Agitación psicomotora

en urgencia pediátrica

Dr. Cristián Marchant F.

Residente Pediatría UC
Enero 2010
Aspectos generales

 No se dispone de guías claras, basadas en

evidencia para el manejo de pacientes
agitados en servicios de urgencia
 Existen gran confusión y malentendidos
sobre el uso de medicamentos en estos
pacientes
Epidemiología

 Se desconoce la frecuencia con que es

necesario usar contención física o química
en niños en SU
 Literatura disponible: 6,8% de evaluaciones
psiquiátricas en niños y adolescentes
requieren contención
Encuesta en SU en EEUU (niños
y adultos)
 70% de los SU generales no tienen unidades
psiquiátricas adosadas (v/s 13% de los
especializados)
 En ambos tipos de servicio, el 90% a 98%
emplea alternativas a la contención antes de
usar ésta
 Al usar contención, el 30% usó contención
física y el 30% usó combinación de
contención física y química
Agitación y contención

 El uso de contención para manejar pacientes

agitados es controversial, con instituciones
tales como la JCAHO y otros grupos que han
abogado por el uso de métodos alternativos
 Sin embargo, la eficacia percibida de estos
métodos ( one on one, intervención verbal,
estimulación decreciente, comida y bebida)
no supera el 48% (v/s 60% al usar
contención química
Definición de contención
química
 Uso involuntario de medicamentos
psicoactivos en una situación de crisis para
ayudar a contener conducta agresiva fuera
de control en un paciente
 El uso de contención química puede ser
controversial, pero con el uso de guías
apropiadas puede aplicarse con relativa
seguridad
 Su empleo puede ser apropiado si no hay
contraindicaciones médicas (por ejemplo
estado respiratorio alterado)
 Puede usarse si es necesario para la
seguridad del paciente y el equipo de salud y
cuando otros métodos para calmarlo son
inapropiados o fracasan
 No se deben usar medicamentos
psicoactivos por conveniencia o castigo, para
suplir falta de personal adecuado o como
sustituto de otro tratamiento más adecuado
Contención química v/s
tratamiento enfocado en los
síntomas
 Aunque pueden incluir los mismos
medicamentos y dosis, son conceptos
distintos
 Enfocado en síntomas: tratamiento provisto
con el consentimiento del padre o tutor y
asentimiento del niño, como parte de un plan
de tratamiento medido para calmar y reducir
agitación
Medicamentos y evidencia en la
literatura
 Poca literatura disponible
 Mucho más información en adultos
 Favorecen la vía oral de administración y el
uso de antipsicóticos de segunda generación
(atípicos)
Manejo del paciente agitado

 Intervenciones para calmar al paciente

- Presentarse con claridad
- Usar lenguaje simple, voz suave,
movimientos lentos
- Explicar que va a pasar en el SU
- Reducir la estimulación ambiental dentro de
lo posible (menos luz y ruido, pocas
personas)
Intervenciones para calmar al
paciente
- Quitar acceso a equipo/objetos frágiles
- Permitir espacio para caminar si es posible
- Ofrecer comida y bebida
- Reasegurar al niño que uno esta ahí para
mantenerlo seguro
- Escuchar y empatizar
- Decirle cómo se van a respetar sus
peticiones razonables
Intervenciones para calmar al
paciente
- Aclarar las metas del niño y tratar de enlazar
éstas a su cooperación
- Encontrar cosas que el niñopueda controlar
(elegir bebidas)
- Incorporar a especialistas disponibles
- Ofrecer distractores
- Permanecer atento (percepción de ser
ignorado puede estimular escaladas)
- Recordar no tomar su ira personalmente
Psicofármacos recomendados

Si el paciente ya está con algún tratamiento:

1. Dar la dosis habitual v/o según horario, a
menos que se sospeche toxicidad
2. Si no es la hora habitual, considerar dar 1/4
a1/2 de la dosis total diaria como dosis única
si toma benzodiazepinas o antipsicóticos
(tras chequear dosis máxima, evitar usar
aripiprazol por su potencial de agitación)
Psicofármacos recomendados
 Tratamientos síntoma – específicos (preferir v/o):
- Ansiedad: lorazepam, diazepam
- Ideación psicótica o manía: risperidona, olanzapina,
ziprasidona IM o haloperidol IM
- Agresión impulsiva, maladaptativa: risperidona u
olanzapina
- Delirio: tratar causa médica de base, considerar
risperidona o haloperidol
- Se puede adicionar benzodiazepina al antipsicótico
tras 30 minutos según necesidad
Psicofármacos recomendados
 Tratamientos de agitación en general (se prefiere
v/o):
- Risperidona v/o
- Olanzapina v/o
- Diazepam v/o – IM – e/v
- Lorazepam v/o – IM – e/v
- Ziprasidona IM
- Haloperidol IM + Lorazepam IM (puede usarse la
misma jeringa)
- Se puede añadir benzodiazepina a un antipsicótico
tras 30 minutos según necesidad
Dosis recomendadas
 Diazepam 0.04 - 0.2 mg/kg/dosis (máx. 10
mg/dosis)
 Haloperidol, 0.025 - 0.075 mg/kg/dosis IM (máx. 5
mg/dosis)
 Lorazepam 0.05 mg/kg/dosis (máx. 2 mg/dosis)
 Olanzapina 2.5 mg (escolares) a 10mg
(adolescencia tardía) v/o
 Risperidona 0.25 mg (escolar) a 2mg (adolescencia
tardía) v/o
 Ziprasidona 10 - 20 mg IM si 9 -16 años, 10 mg IM
si 12 - 16 y años
 PACIENTE
AGITADO/VIOLENTO
URGENCIA MÉDICA SÍ

Contención física (supino)

NO Considerar fármaco para
“agitación en general”
Contención química si está
indicado

¿Toxidrome?

Tratar (CITUC 6353800)

 ACTIVAMENTE VIOLENTO SÍ
PARA SÍ MISMO/OTROS

Pedir personal de apoyo

NO
Considerar contención física
Asegurar ambiente seguro
Identificar necesidades,
deseos
Enfocarse en “intervenciones ¿Sigue violento?
para calmar al paciente”

Considerar
contención química
¿Sigue agitado?
con medicamentos
para “agitación en
general”
 ¿Sigue agitado?

Considerar ofrecer
tratamiento “síntoma –
específico” ¿Agitación
continúa o
Si usa antipsicótico o aumenta?
BZD, dosis extra
¿Movimientos
Continuar amenazadores
“intervenciones para
calmar al paciente”
Especialista en
seguridad/psicosocial si
hay disponible
 ¿Agitación continúa o aumenta?
¿Movimientos amenazadores

Considerar usar medicamentos de “agitación en

general”
Si ya se dieron, nueva dosis tras 30 minutos
Llamar personal adicional, asegurar ambiente
seguro

¿Conducta en escalada, violenta o amenazadora?

Muchas gracias
Referencias
 Rossi, J. et al: The Violent or Agitated Patient; Emerg
Med Clin N Am 28 (2010) 235–256
 Hilt, R. et al: Agitation Treatment for Pediatric
Emergency Patients; J. Am. Acad. Child Adolesc.
Psychiatry, 47:2, Febrero 2008
 Migon, M. et al: Factors associated with the use of
physical restraints for agitated patients in
psychiatric emergency rooms; General Hospital
Psychiatry 30 (2008) 263–268
 Downey, L. et al: Frequency of alternative to
restraints and seclusion and uses of
agitationreduction techniques in the emergency
department; General Hospital Psychiatry 29 (2007)
470–474