Neumonia y SOBA

Dra. Virginia Garaycochea

Medicina B
INSN
2006

 Un tercio de la mortalidad infantil mundial es por problemas

respiratorios (OMS) (1)
Ms de tres millones de nios mueren de neumona anualmente
especialmente en pases en desarrollo (UNICEF) (1)
Aparentemente existe evidencia que indica que al menos 74% de las
neumonas en pases en vas de desarrollo son bacterianas (2).
(1) J. Rodriguez, L. Silva, A. Bush J Peditr (Rio J)2002; 78 (Suppl 2) SI29-S40)
(2)Emmanueal Addo-Yobo et al. The Lancet 2004; 364 1141- 1148

Infecciones
Respiratorias Agudas
Cerca de 150 000 nios < 5 aos / ao
mueren de neumona en las Amricas.
Incidencia de Neumona: 0.06 2.96 (0.33
Per) episodios / nio / ao
Tasa de mortalidad hospitalaria 3.2 a 15.8%
(BOSTID)

Las IRA son la principal causa de uso de

antibiticos, y de antitusgenos o medicacin
para la tos.

NEUMONIA

Examen general

Cianosis
Quejido
Estridor
Sibilancias
Aleteo nasal, politirajes
Ingurgitacin yugular
Palidez severa
Movimiento de la
cabeza con las
respiraciones

Tos y dificultad respiratoria

Prestar especial atencin a :
Duracin de la tos y caractersticas:
conqueluchoide??, cianosis??
Epidemiologa ( TBC, otros miembros de la
familia con afecciones respiratorias)
Antecedentes de asma en el nio y en la familia
Antecedentes de inmunizaciones

Factores de riesgo

Estrato socioeconmico bajo

Hacinamiento
Humo de cigarrillo
Prematuridad
Edad: < 5a
Sexo: masculino
Vivir en rea urbana
Infecciones respiratorias recurrentes
Historia de sibilancias

Vas de acceso de los grmenes al

aparato respiratorio
Inoculacin directa
Diseminacin hematgena desde el sistema
vascular
Inhalacin de inculo aerolisado
Colonizacin de la mucosa respiratoria,
seguido de aspiracin

Neumona: Definicin
OMS: basada en signos clnicos obtenidos por inspeccin
y conteo de frecuencia respiratoria.
Otros: (Jokinen et al 1993): signos radiogrficos, y signos
y sntomas respiratorios (Murphy et al 1981)
Presencia aguda de fiebre y / o sntomas respiratorios
(tos, dificultad respiratoria, taquipnea, retracciones,
sibilancias, cianosis), adems de evidencia de infiltrados
parenquimales en la Rx. Trax.
Neumona adquirida en la comunidad: infeccin aguda del
parnquima pulmonar adquirida fuera del hospital.

Causas
Virus: VSR, influenza, parainfluenza, adenovirus,
metapneumovirus, rinovirus, etc.
Bacterias: Neumococo el mas frecuente (II) (1), H.
influenzae, Staphylococus aereus, G (-)
Bacterias atpicas: Chlamydia trachomatis,
Mycoplasma pneumoniae, C. pneumoniae, otros.
Guidelines for the Management of CAP. Thorax 2002;57:i1-i24

1)

Infecciones virales
Trasmisin: contacto directo, aerosol, manos, objetos
contaminados
Inculo pequeo
Gran contagiosidad: 20-60% (hasta 100% nios VRS) ncleo
familiar. Est en relacin con nivel de inmunidad de la
poblacin
VRS (en los nios pequeos) y Virus influenza (toda la
poblacin) son los ms peligrosos
Importancia reciente de Metapneumovirus
Etiologa viral representa el 14-35% de casos (II) (1)
Guidelines for the Management of CAP. Thorax 2002;57:i1-i24

(1)

Neumona bacterianas
Son necesarios los siguientes pasos para producir
enfermedad:
Adherencia
Colonizacin: proliferacin a diferentes niveles del tracto
respiratorio, es favorecida por infecciones virales
Invasin: diseminacin hematgena; diseminacin espacios
estriles: odos, senos paranasales, alvolos. Ocurre previo a la
aparicin de respuesta inmune especfica (Ac)

Factores que favorecen: tabaco, infecciones virales,

polucin, alergias.
La diseminacin es por contacto personal o con las gotas
grandes de secreciones respiratorias

Neumona bacterianas

(B) Debe considerarse neumona bacteriana en

nios < 3a cuando exista :
Fiebre > 38,5 C
Retracciones
FR > 50 / min.

(B) Si estn presentes sibilancias en un prescolar,

es improbable neumona bacteriana primaria

Guidelines for the Management of CAP. Thorax 2002;57:i1-i24

Etiologa de nios hospitalizados por

neumona
Autor

Lugar

Bacterias

Virus

Mixtas

Nohynek et al

Finlandia

25%

25%

20%

62%

23%

(1)

Shann (2)
Juven et al (3)

Finlandia

53%

62%

Vieira et al (4)

Brasil

5.8%

51.4%

30%

Los virus podran alterar el equilibrio ecolgico del aparato respiratorio y

promover infecciones respiratorias bacterianas.
(1)Nohynek et al Am J Dis Child 1999; 145 (6):8-22
(2) Shann T Pediatr Infect Dis 1986; 5(2): 247-52
(3) Juven et al Pediatr Infect Dis J 2000;19(4): 293-8
(4) Vieira SE et al Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2001;43(3):125-31

Diagnstico
Datos clnicos y epidemiolgicos
Hallazgos examen clnico:
F (VPN: 97%)
Taquipnea (S:70%, E:40-70%, VPP:20%, VPN: 60-88%) (1)

50 / min

2-12 m

40 / min

15a

20 / min

>5a

Rales: subcrpitos, crpitos, broncofona, soplo tubario, MV

disminuido, etc.
Nios febriles pueden referir dolor abdominal
Saturacin de Oxgeno
(1)M. Palafox y col. Arch Dis Chil 2000; 82: 41-45

Diagnstico
Hallazgos radiogrficos: infiltrados alveolar,
intersticial, mixto.
Pruebas de laboratorio: Hemograma (Leu
>15000:E 60%, S 33%), VSG, PCR( > 0.6 mg/L S
26%, E 83%) .
Diagnstico microbiolgico: hemocultivo ( + en <
10%), pruebas inmunolgicas, pruebas rpidas
virales, etc
Diagnstico radiolgico: infiltrado alveolar,
intersticial

Diagnstico
Rx Torax. Debe tomarse en nios febriles
con diagnstico no claro 25% de positividad
(II) (A). No se recomienda rutinariamente
en pacientes ambulatorios.
Infiltrados alveolar, intersticial o mixtos. Son
inespecficos de etiologa.

R. Virkki et al. Thorax 2002; 57, 438 441.

Criterios de hospitalizacin
Edad < 3 meses
Intolerancia oral o dificultad para
alimentarse, deshidratacin
Problema social
Falta de respuesta a tratamiento inicial
(48h)
Enfermedad subyacente
Sospecha de sepsis
Cianosis o Sat. O2 < 92%
Signos de gravedad: disnea, apnea,
quejido respiratorio
Complicaciones pulmonares

Tratamiento
Consideraciones:
Edad
Estado clnico: Hospitalizar no hospitalizar?
Condiciones clnicas asociadas: Fibrosis
qustica, parlisis cerebral, desnutricin severa,
etc.
Agente etiolgico
Patrones locales de susceptibilidad bacteriana
a antibiticos

Tratamiento

Oxigenacin
Nutricin
Hidratacin
Tratamiento
especfico:
antibioticoterapia.

Tratamiento
Oxgeno de acuerdo a hipoxemia con cnula,
mascarilla, cabezal. (A)
Hidratacin (C)
Dieta
Manejo de fiebre, dolor, cefalea, artralgias.
Monitoreo de funciones vitales
Fisioterapia no es de beneficio (B)
Beta 2 adrenrgicos en caso de broncoespasmo.

Tratamiento
Tratamiento antibitico
Amoxicilina sigue siendo la primera eleccin en < 5a (B)
Macrlidos en > 5a (B)
Si se sospecha Staph aereus, combinar con Oxacilina (D)
Terapia oral es segura y efectiva (A)
Terapia EV indicada en nios con mayor compromiso (D) (1)
Neumona severa, combinacin antibitica es ms efectiva que la
monoterapia (2)

(1) Guidelines for the Management of CAP. Thorax 2002;57:i1-i24

(2)

Wundernik RG 32 Critical Care Congress. Texas. Feb 2003

Tratamiento: Agente etiolgico

0-3 semanas:

Grmenes perinatales: G(-) St. B, Listeria

3 semanas y 3 meses:
C. Trachomatis
Bordetella pertussis

3 meses a 5 aos:

Streptococo penumoniae
H. influenzae (B)

> 5 aos:

M. pneumoniae
C. pneumoniae

Tratamiento
Neumonia en nios de 3 sem a 3 meses, y de 5 a 15 aos:
Macrlidos, a menos que el nio luzca sptico o la Rx
muestre infiltrado parenquimal ( con o sin efusin).
Una cefalosporina de 2da o 3ra generacin en nios con
sepsis, excepto neonatos que deben recibir ampicilina +
gentamicina, y cefalosporina 3ra generacin en casos
severos.
En casos de sospecha de Estafilococo: oxacilina o
vancomicina (si hay resistencia documentada.
Se agrega macrlidos si los hallazgos clnicos son
ambiguos.
Sospecha de Neumococo resistente: Betalactmicos a
altas dosis.

Etiologa de neumonas
intrahospitalarias
Neumona IH representa 10-15% de
infecciones nosocomiales.
16-29% de pacientes hospitalizados
presentan Neumona IH.
Alta mortalidad (20 70 %)
Factores: UCI, intubacin, quemados,
ciruga, enfermedades crnicas.
Etiologa: 50-90% Gram (-), 10-20% St.
Aereus.

Criterios de hospitalizacin

Edad < 3 meses

Intolerancia oral o dificultad para alimentarse,
deshidratacin
Problema social
Falta de respuesta a tratamiento inicial ( 48h)
Enfermedad subyacente
Sospecha de sepsis
Cianosis o Sat. O2 < 92%
Signos de gravedad: disnea, apnea, quejido respiratorio
Complicaciones pulmonares

Criterios de transferencia a UCI

Hipoxemia persistente PO2 < 92% a pesar
de FiO2 > 0.6
Signos de Shock
Aumento de dificultad respiratoria y /o
signos de agotamiento , aumento de PCO 2
Apnea, respiracin irregular

Diagnstico diferencial

Bronquiolitis
Asma
Neumonitis qumica
Neumona aspirativa
Insuficiencia Cardiaca Congestiva
Enfermedad por RGE
Malformacin pulmonar
Atelectasia
Cuerpo extrao

Complicaciones

Sepsis
Neumotrax
Derrame pleural: efusin, empiema
Absceso pulmonar
Atelectasia
Cavitacin
Neumatocele

Prevencin
Evitar contacto con
personas enfermas
Evitar estar en
espacios cerrados con
muchas personas
(cines, teatros, etc)
Lavado de manos
Uso racional de
antibiticos

Prevencin
Control prenatal
Lactancia materna
Evitar hacinamiento, malnutricin, polucin
ambiental.
Vacunas: Neumococo, H. influenzae,
Influenza, antipertussis,

Sndrome Obstructivo
Bronquial Agudo

SOBA (Sindrome obstructivo

bronquial agudo)
SOB: est definido por la presencia de
sntomas respiratorios sibilancias, tos y
dificultad respiratoria sea aguda o
recurrente en nios menores de 3 aos.
20 a 30% de los nios menores de 1 ao
presentan sibilancias.

Fisiopatologa del SOB

Vas aereas superiores en nios mas cortas y
estrechas
rbol bronquial con menor dimetro y mayor
tendencia a colapsarse
Mayor ndice de glndulas mucosas responsables
de hiper secrecin bronquial
Hiperreactividad bronquial en nios evolutiva
Vas aereas difuncionales en algunos nios
responsables de sibilancias

Estudio de F. Martinez (Tuxson)

Clasificacin del SOB no todo lo

que silba es asma
SOB Primario
Asociado a virus: VRS, Influenza,
Parainfluenza, rinovirus, Adenovirus,
enterovirus
Asma

SOB Secundario: otras causas de fondo

Diagnstico diferencial de los SOB

Diagnstico diferencia de los SOB

Diagnstico diferencial de los SOB

Factores de riesgo SOB primario

Varones
Inmadurez inmunolgica
Bajo peso al nacer
Prematuros
Falta de Lactancia Materna exclusiva o destete
precoz
Pobreza y hacinamiento (hermanos)
Exposicin a contaminantes (externos, internos)

Score Bearman Pearson mod Tal para

clasidicacin severidad de SOBA

SOB leve: 1-4 Moderado : 5-8 Severo : 9-12

Tratamiento
Depende de la causa
SOB Leve:
B2 adrenrgicos / Corticoterapia

SOB Moderado

B2 adrenrgicos
Corticoides sistmicos
Bromuro de ipratropio

SOB Severo
Hospitalizacin.

BRONQUIOLITIS

ETIOLOGIA
75% de las bronquiolitis son causadas por
el virus respiratorio sincicial virus (VSR).
Otros agentes causales son:
Parainfluenza types 1,2 y 3
Influenza B
Adenovirus tipos: 1,2 y 5
Mycoplasma

PATOGENIA
El virus causa dao a nivel de la mucosa respiratoria:
necrosis de las clulas bronquiolares, disrupcin ciliar e
infiltracin peribronquial de linfocitos.
El edema de las vas aereas y la sobreproduccin de moco
conlleva a la obstruccin bronquial y atelectasias.
Las vas aereas perifricas de los lactantes presentan 7
veces mayor resistencia que la de los adultos. Por lo que
pequeas alteraciones en esta va, producen disminucin
significativa del flujo de aire.

BRONQUIOLITIS Y ASMA
En nios infectados con VSR, se
desarrollan anormalidades en la funcin
pulmonar a largo plazo, las cuales se
pueden manifestar como sibilancias
recurrentes.
Esto podra interpretarse como que en
nios con predisposicin a la sibilancia,
esta se manifieste con infeccin por RSV.

EPIDEMIOLOGIA

VSR es la mayor causa de infeccin respiratoria

alta (IRA) en nios pequeos. Siendo
responsable de:
25% de IRA s < 1 ao de edad
13% de IRAs de 1-2aos de edad
La mitad de estos tendrn sibilancias.
VSR puede ser cultivado de:
1/3 pacientes con sibilancia ambulatorios
80% pacientes con sibilancias hospitalizados

EPIDEMIOLOGIA
1% de las infecciones por RSV necesitan
hospitalizacin.
50% son en nios menores de 3 meses
Mayor frecuencia en sexo masculino.
Hay dos subtipos de VSR : A y B.
El subtipo A causa la mayora de infecciones
severas.

FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para infeccin sintomtica:

Bajo peso al nacimiento

Prematuridad
Grupo socioeconmico bajo
Hacinamiento
Fumadores en casa
Guardera
Ausencia de lactancia materna

INFECTIVIDAD
La excrecin nasal del virus dura de: 6-21 das
Periodo de incubacin: 2-5 das
Infecciones secundarias:
46% de miembros de la familia
98%de otros nios en guarderas
42% de personal hospitalario

MANIFESTACIONES CLINICAS
Inicialmente, rinorrea profusa, congestin nasal y fiebre
baja.
40% progresa a infeccin respiratoria baja en 2 a 5 das.
Al momento de la tos, disnea y sibilancias, la fiebre por lo
general se ha resuelto.
Dificultad para la succin.
Apnea en nios pequeos.
Cianosis.

EXAMEN FISICO

Tirajes.
Cianosis
Rinorrea profusa
A la auscultacin: sibilancias, subcrpitos,
roncantes.

EXAMENES AUXILIARES
La radiografa de trax muestra:
1. Hiperinflacin
2. En 20-30% infiltrados lobares vs.atelectactasias.
Hemograma:
1. Leucocitos: 8000-15000
2. A menudo desviacin izquierda.
Identificacin del VSR
1. Estandard: Cultivo de VSR.
2. Pruebas rpidas de bsqueda de antgeno: ELISA e
IFD

SEVERIDAD DE INFECCION
La severidad de la infeccin correlaciona
con:
Primera infeccin
Prematuridad < de 6 meses
Hipoxia es el mejor predictor
Taquipnea
NO EXISTE CORRELACION CON EL GRADO
de sibilancias y retracciones.

APNEA Y BRONQUIOLITIS
Apnea ocurre en 18-20% de nios hopitalizados
con antecedentes de:
< 32 semanas de gestacin.
Apnea neonatal
Apnea puede ocurrir tempranamente.
Usualmente no es obstructiva sino central y ocurre
cuando el nio duerme.
El 10% de los nios puede requerir intubacin.

CURSO CLINICO
En los nios que no requieren hospitalazacin, la tos dura
2 semanas (20% 2 meses), la radiografa se normaliza en
9 das, obtienen inmunidad temporal para el subtipo.
Los nios sin enfermedades subyacentes que requieren
hospitalizacin. Tienen una estancia promedio de 3 a 5
das, 10% requiere ventilacin mecnica.
Los nios con displasia broncopulmonar y cardiopatas
congnitas: requieren hospitalizaciones ms prolongadas,
un tercio requiere hospitalizacin en UCI, y requieren
ventilacin mecnica en 20% de los casos.

CRITERIOS DE
HOSPITALIZACIN
Polipnea > 70 x o saturacin de O2 menor de 92%
Pobre tolerancia oral
Nios menores de 6 semanas de edad
Enfermedad pulmonar crnica oxigeno
dependiente
Cardiopata congnita con hipertensin pulmonar

CRITERIOS DE INGRESO A UCI

Saturacin de oxigeno < 92% con 40% de O2 (3-4
L/min)
Arritmias
Insuficiencia cardiaca
SIADH
Apnea
Acidosis

Asma

Es asma?
Episodios recurrentes de sibilancias
Tos nocturna persistente
Tos o sibilancias luego de ejercicio
Tos, sibilancias o disnea luego de
exposicina alergenos o polutantes areos
Resfros que bajan al pecho o toman
mas de 10 das en remitir

Diagnstico
Historia y sntomas sugerentes
Examen fsico
Pruebas de funcin pulmonar
Pruebas de estatus alrgico para identificar
factores de riesgo

Definicin de Asma
Es una enfermedad crnica de las vas areas
Actan mltiples clulas y elementos celulares
La inflamacin crnica conduce a
hiperreactividad bronquial con episodios
recurrentes de sibilancias, tos, y dificultad
respiratoria
Limitacin del flujo de aire generalizada, variable
y a menudo reversible

Mecanismos subyacentes a la
definicin de asma
Factores de Riesgo
(Para la ocurrencia de asma)

INFLAMACIN
Hiperreactividad
Obstruccin al
Flujo de aire

Bronquial

Factores de riesgo
(para exacerbacin)

Sntomas

Factores de riesgo para asma

Factores del huesped: predisponen a los
individuos a, o lo protegen de , desarrollar
asma
Factores ambientales: Influye en la
susceptibilidad para desarrollo de asma en
predispuestos , precipita excerbaciones de
asma, y/o causa persistencia de sntomas

Factores que exacerban el asma

Alergenos
Polutantes ambientales
Infecciones respiratorias
Ejercicio e hiperventilacin
Cambios climticos
Dixido de azufre
Comidas, aditivos y drogas

Factores de riesgo para

desarrollo de asma
Fc Husped

Factores ambientales

Predisposicin
gentica
Atopa
Hiperreactividad
Bronquial
Gnero
Raza

Alergenos internos
Alergenos externos
Sensibilizantes ocupacionales
Cigarrillo
Polucin ambiental
Infecciones Respiratorias
Infestaciones parasitarias
Factores socioeconmicos
Tamao familiar
Dieta y drogas
Obesidad

Six-part Asthma Management Program

Plan de manejo de
exacerbaciones
El tratamiento de exacerbaciones depende
de :
El paciente
Experiencia del personal profesional
Existen terapias mas efectivas para
determinados pacientes
Disponibilidad de medicamentos
Facilidades de la Unidad de Emergencia

Six-part Asthma Management Program

Plan de manejo de
exacerbaciones
Tratamiento primario de exacerbaciones:
Administracin repetida de 2-agonistas accin
corta
Introduccin precoz de glucocorticoides
sistmicos
Suplementacin de Oxgeno
Monitorear cercanamente el tratamiento con
mediciones seriadas de la funcin pulmonar

Metas del Manejo

Alcanzar y mantener el control de sntomas

Prevenir episodios de ataque de asma
Mantener la funcin pulmonar tan normal como
sea posible
Mantener niveles de actividad normal
incluyendo el ejercicio
Evitar efectos adversos de la medicacin
Prevenir desarrollo de limitacin flujo de aire
Prevenir la mortalidad por asma

Six-part Asthma Management Program

Control de asma

Mnimos (idealmente sin) sntomas

Mnimas (infrecuente) exacerbaciones

No visitas a emergencia

Mnima necesidad (idealmente no) de uso de

2-agonistas

No limitaciones en actividades, incluyendo ejercicio

Variacin circadiana del PEF de menos de 20 %

PEF (cerca) a lo normal

Mnimos (o no) efectos adversos de la medicacin

Clasificacin de severidad de asma

Asma Intermitente: sntomas alejados, y no
frecuentes (menos de 1 vez por semana,
sntomas nocturnos menos de 2 veces al mes)
Asma Persistente
Asma Persistente Leve: sntomas no diarios, nocturnos
mas de 2 v al mes
Asma Persistente Moderada: sntomas diarios.
Sntomas nocturnos ms de una vez a la semana
Asma Persistente Severa: sntomas alteran la vida
diaria, frecuencia de sntomas nocturnos

Tratamiento
Tratamiento farmacolgico:
Frmacos controladores: Beta 2
adrenrgicos, ipratropio, corticoides
sistmicos
Frmacos preventivos:corticoides
inhalatorios, antileukotrienos

Tratamiento del medio ambiente:

control de factores ambientales
(aeroalergenos)
Educacin del paciente o padres