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DIAGNOSTICO DE

SALUD FETAL

DEFINICIN
Es un estado crtico secundaria a una

alteracin en el intercambio anablico y


catablico entre la madre y el feto, que
produce modificaciones bioqumicas y
hemodinmicas,
manifestadas
por
hipoxia, hipercapnia, desequilibrio cidobase, alteraciones de la frecuencia
cardiaca fetal, y en ocasiones por la
presencia
de
meconio
en
lquido
amnitico.

Hipoxemia fetal
(asfixia)

Disfuncin celular
del CNS

Estimulacin de quimiorreceptores
del cuerpo artico

Desaceleraciones
tardas reflejas

Hipotona
Ausencia de respiracin fetal
Ausencia de movimientos
fetales
Prueba sin estrs no reactiva

Aumento del Riesgo sanguneo


de:
-Cerebro fetal (IVH?)
-Suprarrenales
-Corazn
-Placenta

Redistribucin refleja del


gasto cardiaco

Disminucin del riesgo sanguneo de:


-Riones fetales (oliguria)
-Pulmn (RDS)
-Intestino (enterocolitis necrosante)
-Hgado (IUGR)
-Esqueleto

Fig. Esquema de los efectos biofsicos de la hipoxemia en el feto. Se indican entre parntesis las secuelas
neonatales de la asfixia fetal. CNS = sistema nervioso central; IUGR = retraso del crecimiento
intrauterino; IVH = hemorragia intraventricular; RDS = sndrome de insuficiencia respiratoria idiomtica.

EMBARAZO DF ALTO RIESGO Y


MONITORIZACIN FETAL
ESTUDIOS ESPECIALES
En las pacientes cuyos embarazos cursan con
complicaciones trascendentes originadas por el
proceso gravidico o coincidentes con l, que
constituyen el grupo de pacientes con embarazo de
alto riesgo, se hace necesaria una atencin prenatal
cuidadosa e individualizada que permita conocer con
exactitud la edad de la gestacin, el grado de
desarrollo del feto, su estado de salud intrauterina y
el peligro que puede correr al nacimiento. Para ello
se cuenta con una serie de estudios especializados,
que proporcionan el ndice de bienestar fetal y que
permiten tomar decisiones trascendentales para la
resolucin oportuna del embarazo

PROCEDIMIENTOS HORMONALES
Determinacin de estriol
La determinacin seriada de estriol tanto en arma
como en sangre, es la prueba hormonal que mejor se
conoce y por lo tanto, la de mayor confiabilidad,
aunque una sola determinacin carece de utilidad
Un descenso importante en la excrecin urinaria que
sobrepase el 50 por ciento de la determinacin
anterior puede considerarse como un signo de alarma
que obliga a valorar ntegramente el estado del feto.
En algunos casos, las determinaciones debern ser
diarias para juzgar el funcionamiento fetoplacentario
Las determinaciones de estriol en orina se inician a
partir de la semana 25 del embarazo.
Lactgeno placentario
Los niveles de lactgeno placentario en sangre
ofrecen informacin sobre la actividad de la placenta
y complementan la obtenida con la determinacin de
estriol.

Procedimientos biofsicos

Prueba sin estrs (PSS), o cardiotocograma

basal, o prueba sin sufrimiento o tensin.


Es un procedimiento que evala el estado
del feto mediante la observacin de la
respuesta de la frecuencia cardiaca a sus
propios movimientos La duracin del estudio
oscila entre 20 y 40 minutos
Su resultado se puede alterar por el uso de
medicamentos, tales como: tranquilizantes,
hipnticos,
antihistamnicos,
narcticos,
anticolinrgicos,
bloqueadores
betaadrenrgicos, etc. o por otras condiciones,
corno fiebre materna y bloqueo auricu
loventricular congnito del feto.

RESULTADOS
Trazo reactivo:

Cuando la lnea de base se encuentra entre 120 y 160

latidos por minuto, con una variabilidad entre cinco y 25


latidos; en un mnimo de 20 minutos se observan, cuatro
movimientos
fetales
acompaados
de
cuatro
aceleraciones de por lo menos 15 latidos de amplitud y 15
segundos de duracin.
Trazo no reactivo:
Cuando no hay ascensos de la frecuencia cardiaca fetal
(FCF) de base en respuesta a sus movimientos.
Trazo sinusoidal:
Lnea de base normal, con latidos entre 120 y 160 por
minuto. Oscilaciones con frecuencia de dos a seis por
minuto y amplitud de cinco a 10 latidos y casi nunca 15;
aspecto montono y gran regularidad en la sucesin de
las oscilaciones las cuales, por este motivo, adquieren el
calificativo de suaves.
Trazo silente:
Es el trazo de la frecuencia cardiaca fetal caracterizado
por oscilaciones con amplitud menor de cinco latidos o
ausencia de las mismas.

CRITERIO DE
INTERPRETACIN
Trazo reactivo:

Revela bienestar fetal por un periodo de tiempo

cuando menos de ocho das.


El ndice de confiabilidad del trazo reactivo para
establecer el diagnstico de bienestar fetal es
mayor de 95 por ciento.
Trazo no reactivo:
Revela un feto probablemente en malas condiciones,
descartada la interaccin de otros factores (sueo
fetal, medicamentos administrados ir la madre,
etctera).
Trazo sinusoidal:
Se ha observado en enfermedad hemoltica fetal y se
relaciona con sufrimiento fetal grave, descartada la
interaccin
de otros factores (sueo fetal,
medicamentos administrados a la madre, etctera).

Trazo silente:
Significa que el feto est severamente deprimido y su
vida est comprometida.
En caso de trazo reactivo, la programacin para
nuevos estudios se har semanalmente; a menos que
las condiciones Individuales indiquen la repeticin del
estudio en periodos ms cortos.
En cas de trazo no reactivo o sinusoidal, se proceder
a realizar la prueba de ocitocina a menos que exista
contraindicacin para ello. (Vase Inductoconduccin).

PRUEBA DE TOLERANCIA
FETAL
Se refiere a la respuesta en presencia

de
contracciones uterinas inducidas con ocitocina.
Tambin se le llama prueba de ocitocina (PO) prueba
de reserva fetal o prueba de sufrimiento fetal.
Es un procedimiento que evala la funcin
respiratoria de la placenta mediante la observacin
de la respuesta de la frecuencia cardiaca fetal a 10
contracciones uterinas similares a las de un trabajo
de parto, inducidas farmacolgicamente.
Para la evaluacin de la contractilidad uterina
se usan dos mtodos:
Interno o cuantitativo (prueba de Pose)
Requiere do la colocacin de un catter dentro de la
cavidad amnitica, lo que permite conocer el tono y la
intensidad de las contracciones uterinas en mmHg.

Externo o cualitativo
Se usa un transductor externo para la captacin de las
contracciones uterinas a travs de la pared abdominal.
Este mtodo slo proporciona idea aproximada de la
Intensidad y muy remotamente del tono y nicamente
es real la frecuencia de las contracciones. La frecuencia
cardiaca fetal que se registra es de muy buena calidad.
Indicacin
Cuando el cardiotocograma de base (PSS) es no
reactivo, sugiere que el feto puede tener cierto grado
de sufrimiento.
Resultados:
Prueba negativa (bienestar fetal):
Cuando la frecuencia cardiaca fetal de base se
encuentre entre 120 y 155 latidos por minuto y no hay
produccin de dips tardos.

Prueba positiva:
Cuando hay produccin de 20 por ciento o ms de
dips tardos; bradicardia con duracin de cinco o
ms minutos o taquicardia mediana a severa.
Prueba no concluyente:
El registro cardiotocogrfico es de mala calidad y no
permite obtener conclusiones.
Prueba dudosa:
Cuando se producen dips tardos en la frecuencia
cardiaca fetal, en proporcin menor al 20 por ciento.
CRITERIOS DE SEGUIMIENTO
Prueba negativa:
Continuar la vigilancia fetal con PSS.

Prueba no concluyente o dudosa:


Muchos autores no reconocen la validez de estas pruebas
por lo que recomiendan prolongar el tiempo de
observacin de las mismas para informar solamente las
positivas o negativas, y mantener esta conducta a menos
que causas de fuerza mayor lo contraindiquen, en tal
caso, debe repetirse en 24 horas.
Prueba positiva:
El departamento de monitorizacin fetal, de acuerdo con
las caractersticas del trazo, decidir el tiempo para
repetir la prueba o la interrupcin del embarazo.
La prueba de ocitocina positiva requiere de operacin
cesrea en las siguientes condiciones:
No disponer de medios biofsicos o bioqumicos para
vigilar el trabajo de parto.
Si el registro cardiotocogrfico revela sufrimiento fetal
grave.
Si el cuello uterino es inmaduro.
Si existen otras condiciones obsttricas que la indiquen.
La realizacin de una prueba de ocitocina varia entre 2 y
4.30 horas y este tiempo se considera necesario para
producir la actividad uterina til para un trabajo de parto.

La prueba de Pose, interna o cuantitativa y

la externa o cualitativa estn indicadas


alrededor de las 32 semanas de amenorrea
y en forma ptima en la semana 34, tiempo
durante el cual si hay necesidad de terminar
el embarazo, se puede inducir madurez
pulmonar del feto, y el recin nacido tendr
alta posibilidad de sobrevivencia al recibir
los beneficios de la terapia intensiva.
Quedan a juicio del departamento de
monitorizacin fetal, los casos especiales
en los que se realizar la prueba de Pose.

Contraindicaciones de la prueba de
ocitocina externa e interna:

Cicatrices uterinas
Placenta previa
Insercin baja de placenta
Actividad uterina anormal para la edad
gestacional (amenaza de parto pretrmino).
Sufrimiento fetal agudo confirmado
La confiabilidad de la prueba de ocitocina
positiva para diagnostica al feto con
sufrimiento es mayor del 85 por ciento.

ULTRASONOGRAFIA (USG)
INDICACIONES OBSTTRICAS:
Diagnostico de embarazo despus de la sexta
semana.
Hemorragia genital anormal, formas clnicas de
aborto, embarazo molar, duda de vitalidad ovular,
placenta previa.
Edad gestacional, crecimiento y desarrollo fetal. Para
una valoracin adecuada practicar el primer estudio
entre las semanas vigsima y vigsima cuarta de
gestacin. Los estudios aislados en embarazos
avanzados son de poca utilidad.
Localizacin placentaria para amniocentesis y
transfusin intrauterina.
Sospecha de embarazo mltiple.
Anomalas del desarrollo fetal.
Polihidramnios
Tumos asociado al embarazo
Embarazo ectpico

PROCEDIMIENTOS
BIOQUMICOS

El estudio del liquido amnitico constituye un

avance importante en el campo de la


perinatologia y las concentraciones de
creatinina y de fosfolipidos son ndices del
funcionamiento del rin y la madurez
pulmonar,
respectivamente, adems del
estudio bsico en el manejo de la paciente
isoinmunizada.
El hallazgo de una concentracin de lecitina
mayor de 4 mg/dl y una relacin lecitina
esfingomielina (L/E) mayor de 2, se asocian
con una menor frecuencia de sndrome de de
insuficiencia respiratoria del recin nacido.
Cifras de creatinina por arriba de 2 mg/dl u
osmolaridad igual o menor de 228 mosm,
refleja funcionamiento renal fetal adecuado.

AMNIOCENTESIS
La amniocentesis consiste en la extraccin del liquido
amnitico mediante puncin de las membranas
ovulares por va transparietoabdominal.
INDICACIONES
Enfermedad hemoltica fetal.
Diabetes insulinodependiente.
Enfermedad vascular hipertensiva crnica a la que
se agrega embarazo.
Retraso del crecimiento intrauterino.
Hipertensin arterial producida por el embarazo.
Discordancia entre amenorrea clnica y USG cuando
sta es de cuatro semanas i mayor.
Sospecha fundada de alteraciones en el tubo neural.
Cuando es necesario conocer la madurez pulmonar
para decidir la interrupcin del embarazo, por
cualquiera otra cosa.

SITIO PARA REALIZARLA:


Localizacin de la insercin placentaria
mediante ultrasonografia, y de acuerdo
con ubicacin de:
Regin lateral del abdomen materno,
del lado de las pequeas parles fetales.
Zona correspondiente a la nuca fetal.
Encima del borde superior del pubis.

CUADRO 2 Calificacin del esquema


biofsico: tcnica e interpretacin
Variable biofsica

Normal (calificacin = 2)

Anormal (calificacin = 0)

Movimientos respiratorios
fetales

Al menos una serie de FBM de


30 segundos de duracin como
mnimo en un periodo de
observacin de 30 min.

Ausencia de FBM o de una


serie de ellos > 30 seg. en 30
minutos

Movimiento corporal total

Al menos tres movimientos


definidos de tronco /
extremidades, en 30 minutos
(Los periodos de movimiento
continuo activo se considera
como un solo)

Dos o tres periodos de


movimientos tronco /
extremidades en 30 min.

Tono fetal

Al menos un periodo de
extensin activa con retorno a
la flexin de las (s)
extremidades (s) fetal (es) o del
tronco. Abrir y cerrar la mano se
considera como tono normal.

Extensin lenta con retorno a


la flexin parcial, o
movimiento de una
extremidad en extensin
total. Ausencia de
movimientos fetales.

FHR reactiva

Al menos dos periodos de


aceleracin e la FHR de ms de
15 lat/min y de al menos 15
segundos de duracin en
relacin con movimientos
fetales en 30 minutos

Menos de dos periodos de


aceleracin de la FHR o
aceleracin de ms de 15
lat/min en 30 minutos

Cuantificacin de AFV

Al menos un acumulo de AF de

Ausencia de acmulos de AF

CUADRO 3 Clasificacin de los


patrones de la frecuencia cardiaca
fetal*

Ominoso

Taquicardia importante con disminucin de la


variabilidad
Bradicardia prolongada (> 10 min)
Patrn de desaceleraciones tardas
Patrn de desaceleraciones variables intensas

Sospechoso

Taquicardia intensa
Taquicardia moderada con disminucin de la
variabilidad
Bradicardia moderada con disminucin de la
variabilidad
Variabilidad mnima, frecuencia normal
Patrn de desaceleraciones variables moderadas

No tranquilizante

Taquicardia moderada, variabilidad normal


Patrn de desaceleraciones variables leves
Patrn de desaceleraciones tempranas
Disminucin de la variabilidad

Tranquilizante

Lnea basal normal


Variabilidad normal
* Segn se utiliz en el ensayo
sobre
de la frecuencia cardiaca fetal de Dubln
Patrn
devigilancia
aceleracin
(McDonald y cols. 1985). Bradicardia moderada, variabilidad normal

Fig. 3 Esquema de las tcnicas de medicacin del ndice de lquido amnitico


de cuatro cuadrantes (AFI). Vase cuadro 3 para su explicacin.

QU ES LA FIBRONECTINA FETAL?
La Fibronectina Fetal es una herramienta de diagnstico

simple, efectiva y no invasiva que sirve para corroborar


el diagnstico de amenaza de parto pretrmino.
La Fibronectina Fetal es un marcador bioqumico que
determina si las mujeres sintomticas o asintomticas
iniciarn prematuramente su trabajo de parto.
La Fibronectina Fetal funciona como un Pegamento
Biolgico que mantiene unidas las membranas
amniticas con la desidua.
La Fibronectina Fetal no debe estar presente en
secreciones crvico-vaginales durante las semanas 22 a
la 35 de gestacin, en caso de estar presente en este
periodo de tiempo, esta indicando un evento anormal
en la interfase materno fetal.

Se

CMO SE LLEVA A CABO LA


PRUEBA?

colecta
una
muestra
de
secreciones
crvicovaginales del fondo de saco posterior con un
hisopo de dacrn estril (provisto en el kit) rotando
este por un lapso de 10 segundos.
Posteriormente se coloca el hisopo en un tubo con
Buffer de extraccin (provisto en el kit) haciendo
movimientos de rotacin durante 60 segundos, se
retira el hisopo y se introduce la tira reactiva
(tambin provista en el kit), y el resultado se
interpreta a los 10 minutos.
La aparicin de una sola banda color prpura indica
ausencia de Fibronectina Fetal en la muestra, la
aparicin de dos lneas color prpura, indican la
presencia de Fibronectina Fetal en las secreciones
crvico-vaginales.

TERMINO O PRETRMINO?
RIESGO O NO RIESGO?
CASA U HOSPITAL?
No lo dude utilice la prueba de
FIBRONECTINA FETAL

Falsos negativos (pH normal:


evolucin anormal)

La hipoxa intraparto no es el nico factor que puede

causar el nacimiento de un nio en malas condiciones.


Otros motivos son la aspiracin de moco o el espasmo
de las cuerdas vocales por limpieza vigorosa de las vas
respiratorias, depresin respiratoria por medicamentos
administrados a la madre, traumatismos, infecciones y
anormalidades congnitas. La duracin del segundo
periodo del trabajo de parto, y en particular el proceso
de nacimiento mismo, as como la falta de aparicin de
los cambios fisiolgicos que deben ocurrir cuando el
feto se convierte en recin nacido pueden producir. el
rpido surgimiento de asfixia.
Como ya se mencion, puede haber un pH falsamente
elevado si hay alcalosis materna por hiperventilacin
(Bowen y cols., 1986) y, finalmente, puede haber
problemas tcnicos como la exposicin prolongada de
la muestra de sangre fetal al aire, que permite la
prdida de bixido de carbono y, en consecuencia,
aumento de pH.

Falsos positivos (pH anormal:


evolucin normal)

Puede ocurrir un pH fetal falsamente bajo por acidosis

materna (por administracin de soluciones), estasis local


de sangre por caput succedaneum, presin excesiva con
el amnioscopio, o contaminacin de la muestra de sangre
fetal con lquido amnitico. Despus de tornar la muestra
de sangre de cuero cabelludo el metabolismo anaerobio
contina dentro de los eritrocitos y el pH disminuye por
acumulacin cido lctico. El intervalo entre la toma de
muestra y el anlisis de la misma, por tanto, es
importante; si se escapa un retraso notorio, la muestra
debe ayudarse y transportarse en hielo.
Sin duda algunos fetos pueden tolerar un pH bajo durante
algn tiempo y nacer en excelentes condiciones. Tienden
a ser fetos a trmino con buen crecimiento, capaces de
soportar mejor una agresin hipxica que el feto con
retraso del crecimiento o pretrmino, con menos reservas
de glucgeno y energa.

FIBRONECTINA FETAL EN EL
MANEJO DE LA AMENAZA DE
PARTO PRETRMINO
La etiologa multifactorial de la amenaza de parto

pretrmino ha hecho muy difcil la identificacin de la


paciente con verdadera amenaza de parto pretrmino.
Los procedimientos habituales de diagnostico han
probado ser imprecisos y poco oportunos.
Por fin la prueba de Fibronectina Fetal, es capaz de
identificar a la paciente con un elevado riesgo de
desarrollar trabajo de parto pretrmino, con el tiempo
suficiente para poder prolongar el embarazo o bien para
proporcionar las mejores condiciones al feto en el
momento de su nacimiento.