DEFINICIN

Las leishmaniasis son un grupo de enfermedades

parasitarias zoonticas, producidas por diferentes
especies de protozoarios hemoflagelados del
genero Leishmania. La enfermedad es transmitida
por
insectos
dpteros
hematfagos,
que
corresponden a diferentes especies de flebtomos
o lutzomyias, y el reservorio son animales
vertebrados. Estas enfermedades se caracterizan
por comprometer la piel, mucosas y vsceras

HISTORIA
La leishmaniasis en el Per afecta ancestralmente a las
poblaciones andina y selvtica de nuestro pas, desde
antes de la llegada de los espaoles. Un testimonio son
los huacos antropomorfos encontrados en las zonas
donde se desarrollaron las culturas Mochica (330 a.C.500 d.C.) y Chim (1000-1400 d.C.), que representan
secuelas destructivas y deformantes de la
leishmaniasis, como mutilaciones de los labios y de la
nariz.

AGENTE ETIOLGICO
Leishmania es un protozoo intracelular obligado dimrfico; en los
hospederos mamferos se localiza en macrfagos y clulas
dendrticas en la piel.

promastigote(
metacclico),
la
forma
infectante, elongado, extracelular, se desarrolla y multiplica en
El

el tracto digestivo de los insectos transmisores, pertenecientes al

gnero Lutzomyia en Amrica y Phlebotomus en el Viejo Mundo.
Mide 10 - 20 m, sin contar la longitud de un nico flagelo, cuyo
tamao oscila entre 15 - 25 m; presenta un gran ncleo central,
ribosomas, retculo endoplsmico, aparato de Golgi, vesculas y
una mitocondria.

El amastigote, la forma replicativa, redondo u

oval, intracelular, reside y se multiplica en fagolisosomas
dentro de fagocitos mononucleares de los hospederos,
aunque se ha documentado la presencia de amastigotes en
neutrfilos y fibroblastos en lesiones de piel. Mide 2 - 4 m;
con tincin Giemsa se aprecian un gran ncleo y un
cinetoplasto pequeo, ambos de color prpura, y un
filamento delgado que une cinetoplasto y cuerpo basal, ste
ltimo apenas un punto visible

CICLO BIOLGICO DE LA LEISHMANIA

EL VECTOR
La leishmaniasis es transmitida por la picadura de flebtomos,
pequeas moscas que abundan todo el ao en las zonas tropicales y en
el verano, en las zonas templadas. Se reconocen cinco gneros de
flebtomos principales: Phlebotomus, Sergentomya, Lutzomyia,
Warileya y Brumptomya. Pero, se reconocen como vectores de la
leishmania solo a dos: En Europa, Asia y frica, el gnero Phlebotomus,
y enelAmrica,
Lutzomya.
En
Per, a el
la gnero
Lutzomyia
se la conoce con el nombre de 'manta
blanca' o 'titira'. Puede habitar en reas desrticas, en la floresta y en
reas peridomsticas. Sin embargo, prefiere los lugares hmedos
oscuros, en los que existe abundante vegetacin.
Las hembras son las nicas hematfagas y ms activas a la cada
del da

TRANSMISIN
Todas las especies de Lutzomyia pueden ser potencialmente
vectores de las leishmanias y dependern de sus preferencias por
alimentarse. Las especies que pican al hombre para alimentarse
son las que pueden transmitir la enfermedad, mientras que las
especies que nunca o solo ocasionalmente pican al hombre
pueden ser muy importantes en el mantenimiento de las
leishmanias en los reservorios animales. La mayora de las
especies son silvestres y solo ataca a los hombres que penetran
en su hbitat. Existen algunas especies que muestran una
antropofilia acentuada y se adaptan al domicilio y peridomicilio
humano. Las hembras son las responsables de la transmisin de
la enfermedad.

EPIDEMIOLOGIA
La leishmaniasis en una enfermedad de amplia distribucin geogrfica en
el mundo, y abarca zonas ridas, tropicales y subtropicales. Su incidencia
ha aumentado en los ltimos aos, hasta en un 500%, segn la OMS.
Ocurren alrededor de 1,5 millones de nuevos casos de leishmaniasis
cutnea cada ao, de los cuales ms del 90% se da en Afganistn, Argelia,
Irn, Irak, Arabia Saudita y Siria, y en Amrica, en Brasil y Per.
La leishmaniasis es considerada como una enfermedad ocupacional en las
personas que se trasladan por motivo de trabajo a las reas endmicas. En
las reas de transmisin de la forma cutnea andina hay una rpida
incorporacin de menores de 15 aos a actividades de desbroce y
preparacin del terreno de cultivo, y a la transmisin intra y
peridomiciliaria. La transmisin de la forma mucocutnea se relaciona con
la migracin intermitente y la colonizacin de reas poco exploradas de la
Selva Alta y Baja, asociadas a actividades de extraccin y explotacin de
oro, petrleo, madera y construccin de carreteras.
No existe predileccin por alguna raza ni sexo. Sin embargo, la
incidencia es ms alta en los hombres, posiblemente como
resultado del contacto ocupacional.

En el Per, la leishmaniasis es endmica y constituye un grave

problema de salud pblica, existen las formas cutneo andina y la
mucocutnea o selvtica, que son endmicas en 12 departamentos
del Per: Ancash, Ucayali, Junn, Loreto, San Martn, Amazonas,
Ayacucho, Cajamarca, Cusco, Hunuco, Cerro de Pasco y Madre de
Dios; primariamente en los Andes y en la Amazona

INMUNOLOGIA.
Tanto el parsito como el husped intervienen en el
desarrollo de la infeccin causada por la leishmania. Las
leishmanias poseen una serie de estrategias complejas
para atacar, infectar y sobrevivir dentro de los macrfagos

ASPECTOS CLNICOS
Las manifestaciones clnicas son variables y estn relacionadas a
la cepa de leishmania infectante, el medio ambiente y a la
respuesta inmune del hospedero. Se describen cuatro
formas clnicas:
1)
2)
3)
4)

leishmaniasis
leishmaniasis
leishmaniasis
leishmaniasis

cutnea;
mucocutnea;
cutnea difusa y
visceral

En el Per, se reportan la forma cutnea andina o 'UTA' y la

forma mucocutnea o 'espundia'. Se estima que el 75% a 80%
de los casos reportados corresponde a la forma cutnea y el 10%
a 25%, a la forma mucocutnea.

Leishmaniasis

cutnea

La aparicin de las lesiones cutneas algunas veces se encuentra

asociada con la picadura del insecto vector en sujetos que viven en
reas endmicas, penetran y permanecen en el nicho ecolgico por
breves das y, luego, presentan la enfermedad. En promedio, se
puede hablar de un periodo de incubacin entre 2 y 3 semanas (de 2
semanas a 2 meses o ms). Despus aparece una pequea lesin
inicial frecuentemente visible, pero no siempre, que tiene asiento en
las partes descubiertas, principalmente en la cara y en las piernas.

Leishmaniasis mucocutnea
Las manifestaciones clnicas de la forma mucocutnea se presentan
muchos meses o aos despus haber cicatrizado la forma cutnea;
ocasionalmente aparecen cuando todava existen las
manifestaciones en la piel. Frecuentemente el enfermo ya no se
encuentra en la zona donde contrajo la enfermedad

La leishmaniasis visceral
Es una enfermedad parasitaria sistmica que compromete la vida,
causada por el complejo L. donovania y transmitida por mosquitos
flebtominos. La enfermedad es endmica en muchas regiones
tropicales y subtropicales del mundo. Despus de la picadura del
vector, existe un periodo de incubacin que vara de 4 a 10 meses. En
muy pocos casos se encuentran lesiones en la puerta de entrada, ya
que la mayora de las veces pasa desapercibida y tiene una evolucin
crnica.

Prevencin y control
La prevencin y el control de la leishmaniasis requieren una
combinacin de estrategias de intervencin, ya que la transmisin se
produce en un sistema biolgico complejo que engloba el husped
humano, el parsito, el flebtomo vector, y, en algunos casos, un
reservorio animal. Las principales estrategias tienen en cuenta lo
siguiente:
El diagnstico temprano y la gestin eficaz de los casos
reducen la prevalencia de la enfermedad y previenen la discapacidad
y la muerte. Actualmente existen medicamentos muy eficaces y
seguros contra la leishmaniasis, especialmente contra la
leishmaniasis visceral, y cada vez hay un mejor acceso a ellos.
El control de los vectores ayuda a reducir o interrumpir la
transmisin de la enfermedad al controlar los flebtomos,
especialmente en el contexto domstico. Entre los mtodos de control
figuran los insecticidas en aerosol, los mosquiteros tratados con
insecticida, la gestin del medio ambiente y la proteccin personal.

La vigilancia eficaz de la enfermedad es importante. La

deteccin y el tratamiento temprano de los casos ayuda a reducir
la transmisin y contribuye a vigilar la propagacin y la carga de la
enfermedad.
El control de los reservorios animales resulta complejo y
debe adaptarse a la situacin local.
La movilizacin social y el fortalecimiento de alianzas.
Significa movilizar e informar a las comunidades a travs de
intervenciones efectivas para modificar las pautas de
comportamiento mediante estrategias de comunicacin adaptadas
a la situacin local. Las alianzas y la colaboracin con diferentes
sectores interesados y otros programas de lucha contra
enfermedades transmitidas por vectores son esenciales a todos los
niveles.

DIAGNSTICO DE LEISHMANIASIS
La aproximacin diagnstica ms exacta considera tres criterios que
debern abordarse en el siguiente orden:
Antecedentes epidemiolgicos,
Cuadro clnico sugestivo de leishmaniasis, y
Exmenes de laboratorio: mtodos directos e indirectos.
ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS
Es importante conocer el lugar de procedencia del paciente, las
residencias anteriores, la permanencia o la
visita a reas endmicas de leishmaniasis, los antecedentes ocupacionales
relacionados, como el trabajo en los
lavaderos de oro , la recoleccin de caf o de cacao en la selva del Per.
Adems, es importante indagar sobre la presencia de lesiones cutneas
anteriores que puedan haber
sido catalogadas como leishmaniasis o no, y que, con el antecedente de
haber permanecido en un rea endmica,
demoraron en la cicatrizacin.

CUADRO CLNICO
Las manifestaciones clnicas son variables y estn relacionadas en
parte a la especie de Leishmania, al
medio ambiente y a la respuesta inmune del hospedero. Las formas
clnicas ya descritas corresponden a: leishmaniasis
cutnea, mucocutnea, cutnea difusa y visceral. La ltima an no ha
sido reportada en el Per. La localizacin
y el diagnstico clnico precoz previenen la aparicin de
complicaciones y secuelas destructivas.

DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Siempre se debe tener en cuenta que los procedimientos empleados
en el diagnstico de leishmaniasis tegumentaria
americana (LTA) dependen, en gran parte, de la finalidad e
infraestructura del laboratorio en que se trabaja. Por otro lado
se sabe que, debido al polimorfismo clnico de la LTA, la obtencin de
las muestras variar segn los mtodos de
demostracin y aislamiento de los parsitos. Los exmenes de
laboratorio se agrupan en directos o parasitolgicos e
indirectos o inmunolgicos.

Mtodos directos o parasitolgicos

Investigacion de amastigotes
Consiste en el reconocimiento de las Leishmaniasis en sus formas de
amastigotes, las cuales se encuentran dentro de los macrfagos. Para ello
se recomienda realizar el frotis con el material tomado de los bordes de
las lesiones cutneas o inyectando intradrmicamente algunas gotas de
suero fisiolgico en borde la lesin y luego aspirndolo.
Obtencin de la muestra
1. Lavar la lesin con agua y jabn.
2. Desinfectar con alcohol al 70% al borde la lesin.
3. Presionar con firmeza los bordes de la lesin hasta que empalidezca en
el borde interno.
4. Hacer una pequea incisin con hoja de bistur tratando de levantar la
piel.
5. Secar la sangre con gasa y raspar el tejido.
6. Con el material obtenido en la hoja del bistur, hacer el frots en una
lmina, procurando que esta sea delgada y evitando pasar dos veces por
el mismo sitio.
7. Rotular la lmina y dejar secar en el medio ambiente.

Procedimiento de la muestra
1. Fijar la lmina que contiene el frots con alcohol metlico durante 3
minutos. Descartar el alcohol y dejar secar a temperatura ambiente.
2. Cubrir la lmina con solucin de trabajo Giemsa (1 gota de solucin
madre de Giemsa con 9 gotas de solucin buffer pH 7,2 - 7,4) por 30
minutos.
3. Descartar el colorante y lavar ligeramente con agua corriente.
4. Secar a medio ambiente y hacer la lectura con lente de inmersin de
100x

Resultado
POSITIVO: Observacin del amastigote de leishmania.
NEGATIVO: No se observa la forma de amastigote del parsito.

Investigacin de promastigotes
Para la recoleccin de la muestra para el cultivo, podemos
usar la tcnica de aspiracin de las lesiones por el
procedimiento descrito por Hendricks o a travs de una
biopsia punch y posterior triturado en una solucin de
suero fisiolgico y antibiticos.
El aislamiento in vitro presenta ciertas ventajas respecto a los mtodos
in vivo: los cultivos son positivos ms rpidamente (5-30 das en
comparacin con los meses que tardan las lesiones en aparecer en un
animal) y los materiales son menos costosos. Sin
embargo, para el aislamiento in vitro, las tcnicas utilizadas deben
llevarse a cabo en condiciones estriles
no existe todava un medio de cultivo universal en que crezcan con
facilidad todas las leishmanias y es casi imposible predecir qu medio
ser el ms apropiado para el crecimiento de un aislamiento
particular de Leishmania. Cada laboratorio tiene que encontrar el
medio ms adecuado entre los medios bifsicos de agar sangre y los
medios de cultivo de tejidos suplementados con suero fetal bovino.

OTROS METODOS INMUNOLOGICOS

Prueba de Montenegro
La prueba de la intradermo-reaccin de Montenegro o de
Leishmanina es una de las pruebas ms usadas en el mundo para el
diagnstico de leishmaniasis y consiste en la inoculacin de extractos
parasitarios de Leishmania spp. en la piel.
Si el paciente tiene la enfermedad, se genera una reaccin de
hipersensibilidad de tipo celular (tipo IV), caracterizada por el rubor y
tumefaccin del rea inoculada.
Esta prueba es semejante a la tuberculina usada para el diagnstico de
tuberculosis

Inmunofluorescencia indirecta (IFI) y pruebas

enzimticas Elisa

TRATAMIENTO
LEISHMANIASIS CUTNEA ANDINA O UTA
Droga de eleccin
Los antimoniales pentavalentes, a la dosis de 20 mg Sb/kg de peso/da, va IV
o IM, por 10 das, aplicacin diaria. La experiencia que se tiene es con los
antimoniales pentavalentes (N- metilglucamina); se presentan en ampollas
de 1,5 g. Son empleados por va IM, cada 12 horas, en ciclos de 10 das cada
uno y descanso de una semana. Nmero de ciclos promedio tres con buenos
resultados.
Drogas alternativas
Rifampicina, 600 mg/da, va oral, por 3 a 4 semanas
Dapsona, 3 mg/kg de peso/da, va oral, por 3 a 4 semanas
Ketoconazol, 600 mg/da, va oral, por 4 semanas

LEISHMANIASIS MUCOCUTNEA O ESPUNDIA

Droga de eleccin
Antimoniales pentavalentes (antimoniato de N- metilglucamina,
estibogluconato de sodio), a la dosis de 20 a 50 mg/kg de peso/da, IV
o IM, por 30 das, aplicacin diaria.
Droga alternativa
Anfotericina B, a la dosis de 0,5 a 1,0 mg/kg de peso/da IV diluido en
500 mL de dextrosa al 5%, hasta un mximo de 50 mg/da y alcanzar
la dosis acumulada de 2,5 a 3 g.

LEISHMANIASIS VISCERAL
Antimoniales pentavalentes (antimoniato de N- metilglucamina,
estibogluconato de sodio), a la dosis de 20 mg Sb/kg de peso/da, IM o
IV, por 30 das, aplicacin diaria.

LEISHMANIASIS EN EL DEPARTAMENTO DE PUNO

La Leishmaniasis solo se transmite en la zona selva del departamento de
Puno. Existen dos especies del parsito; Leishmania braziliensisperuviana responsable de la variedad cutnea andina o uta y Leishmania
braziliensis-braziliensis que produce la variedad mucocutnea.
.

LEISHMANIASIS DIRESA PUNO 1999 - 2010.

AOS
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010

CASOS
0
0
48
122
138
21
9
12
22
65
112
134
221
158

T.I.
0.0
0.0
4.0
10.2
11.3
1.7
0.7
0.9
1.7
6.3
8.4
10.1
13.2
11.7