Distocias de origen fetal

Rodrigo Hernndez Gonzlez

Oscar Ren Aguilar Ordua

Distocias de origen fetal

ANORMALIDADES DE LA
PRESENTACIN, POSICIN O EL
DESARROLLO DEL FETO

Presentacin plvica
Etiologa
Prematurez
Multiparidad
Embarazos mltiples
Polihidramnios
Oligohidramnios
Hidrocefalia
Anencefala
Parto plvico previo
Anomalas uterinas
Tumores pelvianos
Placenta previa

Consecuencias
morbimortalidad
maternofetal
Productos pretrmino
Producto c/retardo en el
crecimiento
Anomalas fetales, neonatales
e infantiles
Dao al piso plvico y vejiga
Aumento en ndice de cesrea

Completa

Incompleta

Presentacin plvica

Compuesta

De nalgas

Dx: Maniobras de Leopold; ruidos cardacos ms

intensos por encima de ombligo; al tacto vaginal, se
palpan las tuberosidades isquiticas, sacro y ano; USG;
estudios rx: mediciones y carctersticas de cabeza fetal

Presentacin plvica

Mecanismo del trabajo de parto

1. Encajamiento y descenso:
Se alinea el diametro
bitrocantreo fetal con el
dimetro oblicuo de la
pelvis materna

Presentacin plvica

Mecanismo del trabajo de parto

2. Rotacin interna que lleva al

dimetro bitrocantreo a
ocupar el dimetro
anteroposterior
3. Contina el descenso, hasta
que la cadera anterior aparece
en la vulva.
4. Se realiza flexin lateral
del cuerpo fetal, extrayendo
la cadera posterior, permite

Presentacin plvica

Mecanismo del trabajo de parto

5. Piernas y pies siguen a la

plvis de manera espontnea o
con ayuda
6. Ligera rotacin externa.
Hombros entran en
dimetro oblicuo de la
pelvis
7. Descenso y otra rotacin
interna. Dimetro biacromial
en plano anteroposterior. Salen

Presentacin plvica

Mecanismo del trabajo de parto

8. La cabeza ingresa a la
pelvis flexionada sobre el
trax y en lnea con el
dimetro oblicuo
9. Rotacin, porcin
posterior del cuello queda
bajo la snfisis del pubis
Maniobra de Mauriceau (para nac. De cabeza)

Presentacin plvica

Mecanismo del trabajo de parto

Cuando la pelvis fetal

encaja de manera
transversa, no hay mayor
dificultad, slo mayor
rotacin
Se debe procurar que el
dorso del lactante se
dirija anteriormente, de
lo contrario puede

Presentacin plvica

Mecanismo del trabajo de parto

Morbilidad fetal:
Achatamiento de bveda craneal transitorio, atrofias seas,
musculares o ligamentarias, atrofia del ngulo del maxilar inferior.
Aumenta riesgo en
15-17% malformaciones
20-25% lxs intracraneales
15% atelectasias pulmonares
11.9% lxs pulmonares por asficia
Mortalidad fetal: Muerte in utero (10x riesgo), anomalas y
malformaciones (2x riesgo) y por manejo de parto (1.5x riesgo)

Presentacin de cara
Mentoposte
rior

Parto imposible, frente se

comprime vs. Snfisis del
pubis
Impide flexin para el paso
por el canal de parto
Algunas se convierten
espontneamente en
mentoant.

Presentacin de cara
Etiologa
Aumento del cuello fetal o
circulares de cordn
alrededor del cuello.
Pelvis estrecha o fetos muy
grandes.
Feto anenceflico
Multiparidad

Presentacin de cara
Mentoanter
ior
1) Descenso
2) Rotacin interna (p/llevar
mentn por debajo de la
snfisis del pubis)
3) Flexin, 4) extensin, 5)
rotacin externa.
Luego de la rotacin interna y
descenso, el mentn y boca
aparecen en la vulva
Mentn hace presin vs.
Snfisis del pubis y hay parto
de la cabeza por flexin

Presentacin de cara
Mentoanter
ior
Aunque el parto es posible,
se prefiere parto por cesrea

NO ROTAR UNA
PRESENTACIN
MENTOPOSTERIOR A
MENTOANTERIOR CON
FRCEPS

Presentacin de frente

A menos que la pelvis sea

amplia y el feto pequeo,
no podr producirse el
encaje, por lo tanto el parto
Dx: palpacin abdominal?
Mecanismo: fcil cuando el
feto es pequeo o la pelvis
amplia

Presentacin de frente

Mecanismo: si el feto es de
trmino y pelvis lmite, es
ms difcil.
Puede ocurrir caput
succedaneum intenso si se
prolonga el trabajo con
actividad uterina regular

Situacin transversa
Acromioant/post izq/der
Dorso anterior/posterior
0.3% de todos los
embarazos
Etiologa: relacin
inusual de la pared
abdominal, feto
pretrmino, placenta
previa, tero anormal,
polihidramnios y pelvis

Situacin transversa

Dx: inspeccin: abdomen

muy ancho con fondo
uterino encima del
ombligo.
Cabeza pelotea en fosa
ilaca

Situacin transversa
Parto imposible.
Las contracciones uterinas
impactan el hombro con la
pelvis, al no pasar, se
genera un anillo de
retraccin, provocando
situacin transversa
abandonada
Si las contracciones
pesisten, habr ruptura
uterina-

Presentacin compuesta

0.7% de los partos

Vigilancia. Tratar de subir
el miembro prolapsado
suavemente, a la vez que
se lleva la cabeza abajo

Distocia de hombros
Impacto de los hombros
fetales por detrs de la
snfisis del pubis de la
madre
Resultado de discrepancia
entre hombros fetales y
entrada de la pelvis
Resistencia entre piel fetal
y paredes vaginales
(macrosoma, trax

Distocia de hombros
Factores de riesgo:
Antecedente de distocia
Macrosoma, DM y
obesidad materna
M edad materna
Madre <1.46 m
Pelvis platipeloide
Multiparidad

Distocia de hombros
McRoberts

Rubin

Distocia de hombros
Rubin

Woods

Distocia de hombros
Maniobra de Zavanelli:
Rotacin de la cabeza hacia
atrs, a posicin
occipitoanterior y
flexionar, presionando para
regresar cabeza a vagina y
realizar una cesrea
ltimo recurso:
sinfisiotoma

Distocia de hombros
Maniobra de Zavanelli:
Rotacin de la cabeza hacia
atrs, a posicin
occipitoanterior y
flexionar, presionando para
regresar cabeza a vagina y
realizar una cesrea
ltimo recurso:
sinfisiotoma

Distocia de hombros
Complicaci
ones

Maternas: Hemorragia posparto,

laceraciones cervicovaginales,
desgarros, atona vesical, rotura
uterina, neuropata femoral
transitoria por maniobra de
McRoberts
Fetales: lx del plexo braquial:
parlisis de Erb-Duchenne (races
nerviosas C5-6 80%) o de
Klumpke (C8-T1)
Fracturas de clavcula y hmero

Hidrocefalia
como causa de
distocia
1 de cada 2000 fetos
12% del total de malformaciones
severas.
Dx: USG
Manejo: cefalocentesis, ya sea
para el parto o cesrea

Abdomen grande
como causa de distocia
Manejo por cesrea
Debido a malformaciones congnitas de mal pronstico

Abdomen fetal grande como

causa de distocia

1 de cada 2000 fetos

12% del total de malformaciones
severas.
Dx: USG
Manejo: cefalocentesis, ya sea
para el parto o cesrea

Embarazo Gemelar

Un embarazo mltiple es el desarrollo simultneo en el tero de dos o ms fetos

La incidencia de embarazo mltiple espontneo se puede estimar por

la ley de Hellin:
gemelos = 1 x 80 embarazos
triples = 1 x 6.400 embarazos
cudruple = 1 x 512.000 embarazos
quntuples = 1 x 40.960.000
La incidencia en la poblacin general es del 1 por 80 partos,

Clasificacin
Se clasifican segn su genotipo en monocigticos o univitelinos
(idnticos),y dicigticos (no-idnticos o fraternos)

segn su placentacin, en monocoriales (una placenta) o bicoriales (dos

placentas)

desde el punto de vista ecogrfico y clnico se distinguen tres tipos: los

bicorinicos-biamniticos (9%), los monocorinicos-monoamniticos
(50%) y los monocorinicos-diamniticos (26%)

El embarazo dicigtico es el ms frecuente, representa el 66% de los

embarazos mltiples
la herencia es el factor ms importante, se hereda
en forma autosmica recesiva; las madres con antecedente de embarazo
gemelar dicigtico tienen una probabilidad 2 a 4 veces.
El embarazo gemelar aumenta con la edad, la paridad y la raza, siendo
ms frecuente en la raza negra

La placentacin en la gestacin gemelar monocigtica ocurrir dependiendo

del momento en que ocurra la divisin despus de la fertilizacin
1. Si sta se efecta entre 48 y 72 horas, el resultado ser una placentacin
bicorial-biamnitica; su frecuencia es del 30%.

2. Si ocurre entre los das 3 y 8 de la fecundacin, existir una placenta

monocorial-biamnitica; representa el 70% de los embarazos
univitelinos (tiene importancia clnica por la alta incidencia de
anastomosis vasculares dentro de la placenta).

3. Si la divisin del cigoto ocurre despus del octavo da, dar origen
a gemelos monocoriales-monoamniticos, que representan menos
del 2% de los embarazos gemelares monocigticos.

4. Si la divisin ocurre despus del da 13 de la fecundacin, el resultado

ser el de gemelos unidos (siameses), representan 1 por cada
1.500 embarazos gemelares o 1 caso por cada 80.000 a 200.000 partos

Segn el tipo de unin, pueden ser :

Cranepagos: unidos por la cabeza.

Toracpagos: unidos por el trax.

Onfalpagos : unidos en la pared abdominal.
Isquipagos: unidos por el isquin
Pigpagos: unidos por los glteos

Diagnstico
Con la ecografa el diagnstico de embarazo mltiple se hizo ms fcil .
En el primer o segundo trimestre (antes de las 16 semanas) la ecografa
determina la corionicidad en el 100% delos casos; siendo el momento ideal
para evaluar la corionicidad del embarazo mltiple entre las 11 y las 14
semanas .

Signos de presuncin
Se debe sospechar en la anamnesis por el antecedente de gemelaridad
de la embarazada o de su rama materna.
Desproporcin entre la altura uterina y la edad gestacional por
amenorrea.
Auscultacin de dos o ms focos fetales con una diferencia de 10 a
15 latidos por minuto entre uno y otro(s).
La palpacin de dos o ms polos fetales.
Multiplicidad de partes fetales.
Valores altos de subunidad beta de la HCG para la edad gestacional
estimada por amenorrea.

Signos de certeza
El nico mtodo que permite un diagnstico precoz y certero es la
ecografa. Como se sabe, el embrin es visible a las 4 6 semanas, ya
sea en la ecografa transvaginal o en la abdominal.

Complicaciones del embarazo mltiple

Cuando el tero aloja dos o ms fetos rebasa la capacidad continente,
aumenta la posibilidad de expulsin de su contenido, y por lo
tanto, incrementa el riesgo de morbilidad y mortalidad feto-neonatal
y materna
existen complicaciones propias del embarazo mltiple como:
crecimiento discordante
muerte in tero de alguno de los fetos
sndrome de transfusin feto-fetal
perfusin arterial reversa en uno de los gemelos

Complicaciones maternas
Anemia: la frecuencia de anemia aumenta entre un 30 a 40% en el
embarazo mltiple ( acido flico y hierro)
Preeclampsia: es una de las complicaciones ms frecuentes en el
embarazo mltiple, 3 a 5 veces mayor que en el embarazo de un
solo producto.
Hemorragias ante e intraparto: la placenta previa es dos a tres veces
ms frecuente en el embarazo mltiple, debido a una mayor superficie
placentaria.
Otras complicaciones maternas son: la diabetes gestacional, la pielonefritis

Complicaciones feto-placentarias
Aborto: la frecuencia de aborto es 2 3 veces ms frecuente en el
embarazo mltiple que en los embarazos con feto nico.
Polihidramnios: aproximadamente el 12% de los embarazos
mltiples cursa con polihidramnios; con relativa frecuencia esto
ocurre antes de que los fetos adquieran viabilidad.
Parto pretrmino y ruptura prematura de membranas: la principal
causa de morbimortalidad en el embarazo mltiple es la prematurez;
el 50% de los embarazos gemelares y el 88% de las gestaciones
triples se resuelven antes de la semana 37 de la gestacin

Restriccin del crecimiento intrauterino: afecta del 12 al 34% de los

embarazos mltiples y se acenta a medida que se acerca a su trmino.
Sndrome de transfusin feto-fetal (STFF): se produce por descompensacin
hemodinmica, secundaria a las comunicaciones vasculares
placentarias entre ambos feto
Muerte intrauterina de uno de los fetos: la muerte de uno de los fetos
se presenta en el 3-4% de los embarazos gemelares, favoreciendo
el paso de material tromboplstico al sobreviviente, lo que puede
generar lesiones importantes en miembros, rin y cerebro

Manejo del embarazo gemelar

El pronstico de un embarazo mltiple depende principalmente de
tres condiciones: 1) el nmero de fetos, 2) la edad gestacional al momento
del diagnstico, y 3) la corionicidad .
Control prenatal cada 15 das hasta la semana 26, y a partir de este
momento, cada semana hasta el parto.
Vigilancia estricta del peso ( retencin de lquidos preeclamsia)
Reposo en cama, en lo posible en decbito lateral izquierdo
Restriccin de viajes, deportes o cualquier esfuerzo fsico.
Dieta hiperproteica
Suplemento de 60-80 mg/da de hierro elemental (para evitar anemia),
cido flico 1 mg/da y cidos grasos poliinsaturados

REFERENCIAS
1. Ahn MO, Phelan JP. Multiple pregnancy. Antepartum management
Clin Perinatol
1988: 15-55.
2. Schwarz, R. Embarazo patolgico; obstetricia. 5 ed. Buenos Aires:
El Ateneo;
1995: 166.
3. Prez A. Embarazo gemelar y mltiple obstetricia. 2a ed. Santiago
de Chile: Publicaciones
Tcnicas Mediterrneas; 1994: 497-505.
4. Keith LG, Papiernik E, Keith DM, Luke B, editors. Multiple pregnancy.
Epidemiology,
gestation, and perinatal outcome. London: Parthenon Publishing;
1995.
5. ESHRE Capri Workshop Group. Mult