aprobado por el Grupo de Trabajo
Internacional, que se observa en slo el 1% de mujeres
embarazadas.

II. Las causas de la trombocitopenia

en el Embarazo
Se suele consultar en uno de los tres escenarios:

1. Preexistente trombocitopenia con ms frecuencia, trombocitopenia

inmune (ITP)

2. Disminucin del recuento de plaquetas o descubierto trombocitopenia

en embarazo, que puede o no estar relacionado con el embarazo

3. Inicio agudo de trombocitopenia en el entorno de la preeclampsia

severa, el sndrome HELLP (hemlisis, enzimas hepticas elevadas,
plaquetas bajas) o AFLP (hgado graso agudo del embarazo)

ESPECFICO DEL
EMBARAZO

NO ESPECFICO DEL EMBARAZO

TROMBOCITOPENI
A AISLADA

Trombocitopenia
gestacional (70-80%)

TROMBOCITOPE
NIA ASOCIADO
CON DESORDEN
SISTMICO

Preeclampsia severa (1520%)

Sndrome HELLP (<1%)
AFLP (<1%)

ITP primaria (1-4%)

ITP Secundaria (<1%) *
Inducida por medicamentos trombocitopenia **
Enfermedad de von Willebrand IIB **
Trombocitopenia congnita

TTP / SUH **
El lupus eritematoso sistmico **
El sndrome antifosfolpido **
Las infecciones virales **
Trastornos de la mdula sea **
La deficiencia nutricional **
Secuestro esplnico (hgado enfermedades,
trombosis de la vena porta, enfermedad de
almacenamiento, etc) **
Trastornos tiroideos **

ITP secundaria incluye trombocitopenia aislada secundaria a algunas infecciones (HIV, HCV, H. pylori) y a otros trastornos
autoinmunes tales como lupus sistmico eritematosa.
** Raras (probablemente <1%)

La disminucin de recuento de plaquetas o

trombocitopenia recin descubierto en el embarazo:
La trombocitopenia gestacional

El 70-80% de los casos de trombocitopenia en el embarazo y es tpicamente

caracterizada por un recuento de PLAQUETAS> 70 X 109 / L.

Ocurre comnmente en la mitad de segundo al tercer trimestre.

No hay pruebas de confirmacin; DIAGNSTICO DE EXCLUSIN.

Mecanismo desconocido, pero hemodilucin y acelerado de depuracin son

postulado.

No se requiere un manejo especial, pero el recuento de plaquetas <70 x 109 / L

amerita una investigacin por una etiologa alternativa.

Por lo general se resuelve dentro de los seis semanas despus del parto, pero
puede reaparecer con embarazos posteriores.

No est asociado a trombocitopenia neonatal.

Evaluacin
laboratorial
bsica
trombocitopenia en el Embarazo

en

Test recomendados

Conteo sanguneo completo

conteo de reticulocitos
Frotis de sangre perifrica
Pruebas de funcin heptica
Deteccin viral (HIV, HCV, HBV)

Test considerados si
existe indicacin
clnica

Los anticuerpos antifosfolpidos

Anticuerpo antinuclear (ANA)
Pruebas de funcin tiroidea
Pruebas de H. pylori
CID ( TP, TPTA, Fribringeno, productos degradacin de fibrina)
VWD de tipo IIB Pruebas*
Prueba de antiglobulina directa (Coombs) ^
Inmunoglobulinas cuantitativas

Test que no son

recomendado

Las pruebas de anticuerpos antiplaquetario

Biopsia de mdula sea
Niveles Thrombopoeitin (TPO)

Considere si la historia de sangrado, antecedentes familiares de trombocitopenia, o no responde a la terapia ITP

^ Apropiada para descartar la trombocitopenia autoinmune (sndrome de Evans) si anemia y reticulocitosis presente
En el contexto de infecciones recurrentes, los bajos niveles de inmunoglobulina pueden revelar una trastorno de inmunodeficiencia no
diagnosticada previamente (por ejemplo inmune variable comn deficiencia pruebas

IV. ITP y su manejo en el Embarazo

Las

mujeres sin manifestaciones hemorrgicas y

plaquetas 30 x 109 / L no requieren ningn
tratamiento hasta las 36 semanas de gestacin (o antes si
el parto es inminente).

Si

el recuento de plaquetas es <30 x 109 / L o

hemorragia clnicamente relevante est presente,
tratamiento de primera lnea son los corticoides orales
o inmunoglobulina intravenosa (Ig IV).

La
En

dosis inicial recomendada de Ig IV es 1 g / kg.

el embarazo, la corticosteroides prednisona oral y

prednisolona son preferido a la dexametasona, que
cruza la placenta con mayor facilidad.

 Mientras

que "La Sociedad Americana de

Hematologa 2011 Prctica Basada en la Evidencia
Gua
para
trombocitopnica
inmunolgica
"recomienda una dosis inicial de prednisona de
1 mg / kg al da, no hay evidencia de que una
dosis inicial ms alta es mejor que una dosis ms
baja. Por lo tanto, otros expertos recomiendan una
partida dosis de 0,25 a 0,5 mg / kg al da.

Los

medicamentos se ajustan para mantener un

recuento de plaquetas de seguridad.

V. Manejo de ITP en el momento del parto

Las recomendaciones actuales apuntan a un recuento

plaquetario 50 x 109 / L antes de parto y el parto
como el riesgo de parto por cesrea est presente con cada la
mano de obra.

El nmero mnimo de plaquetas para la colocacin de la

anestesia regional es prcticas desconocidos y locales pueden
diferir. Muchos anestesilogos se coloque una anestesia
regional si el recuento de plaquetas es > 80 x 109 /L

Mientras que la transfusin de plaquetas por s solo

generalmente no es eficaz en la ITP, si un recuento de
plaquetas no adecuada no se ha logrado y el parto es
emergente, transfusin de plaquetas en conjuncin con

Para una mujer cuyo recuento de plaquetas es <80

x 109, pero no ha requerido la terapia durante el
embarazo, la prednisona oral (o prednisolona) se
puede iniciar 10 das antes del parto anticipada a una
dosis de 10-20 mg al da y se titula segn sea
necesario.
Dada la dificultad para predecir trombocitopenia
grave en neonatos y el riesgo muy bajo de
hemorragia intracraneal (<1,5%) o la mortalidad
(<1%), el tipo de parto debe ser determinado por
indicaciones obsttricas.

 Muestra

percutnea de sangre umbilical (PUBS) o

sangre del cuero cabelludo fetal muestreo no es til
en la prediccin de trombocitopenia neonatal, es
potencialmente dainas, y, por tanto, no se
recomienda.

La cuenta de infantil nadir de plaquetas se produce

2-5 das despus del parto y una aumento espontneo
ocurre el da 7.

Las mujeres con ITP tienen un mayor riesgo de

tromboembolismo venoso, y alguna forma de
tromboprofilaxis despus del parto debe ser
considerado.

VI. Agudo de trombocitopenia en el ajuste de graves

La preeclampsia, sndrome LLP HE (hemlisis, hgado elevada
enzimas, plaquetas bajas), o AFLP (hgado graso agudo del
embarazo)

A. La preeclampsia severa
1. La preeclampsia, que afecta a un 5-8% de las mujeres
embarazadas, se diagnostica cuando:
una PA sistlica 140 mm Hg o diastlica 90 mm Hg est presente
acompaada de proteinuria, que se define como la excrecin urinaria
0,3 g protena / 24 horas despus de 20 semanas de gestacin en una
mujer con presin arterial previamente normal

2. La eclampsia es de nueva aparicin convulsiones de

gran mal en una mujer con preeclampsia.

3. Preeclampsia superpuesta pueden desarrollar en una mujer

con antecedentes de hipertensin crnica y se manifiesta por:

desarrollo de, o un aumento repentino de la proteinuria

despus de 20 semanas de gestacin

un aumento repentino en la hipertensin despus de 20

semanas de gestacin, o el desarrollo del sndrome HELLP

4. Preeclampsia grave se diagnostica cuando uno cualquiera de

un nmero de diferentes e cumplen los criterios. Uno de ellos
es la trombocitopenia. Aproximadamente 0.5 - 1.5% de todas
las mujeres desarrollar un recuento de plaquetas <100 x 109
/ L a trmino, mientras que 0,05-0,1% experimenta un
recuento de plaquetas <50 x 109 / L.

B) Sndrome HELLP

El sndrome HELLP, que afecta a 0,6% de las mujeres

embarazadas, es una variante de la preeclampsia. Sin
embargo, en el 15-20% de los casos de sndrome de HELLP,
no hipertensin o proteinuria est presente. 70% de los casos
ocurren en el ltimo segundo o tercer trimestre; el resto se
produce despus del parto.

C. Hgado Graso Agudo del Embarazo (AFLP)

AFLP es una enfermedad rara pero grave del tercer trimestre (1 de cada
20.000 embarazos).

AFLP se caracteriza por las enzimas hepticas elevadas, conjugada

elevada bilirrubina (frecuencia> 5 mg / dL) y coagulopata.

Trombocitopenia est presente menos de la mitad del tiempo.

AFLP tiene caractersticas superpuestas con HELLP, pero no hay bien

establecido definicin de la condicin de que se diferencia claramente de
HELLP.

D. Manejo de la preeclampsia grave, el sndrome HELLP, o AFLP

con La trombocitopenia
1. El manejo obsttrico

El tratamiento es la terminacin a menos que el paciente es <34

semanas de gestacin.

Si el paciente es <34 semanas de gestacin y el estado materno y fetal

se de otro modo tranquilizador, los corticosteroides pueden ser
administrados para acelerar la madurez pulmonar fetal y el
paciente pueden tener un parto en 48 horas.

Si el paciente es <34 semanas de gestacin y el estado de la madre y

del feto no son tranquilizadores, la paciente debe ser intervenida tan
pronto como ella es estabilizado.

El sulfato de magnesio se utiliza para prevenir las convulsiones.

Antihipertensivos para controlar la presin arterial.

2. Manejo hematolgico
Corticosteroides:

pueden mejorar el recuento de

plaquetas y otro laboratorio parmetros ms
rpidamente, pero no se han demostrado
mejorar a largo plazo los resultados maternos
o fetales

La

atencin de apoyo con productos sanguneos, no

hay contraindicacin para transfusin de
plaquetas

Plasma

teraputico intercambio -si trombocitopenia,

hemlisis o renal fracaso sigue empeorando 48-72
horas despus del parto .

VII. Prpura trombocitopnica trombtica (TTP) /

hemoltico atpico Sndrome Urmico (aHUS)
Diferenciar

entre la preeclampsia, HELLP, AFLP, o en

evolucin severa TTP / aHUS precipitada por el embarazo
puede ser difcil.

Si

bien el uso de eculizumab se ha descrito en paroxstica

nocturna hemoglobinuria durante el embarazo, ya que an
no existen informes sobre eculizumab en aHUS durante el
embarazo.

Dado

que la plasmafresis teraputica se ha demostrado que

mejora la resultado de todas estas condiciones, cuando el
intercambio de plasma es de otra manera indicado, no se
requiere certeza diagnstica.

Abbreviations:

PLT = platelet

PBS = peripheral blood smear

BP = blood pressure

MAHA = microangiopathic

hemolytic anemia

CR = creatinine

AFLP = acute fatty liver of

pregnancy

PT = prothrombin time

PTT = partial thromboplastin

time

LFTs = liver function tests

RUQ = right upper quadrant

LDH = lactate dehydrogenase

WBC = white blood cells

ADAMTS13 = a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13

Referencia Biliogrfica

American Society of Hematology. Clinical Practice Guide on

Thrombocytopenia in Pregnancy. 2013