Enfermedad por Reflujo

Gastroesofgico
Examen Profesional de Titulacin
Exponente: Aram Alarcn Valdez
Sinodales:

Dr Jesus Francisco Rutilio Martinez Cur

Dr Enrique Rodarte Fernandez de Cast

Dr Juvenal Sida Rodriguez

Definicin
Condicin que se
desarrolla cuando
el reflujo del
contenido gstrico
hacia el esfago
causa molestias
o complicaciones.
The Montreal Consensus:Am J Gastroenterol 2006;101:1900

Esfnter Esofgico Inferior

Es una barrera de presin entre el
esfago y el estomago y como
vlvula en la bomba de espiral del
cuerpo esofgico.
Se conserva cerrado de manera
activa para prevenir el reflujo del
contenido
La presin regresa a su nivel de
reposo despus de que la onda
peristltica ha recorrido el
esfago.
The Montreal Consensus:Am J Gastroenterol 2006;101:1900

Son 3 Mecanismos de Reflujo

Relajacin
Presin
EEI
del
transitorias
EEI baja
Relajacin
EEI
inducido
por la
deglucin

The Montreal Consensus:Am J Gastroenterol 2006;101:1900

Fisiopatologa

Mecanismos de Reflujo
Relajacin EEI transitorias

Independiente de la deglucin
Persiste ms de 10 segundos
Acompaan de relajacin de la crura del diafragma
Mediados vagalmente

Factores que determinan reflujo en rEEIt

Esfuerzo abdominal
Hernia hiatal
Acortamiento esofgico
Duracin de la relajacin

The Montreal Consensus:Am J Gastroenterol 2006;101:1900

Mecanismos de Reflujo
Relajacin EEI inducido por la deglucin
5-10% episodios de reflujo
Se asocian a peristalsis ineficaz
Ms comn asociado a hernia hiatal

La alteracin anatomica de la union

condicionada por la presencia de hernia
hiatal.
The Montreal Consensus:Am J Gastroenterol 2006;101:1900

Mecanismos de Reflujo
Presin del EEI hipotenso

Reflujo inducido por esfuerzo

Se observa con presiones menores de 5 mmHg
Poco comn
En pacientes con esofagitis severa es la causa
del 25%
Asociado a Hernia hiatal

The Montreal Consensus:Am J Gastroenterol 2006;101:1900

Factores de Riesgo Epidemiolgico

Demogrficos

Edad
Sexo masculino
Raza blanca
Pases occidentales
Familiares con ERGE

Demogrf
cos

Sociales

Sociales

Alcohol
Tabaco
Estrs psicolgico

Dieta
Dieta

Obesidad
Dieta alta grasa
Chocolate
Caf y cafena

The Montreal Consensus:Am J Gastroenterol 2006;101:1900

Factores Patognicos ERGE

Motilida
d

Anatmi
cos

The Montreal Consensus:Am J Gastroenterol 2006;101:1900

Nocivos/
Protecto
res

Factores Patognicos ERGE

Factores motilidad
Hipotensin EEI
Relajacin transitoria
EEI
Dismotilidad
esofgica

Factores anatmicos
Hernia Hiatal

Factores nocivos y
protectores

Glndulas esofgicas
Moco esofgica
Hipercloridria
H.pylori
Reflujo duodeno-biliar
Saliva

The Montreal Consensus:Am J Gastroenterol 2006;101:1900

Moduladores del EEI

Incrementan el tono de
EEI

Disminuyen el tono del

EEI

Hormonas y pptidos

Gastrina
Motilina
Substancia P

Secretina
Somatostatina
VIP
CCK

Alimentos

Protenas

Grasas
Chocolate
Menta

Agentes neurales

Alfa agonistas
Beta bloqueadores
Colinrgicos

Alfa antagonistas
Beta agonistas
Anticolinrgicos

Factores miscelneos

Histamina
Anticidos
Metoclopramida
Domperidona
Cisaprida

Teofilina
Prostaglandina E2 , I2
Serotonina
Meperidina
Morfina

The Montreal Consensus:Am J Gastroenterol 2006;101:1900

Mecanismos de Proteccin Contra el

Reflujo
Aclaramiento del cido esofgico
Peristalsis primaria y secundaria
Disfuncin peristltica (contraccin hipotensa <30 mmHg)
25% esofagitis leve, 50% esofagitis grave

Secrecin salival y glandular esofgica

Neutraliza pequeas cantidades de cido
Tabaquismo, xerostoma, frmacos

Resistencia del tejido

Defensa epitelial
Guia de practica clinica ERGE 2007
Issste-254-12

Factores Gstricos para Reflujo

Secrecin cida gstrica
Normal en la mayor proporcin de sujetos
Elevada en estados de hipersecrecin
Papel del H. pylori
Hipoclorhidria relativa
Mejora de la secrecin cida despus del tratamiento de
erradicacin con aumento del ERGE

Reflujo duodenogstrico
Gastroparesia
Guia de practica clinica ERGE 2007
Issste-254-12

Cuadro Clnico

Tpicos
Pirosis

Dolor
torcico

Atpicos
Regurgitacin

Manifestacio
nes
Nusea y
esofagicos
Vmito

Asma

Tos

Odinofagia

Laringitis por
Reflujo

Manifestacio
nesERGE es la tercera
causa de tos crnica
extraesofgi
despus del asma y
Dolor
Abdominal
casel goteo retronasal

ERGE como Sndrome

Sndromes Esofgicos

Sndromes
Sintomticos

Sndromes con
Dao esofgico

1. Sndrome
tpico
ERGE
2. Sndrome
dolor
torcico

1.Esofagitis por
reflujo
2.Estenosis por
reflujo
3.Esfago de
Barrett
4.Adenocarcinoma

Sndromes Extraesofgicos

Asociaciones
establecidas

1.Sndrome tos por

reflujo
2.Sndrome Laringitis
3.Sndrome Asma
4.Sndrome erosin
dental

Asociaciones
propuestas

1.Faringitis
2.Sinusitis
3.Fibrosis
pulmonar
4.Otitis media
recurrente

Diagnstico
Diferencial

-Divertculo de Zenker
-Gastroparesia
-Colecistolitiasis
-Enfermedad
Ulceropptica
-Dispepsia funcional
-Cardiopata
isqumica
Guia de practica clinica ERGE 2007
Issste-254-12

Trastornos mdicos y condiciones

asociados a ERGE
Condiciones

Autoinmunidad

Neuromusculares

Endocrinas

Tumores

Relacionado
procedimientos

Complicaciones
postoperatorias

Guia de practica clinica ERGE 2007

Issste-254-12

Diagnst
ico

Prueba Teraputica con IBP

Mtodo ms simple y definitivo para
diagnstico
Debe de ser el primer paso en el paciente que
acude con ERGE por primera vez sin datos de
alarma.
Valora respuesta en dos a tres semanas
y usa dosis dobles.
Guia de practica clinica ERGE 2007
Issste-254-12

pHmetra
Estndar de oro para determinar reflujo patolgico.
Un episodio de reflujo = pH < de 4.
La sensibilidad es del 77-100% y la especificidad del
85-100%.
nico estudio que correlaciona sntomas con los
episodios de reflujo.

Guia de practica clinica ERGE 2007

Issste-254-12

PHmetra
Pacientes con

sintomas de
ERGE sin
respuesta con
IBP dosis alta
y se considera
cirugia
antireflujo
Pacientes con
sintomas de
ERGE que no
responden a
tratamiento
con IBP sin
esofagitis

Pacientes con
sintomas
extraesofagico
s y no
responden a
IBP

Utilid
ad

Guia de practica clinica ERGE 2007

Issste-254-12

Pacientes que
a pesar de la
cirugia
persisten
sintomas de
ERGE

Manometra
No tiene un papel diagnstico en ERGE
Principal utilidad:
Evaluacin preoperatoria para valorar
peristalsis, presin del EEI y descartar otras
patologas
Una alteracin de la peristalsis es una
contraindicacin relativa para cx antireflujo

Guia de practica clinica ERGE 2007

Issste-254-12

Endoscopia
Se debe realizar endoscopia en pacientes
ante sospecha de:
Estenosis esofagica
Esofago de Barret
Adenocarcinoma de esofago
Todos los hallazgos deben de catalogarse
dentro de clasificaciones Internacionales
como Savary-Miller o De los angeles.
Guia de practica clinica ERGE 2007
Issste-254-12

Tratamiento

Tratamiento
Modificacin estilo vida
Dietticas

Elevacin cabecera
cama (30-45)
Dormir decbito
lateral izquierdo
Evitar el supino 2
hrs postprandial

Alto grasa
Ctricos
Tomate
Caf (incluido el
descafeinado)
Chocolate
Alcohol
Menta

Posicional

Otros

Dejar de fumar
Prdida de peso

Guia de practica clinica ERGE 2007

Issste-254-12

Antiacidos
El carbonato de calcio fue el primer anticido
Estos agentes proven alivio rpido pero transitorio,
requiriendo mltiples dosis
Es controversial la efectividad para quitar sntomas
No han demostrado curar la esofagitis

Guia de practica clinica ERGE 2007

Issste-254-12

Agentes procinticos
Efecto modesto en los estudios con ERGE
Perfl alto de eventos adversos
Metoclopramida
Temblor, distona, ansiedad,
(D2
diskinesia tarda
antagonista)
Cisaprida (5HT4 Arritmias y muerte cardiaca
agonista)
Domperidona
No cruza la barrera HE, Poca
(D2
ginecomastia y galactorrea
antagonista)

Antagonistas H2
Inhiben los
receptores
H2 en la
membrana
de la clula
parietal.
EA: taquiflaxia,
delirio
(ancianos),
interaccin
CYP450
(cimetidina)

Ms efectivos en
inhibir el cido
nocturno

Histamina:
agente
paracrino
producido
por las cl.
Enterocroma
fnes

50-75% efcacia en
aliviar los
sntomas

Inhibidores de bomba de protones

Son
prodrogas,
absorben en
yeyuno
Actun
bloqueando
la H+/K+
ATPasa de la
clula
parietal

Slo se
adhieren a
bombas
activadas

Agentes
ms
efectivos
para tratar
el ERGE

El tiempo
apropiado
para
administrars
e es antes
de los
alimentos

ERGE refractario
Pacientes que continun con sntomas a
pesar de tratamiento farmacolgico mximo
pensar en:

No apego al tratamiento
Administracin equivocada
Respuesta idiosincrtica a diferentes IBP
Estado de hipersecrecin gstrica
Trastorno funcional
Reflujo biliar

Ciruga antireflujo
Indicaciones
Fracaso del tratamiento
medico:
Recidivas frecuentes
Intolerancia al tratamiento
farmacologico
Personas Jovenes:
25-35 aos
Deseo expreso e
informado del paciente.

Resultados
Incrementa la presin
basal del EEI
Disminuye los episodios
de relajacin transitoria
del EEI
Inhibe la relajacin
completa del EEI
Guia de practica clinica ERGE 2007
Issste-254-12

Pruebas diagnsticas indicadas antes de

una ciruga antireflujo
Identificar hernia
hiatal no
reductible,
esfago corto

Descartar
estenosis
Barrett o
displasia
Endoscop
ia

Esofagogra
ma

pHmetra

Manometr
a

Pacientes con
pobre respuesta a
IBP

Identificar trastornos
de hipomotilidad que
excluyan la ciruga

Guia de practica clinica ERGE 2007

Issste-254-12

La ciruga NO esta indicada

En pacientes sin evidencia de

reflujo

Endoscopia
normal

No
respuesta a
IBP (dosis
altas)

En
pacientes
con
sntomas
atpicos
con
respuesta
pobre a
IBP

pHmetra o
Bioimpedan
cia
normales

Guia de practica clinica ERGE 2007

Issste-254-12

Pacientes con
diagnstico alterno

Acalasia

Escleroder
mia

NISSEN
360

Toupet
270 dismotilidad

Ciruga antireflujo pronostico

Alivia los sntomas en el 90% de los casos
Recurrencia de los sntomas de 15% a 5 aos (centros
especializados)
Centros de bajo volumen recada del 32%
7% requieren de nuevo una ciruga correctiva
60% regresan a IBP a 15 aos de la ciruga

Guia de practica clinica ERGE 2007

Issste-254-12

Complicaciones Cx antireflujo
25%
CASOS

Disfagia

Incapacid
ad de
eruptar

Diarrea

Flatulenci
a
excesiva

GRACIAS..