PARTO PREMATURO

Dra. Margot Acua S.M.

Gineco- Obstetra

Definicin

Parto Prematuro es aquel que tiene lugar entre la

22 y 37 semanas de gestacin; y/o > 500 grs. de
peso fetal y/o > 25 cm longitud cefalo-nalgas.

OMS, AAP Y FIGO

Generalidades

Prevalencia: 5 - 8 % , sin variaciones en las ltima

dcada
IMPORTANTE:
65% MPN son menores a 37 semanas.
> riesgo de morir en el primer ao de vida
secuelas a largo plazo: retraso en el desarrollo,
dficit visuales, dficit auditivos, enfermedad
pulmonar crnica y parlisis cerebral.

Definiciones

Sntomas de PP = Amenaza Parto Prematuro:

contracciones uterinas (6 en 30 min durante al
menos una hora de observacin clnica y/o registro
electrnico) con cambios cervicales borramiento
de ms de un 50% dilatacin cervical de > 1 cm.
Trabajo de PP: Contracciones uterinas
persistentes asociadas a dilatacin cervical igual o
mayor de 3 cm antes de las 37 semanas.

Diagnstico: DU (+) y uno de los criterios de MC

50% de las pacientes con diagnstico SPPT, DU
desaparecen sin necesidad de tratamiento

Incompetencia
cervical
DU (-) con MC (+)
Aumenta el riesgo de:
IIA
PP

IIA: Infeccin intra-amnitica

DU (+) con MC (-)

Considerar:
Coito reciente
Drogas ilcitas
Estrs materno

Causas de Parto Prematuro

IDIOPATICO

IATROGENICO
(materna, fetal,
ovular)

1/3

1/3

ASOCIADO A RPM
1/3

FISIOPATOLOGA

Infeccin / Inflamacin
Infeccin de la cavidad amnitica: 10- 13% con
membranas integras.
Ingreso de Grmenes cavidad amnitica: 4 vas
Hematgena:
Neumona, pielonefritis

Retrgrada:
Peritonitis

Directa:
amniocentsis

Ascendente
Flora cervico-vaginal: principal va

Infeccin / Inflamacin

Los microorganismos son capaces de desatar

respuesta inflamatoria sistmica fetal
IL6 . Muestra respuesta inflamatoria fetal
IL6 > 11 pg/ml:
Parto inminente ( 88% a las 48h)
Infeccin intrauterina (72%)
Morbilidad neonatal severa (78%)

Isquemia
uteroplacentaria

Hallazgos
histolgicos de
isquemia: 30% de
PP
Asociado a
DPPNI, RCIU y
doppler de art
uterinas alterado
Fenmeno comn
adems con PreE

MANEJO

Manejo

Certificar Diagnstico

Tocolisis
Corticoides
Profilaxis infeccin por estreptococo grupo B
Descartar ITU
Ultrasonido y vigilancia antenatal

Descartar Infeccin intra-amnitica

Tocolisis

Produce una prolongacin en el intervalo entre el diagnstico de

SPP y el parto de 48 horas.

Evidencia reciente sugiere que este perodo podra prolongarse

hasta 7 das.

En este perodo se debe administrar siempre la terapia corticoidal .

Criterios de Uso
Edad gestacional > 24 - < 35 semanas
Diagnstico SPP

Contraindicaciones de Tocolisis

MATERNAS

Corioamnionitis
Metrorragia severa
Preeclampsia severa
Inestabilidad
hemodinmica

FETALES
Registro estresante
ominoso
Muerte fetal en
embarazo nico
Anomala congnita
incompatible con la
vida
Madurez pulmonar
documentada

B- mimticos

Ritodrine
Mecanismo de accin:
Activa adenilciclasa,
AMPc fosforilando el canal
de calcio impidiendo su
entrada a la clula: RM

Pruebas de eficacia:
Los meta-anlisis publicados
concluyen que su uso
(ritodrina) es
significativamente mejor que
el placebo en prolongar el
embarazo en 24 a 48 horas.

CONTRAINDICACIONES

Enfermedades
cardacas o arritmias
maternas
Diabetes
Tirotoxicosis
Hipertensin severa
Hipertensin pulmonar
Desprendimiento
prematuro de placenta

Complicaciones del uso de BMimticos

B- mimticos
Edema pulmonar
Insuficiencia cardiaca
Isquemia coronaria
Hiperglicemia
Hipokalemia
Hipotensin
Arritmias

Bloqueadores canales de Ca ++

Grupo de compuestos que actan a nivel de:

Sistema excito-conductor cardiaco: depresin de nodo
sino auricular y AV
Msculo liso de los vasos: vaso dilatacin y PA
Clasificacin
Fenilalquilamina: verapamilo
Benzotiazepina: diltiazem
Dihidropiridina: Nifedipino

Son los vasodilatadores mas potentes, (-) selectivamente la

contraccin miometrial, tienen menor efecto en el sistema excitoconductor, accin NS y NAV mnima

Nifedipino: (nf)

2 tipos: retard y absorcin inmediata

90% absorcin v.o.
60- 70% biodisponibilidad despus del paso heptico
Acta en 20 min.
Peak plasmtico : 30 60 min
T1/2: 2 3 horas
Accin reversible

Nifedipino.

Farmacocintica en embarazada
Niveles plasmticos similares
[ ] fetal varia dependiendo de la ultima dosis
Dosis:
20 mg c/ 20 min ( max por 3 veces)
mantencin 10 mg c/ 6 hrs
Dosis mx.: 120 mg/da
Efectos colaterales:
Rubor facial, cefalea nauseas
Palpitaciones, mareos, angor, congestin nasal

Nifedipino v/s Ritodrine

Mec. de accin
Bloqueo entrada de
calcio a la clula
muscular miometrial.

Contraindicaciones de uso
de nifedipino
No tiene

11 Estudios - 870
pacientes
Dosis 30-160 mg 7da
partos 48 hrs. y 7
das
partos 34 sem.
peso RN, SDR,
ictericia

Cochrane 2002

Nifedipino
Inicio 20 mg oral
Repetir en 20 minutos si persiste la DU
(mximo 3 dosis).
Si luego de 1 hora persiste la DU planificar
AMCT y decidir conducta segn resultado.
Si luego de 1 hora (o antes) la DU ha
desaparecido indicar 10 mg cada 6 horas

Otros
Inhibidores de receptores de oxitocina
(Atosiban).
Indometacina: inhibidor sntesis de
prostaglandinas no selectivo (COX -1 y
COX-2): cierre precoz ductus arterioso
fetal.
xido Ntrico: isquemia uteroplacentaria

Si 1 hora posttocolisis DU
(+)

Corticoides

Reducen la incidencia de :
Distress respiratorio ( 50%)
Los recin nacidos entre 24 horas y 7 das desde la
administracin de corticoides, muestran un beneficio
en la reduccin de la HIC y la ECN (entre un 10 y
80%), as como de la mortalidad neonatal

Asociado a un probable incremento de infeccin neonatal

Corticoides

A nivel pulmonar fetal su uso induce cambios morfolgicos y

fisiolgicos-bioqumicos (reversibles),como el aumento de la
sntesis de surfactante, de la compliance y del volumen
pulmonar mximo.

A nivel cerebral fetal su uso induce maduracin de la barrera

hemato-enceflica, previene el dao hipxico-isqumico y la
hemorragia intracraneana.

Toda paciente candidata al uso de tocolisis debe recibir

tratamiento corticoidal.

Corticoides

Cidoten rapilento 3mg IM c/24h por 2 veces

Betametasona 12 mg I.M, repetir dosis en 24 horas, o
Dexametasona 6 mg I.M, c/12 horas por cuatro veces

Edad estacional desde 24 a 34 semanas (incluye RPM)

Sin contraindicaciones

Nuevo en Corticoides

Dosis de rescate:

Segundo curso completo si han pasado ms de 15

das desde el primer curso
Si existe fuerte evidencia que el parto ocurrir antes
de las 34 semanas

Proteccin Neurolgica del RN

Otras Medidas

Deteccin y tratamiento de infecciones del tracto

urinario y genital
Ultrasonido y vigilancia antenatal
Principalmente orientado a la investigacin de
causas de parto prematuro, contraindicaciones
de tocolisis y vigilancia fetal
Evaluacin sonogrfica cervical en la prediccin
del parto prematuro

Ultrasonido y vigilancia antenatal

Presentacin Biometra
EPF
PBF
Oligoamnios o
polihidroamnios
Localizacin placentaria

DPPNI
Anomalas congnitas
Doppler umbilical:
Permite la evaluacin con
certeza del riesgo fetal,
especialmente en la
situacin de RCIU
asociado

Evaluacin sonogrfica cervical en la

prediccin del parto prematuro sintomtico

Canal cervical < 20 mm:

50-80% riesgo PP < 35 sem.
riesgo de infeccin intrauterina de 20-25%.

Canal cervical > 30 mm:

5-10% riesgo PP < 35 sem.
riesgo bajo de infeccin intrauterina < 3%.

AMCT: Indicaciones

Persistencia de contracciones uterinas con o sin progreso

de dilatacin cervical a pesar de tocolisis
Sospecha clnica de infeccin ovular
Fiebre de origen no precisado
Presencia de dispositivo intrauterino
Certificacin de madurez pulmonar en casos de edad
gestacional dudosa o dudas sobre indicacin de tocolisis
entre 32 y 35 semanas

Madurez pulmonar

Fosfatidilglicerol >5 o
85%
L/E >2
Clements +/+/+

Coriomanionitis

Criterios de
Corioamnionitis Clinica
Fiebre 38C ms 2 de los
sgtes:
Taquicardia materna
Taquicardia fetal
Sensibilidad uterina
Leucocitosis > 15000
Descarga materna

Manejo: Ab EV.
Si DU se detiene o es
escasa, inducir o acelerar
respectivamente para
provocar el parto dentro
de las siguientes 6-12
horas.
Cesrea de acuerdo a
condiciones obsttricas

Infeccin intra-amnitica
(subclnica)
Suspender tocolsis y agregar antibiticos. La gran
mayora de las pacientes evolucionar a fase activa en
forma espontnea. Si la paciente no evoluciona hacia
fase activa, las situaciones pueden ser:
EG>de 30-32 semanas: interrupcin del embarazo.
EG< de 30 semanas: expectante, bajo cobertura
antibitica y vigilancia materna y fetal estricta.

Antibiticos

Controversial en SPP: Actualmente se indican si es trabajo

parto prematuro
Efecto en pacientes con PRM entre 24 y 34 sem.:
Prolonga embarazo
Reduce infeccin materna
Reduce distress respiratorio
Reduce ECN
Reduce infeccin neonatal

Prevencin de SPP

Identificacin de bacteriuria asintomtica

Manejo del habito tabquico
Alivio del stress
Enfermedad periodontal
US cuello
Fibronectina
Pesquisa de vaginosis bacteriana

Enfermedad Periodontal

Las citoquinas, entre ellas la IL-1, el TNF- y la

IL-6, son los productos secretores implicados en el
trabajo de parto pretrmino.
La enfermedad periodontal provoca un aumento
de la concentracin intraamnitica del TNF- as
como de PGE2, mediadores fisiolgicos del parto,
precipitndolo.
J Periodontol 2002 Aug;73(8):911-24

Enfermedad Periodontal
322 pacientes sometidas a estudio entre las 6 y
20 semanas de gestacin randomizadas en 2
grupos.
odds ratio 6.02; 95% CI 2.5714.03 > 35
semanas

Periodontal infection and preterm birth: successful periodontal therapy reduces the risk of
preterm birth. BJOG 2010

Medicin de cuello

En pctes asintomticas
( screening)
Screening 20-24 sem.
1.5% tiene canal < 15mm
Riesgo de parto antes de
35 sem.

<30mm: 13%
<25mm: 18%
<20mm: 26%
<15mm: 52% (32 sem.)

Antecedentes recientes
24620 embarazadas poblacin general 2025 sem:
413 cervix < 15 mm (1.7%)
Progestrona 200 mg va vaginal 1 por noche
hasta las 34 semanas versus placebo.

New Engl J Med 2007;357:462-9.

Antecedentes recientes

La tasa de parto prematuro antes de 34 semanas

fue menor en el grupo de pacientes con
progesterona que en el grupo placebo (19,2% vs.
34,4%; RR: 0,56; IC95%: 0,36-0,86).

Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH.

Progesterone and the Risk of Preterm Birth among Women
with a Short Cervix. New Engl J Med 2007;357:462-9.

Guas Clnicas Prevencin parto

prematuro MINSAL 2010

Se establece protocolo en < 35 sem.

Incluye:
Prevencin primaria:
Control Preconcepcional:
corregir hbitos y adicciones
Control enfermedad periodontal
Fortificacin acido folico 1 ao antes del embarazo: riesgo PP en 50-70
%

Factores de riesgo: antecedentes y embarazo actual

Control Prenatal: bsqueda infeccin tracto urinario
Medicin cervix 22-24 sem

Guas Clnicas MINSAL 2010

Factores de riesgo

Poblacin de riesgo de PP. Poblacin que presenta un mayor riesgo de parto

prematuro segn los siguientes criterios (NIH Perinatal Network + Consenso
Comisin):

Embarazo actual

Infecciones Genito-urinarias durante la gestacin

Gestacin Mltiple actual
Metrorragia segunda mitad del embarazo
Polihidroamnios
Embarazo con DIU
Ant. Hospitalizacin por SPP en este embarazo

Embarazo previo

Parto Pretrmino Previo hasta 35 semanas de Edad Gestacional

Antecedentes de Isquemia placentaria
Antecedentes de Rotura Prematura de Membranas
Antecedentes de Incompetencia cervical

Intervenciones Prevencin Primaria

En todas las mujeres embarazadas se realiza:

- Bsqueda de Criterios de riesgo: De acuerdo a los mencionados

previamente.
Con factores de riesgo derivar al nivel secundario (consultorio de alto riesgo,
CDT u otro) antes de diez das de establecida la condicin de riesgo; el resto
de la poblacin continua en control habitual en el nivel primario.

- Bsqueda de infeccin del tracto urinaria: En el primer control de

embarazo se solicita un urocultivo, el que debe ser realizado idealmente
alrededor de las 12 semanas de gestacin. Se ha visto disminucin de parto
prematuro en el grupo de portadoras de Bacteriuria Asintomtica que recibe
tratamiento con antibiticos (NTF x 7 das).

Otras Intervenciones

Medicin de cervix en examen de 22 a 24 semanas en la

poblacin general
Cervix menor de 15 mm: al 30 % de la poblacin que va a
tener parto antes de las 35 semanas.

En prevencin secundaria, la administracin de progesterona

disminuye en ms de un 40% la tasa de parto prematuro en la
poblacin con cuello corto.

Prevencin Secundaria
Progesterona natural
micronizada
(200mg/da
intravaginal)

En embarazo
gemelar aumenta
riesgo de PP en
150%
RCIU: Restriccin de crecimiento intrauterino

Prevencin Terciaria

Algoritmo Manejo Parto

Prematuro

G RAC IAS

PR E G U N TAS