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PARTO PREMATURO

ALEJANDRA SANDOVAL
ELIANA MACIAS

parto que tiene lugar


antes de la semana 37
de gestacin.

PREMATURIDA
D

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EN FUNCION DE LA EDAD
GESTACIONAL DEFINIMOS.

PREMATURIDAD
EXTREMA: parto

PREMATURIDAD
SEVERA: entre

PREMATURIDAD
MODERADA:

PREMATURIDAD
LEVE: entre las

antes de las
28,0 semanas.

entre 32,0 y
33,6 semanas.

28,1 y 31,6
semanas.

34,0-36,6
semanas.

La introduccin de mejoras prenatales como el uso de


corticoides y de antibiticos en las roturas de membranas.
y mejoras postnatales como la introduccin de surfactante, de
terapias ventilatorias ms efectivas y de nutricin neonatal.

han mejorado la supervivencia y han disminuido


la morbilidad de los neonatos.

ETIOLOGIA

PARTO PRETRMINO
ESPONTNEO:
-Infeccin intraamnitica:
Responsable del 10-12% de los
casos de parto pretrmino con
bolsa ntegra.
-Causa vascular: isquemia o
hemorragia.
-Estrs psicolgico/fsico.
-Sobredistensin uterina: 15%-20%

Finalizacin electiva por patologa


materna y/o
fetal (hipertensin gestacional,
RCIU). Representa el 20-25% de los
partos pretrmino.

Rotura prematura de
membranas: aparece en
un 3-5% de las
gestaciones.
Representa un 30- 40% de
los partos pretrmino.

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FACTORES DE RIESGO DE PARTO


PRETRMINO ESPONTNEO

Si antecedente de
parto < 28 semanas,
el riesgo de presentar
un nuevo parto
pretrmino se
multiplica por 10.
con historia obsttrica
de un parto pretrmino
espontneo antes de
las 35 semanas tienen
un riesgo de un parto
pretrmino en una
nueva gestacin del
15%.

PRETRMINO
ANTERIOR.

Ms frecuente en raza
negra (multiplica por 3
el riesgo de parto
pretrmino

Raza.

Se considera
significativa una
disminucin del IMC >
5 kg/m2 de lo
esperado.

ESTADO
NUTRICIONAL
.

Mujeres expuestas a
condiciones de estrs
tienen niveles
aumentados de
marcadores
inflamatorios como la
PCR, hecho que
sugiere que la va
inflamatoria sea la
causa del riesgo de
parto pretrmino en
estos casos.

ESTRS
LABORAL.

TABACO.
Relacin con la
respuesta inflamatoria.

ENFERMEDAD
PERIODONTAL
Posible transmisin
hematgena

PERIODO
INTERGENSICO
< 6 MESES.

Ciruga uterina previa


Malformaciones
uterinas
Antecedentes de
incompetencia
cervical.

FACTORES
UTERINOS:

FISIOPATOLOGA

INFECCIN INTRAUTERINA Y SNDROME DE


RESPUESTA INFLAMATORIA FETAL.

libera sustancias como enzimas proteasas, colagenasas,


proteoglucanasas, que fragmentan la matriz colgena extracelular,
liberando componentes especficos en las secreciones vercicovaginales
como la fibronectina fetal.

Este efecto sumatorio de degradacin de la matriz colgena


tiene el efecto potencial de reblandecer y dilatar el cuello
uterino, que ya ha sido previamente estimulado por los
prostanoides.

el fosfatidilinositol,
araquidnico----)
prostanoides

fosfolipasa A2 y C
fosfatidiletanolamina y
que son ricas en cido

La infeccion genera un estado de estres fetal que libera noradrenalina,


angiotensina II y vasopresina, incrementando la liberacion de corticotropina
fetal.

PROCESOS INFECCIOSOS LOCALES Y SISTMICOS


se producen lisis de lisosomas en la placenta y
decidua con liberacion de fosfolipasa A2, la cual
libera acidos grasos de los fosfolipidos intracelulares,
especialmente el acido araquidonico. Este acido
graso incrementa la sintesis de prostaglandina
sintetasa y la produccion local de prostaglandinas,
con el consecuente aumento de la contractilidad
uterina en el embarazo pretermino.

SOBREDISTENSIN UTERINA

probablemente porque estos sucesos facilitan la formacion


de los puentes de union entre las celulas miometriales,
indispensables para que se produzcan contracciones
coordinadas del utero, el desarrollo de receptores para
oxitocina en el miometrio y la maduracion del cuello,
desencadenando el parto pretermino.

GRUPO DE RIESGO DE PARTO


PRETRMINO

Antecedente previo de parto pretrmino

espontneo o rotura prematura de membranas


< 34 semanas.
Historia obsttrica sugestiva de incompetencia
cervical 15 semanas de gestacin.
Episodio de amenaza de parto pretrmino a la
gestacin actual.
Cuadro de rotura prematura de membranas <
24 semanas de gestacin.
Hallazgos ecogrficos de acortamiento y/o
modificaciones cervicales en pacientes
asintomticas

FACTORES UTERINOS:
Ciruga uterina previa
Malformaciones uterinas
Antecedentes de incompetencia cervical.

MARCADORES PREDICTORES

-Valoracin cervical ecogrfica: considerando un


crvix
20 mm, la sensibilidad sera del 10% y la
especificidad
del 99%(2
-En pacientes asintomticas, un
crvix 15 mm a las 20-24 semanas incrementa el
riesgo de parto pretrmino < 34 semanas a un
34%(3).
-En poblacin con amenaza de parto pretrmino,
el riesgo de parto antes de las 34 semanas una vez se
ha estabilizado el cuadro agudo, tambin est
alrededor del 30%.

FIBRONECTINA FETAL

En condiciones normales
est ausente de las
secreciones
crvicovaginales por
encima de las 24
semanas de gestacin.
Prediccin de parto
pretrmino del 48%.

SCREENING Y TRATAMIENTO
DE LA BACTERIURIA
ASINTOMTICA.

reduccin del riesgo


de pielonefritis, bajo
peso al nacer y parto
pretrmino.

DETECCIN Y TRATAMIENTO DE LA VAGINOSIS


BACTERIANA EN EL SEGUNDO TRIMESTRE.

clindamicina oral en el 2 trimestre reduce el


porcentaje de prdidas fetales tardas <20
semanas en la poblacin obsttrica general y de
rotura prematura de membranas en mujeres de
riesgo.

DIAGNOSTICO

Contracciones frecuentes (ms de 4 por


hora)
Calambres
Presin pelviana
Excesivo flujo vaginal
Dolor de espalda y abdominal bajo.


El Dx debe
realizarse en
pacientes entre
20 y 36
semanas de
gestacion

Contracciones
uterinas ocurren
con una
frecuencia de 4
en 20 min u 8
en 60 min

Dilatacion
cervical > 2 cm,
borramiento del
80%, cambios
cervicales
detectados en
exmenes
seriados

PARACLINICOS

- Cuadro hemtico completo


- Creatinina y nitrgeno ureico
- Glicemia
- Protena C reactiva
- Uroanlisis
- Urocultivo y frotis de flujo vaginal
- Monitora fetal
- Ecografa obsttrica y perfil biofsico
- Amniocentesis para citoqumico, Gram y cultivo
- Ecografa cervicometra transvaginal
- Otros, como fibronectina fetal donde est
disponible

SEGUIMIENTO
OBSTTRICO

1. Pacientes con historia de tres o


ms prdidas
fetales

En este grupo de pacientes


se ofrecer la opcin de un
cerclaje electivo entre las
13-16
semanas
de
gestacion.
Se
cursaran
cultivos
vaginales,
endocervical,
tincion
de
gram vaginal y urinocultivo
previo al cerclaje.

2. PACIENTES CON ANTECEDENTES


DE UNA O MAS PERDIDAS FETALES
DE 2 O 3 TRIMESTRE

Se planteara un control
ecogrfico cada 2 semanas
En caso de hallar una
longitud cervical inferior a
25
mm,
se
ofrecer
tratamiento
medico
con
progesterona vaginal

3. AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

Si la longitud cervical es superior a 25 mm


antes de la semana 28, superior a 20 mm
entre 28-32 semanas o superior a 15 mm
ms all de las32 semanas de gestacin

En el resto de los casos, se individualizara el


seguimiento obstetrico y se harn controles
cada 1-2 semanas

Se valorar la repeticin de dosis de


corticoidesnicamente si 15 das de la ltima
dosis y seplantea reingreso hospitalario por
reaparicinde clnica de dinmica uterina

TRATAMIENTO

HOSPITALIZAR

PROGESTERONA

REPOSO E
HIDRATACION

UTEROINHIBICION
CON TOCOLITICOS

ANTIBIOTICOS

MADURACION
PULMONAR FETAL
CON
CORTICOESTERIODES

HOSPITALIZAR

REPOSO E HIDRATACION

Reposo en
decbito lateral

Soluciones
cristaloides
endovenosas
100cc/h

UTEROINHIBICION CON
TOCOLITICOS

Un retraso en el parto puede ser usado para


la administracin de corticoesteroides con el
fin de INDUCIR maduracin pulmonar y
REDUCIR la severidad del sndrome de
dificultad
respiratoria
y
hemorragia
interventricular.

Completar la
maduracion
pulmonar en un
plazo de 48h
con la
administracion
de
glucocorticoides

Remitir a un 3er
nivel con UCIN

Las metas a

corto plazo
de la terapia
de inhibicion
del trabajo de
parto
pretermino

ESTUDIOS
REALIZADOS

CLAUDIA RUEDA Y COLS


18 ensayos clinicos controlados, aleatorizados,
comparo el uso de agentes tocoliticos con
placebo o no tto en pacientes con pp.
12 ensayos clinicos controlados, aleatorizados
comparo en 1029 mujeres los bloqueadores
del calcio


Revision sistematica publicaa en cochrane
donde se observaron 2000 mujeres en 23
ensayos, buscaron la efectividad del sulfato de
magnesio para evitar el pp.

MADURACION PULMONARFETAL
CON CORTICOESTEROIDES

MORTALIDAD
S. DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR

DROGA DE
ELECCION

BETAMETASONA
AMPOLLA 12 MG CADA 24 HORAS, 2 DOSIS
Esta terapia esta indicada en mujeres con
parto pretermino entre la semana 28 y 34 .

ANTIBIOTICOS

Las evidencias encontradas hasta el


momento no han mostrado beneficios con el
uso de antibioticoterapia para prevenir el
parto pretermino, ni reduccin de la morbimortalidad en pacientes con membranas
intactas

Los antibiticos no deben ser


indicados de forma rutinaria en
pacientes con amenaza de
parto pretermino, sin evidencia
clnica de infeccin. Solo esta
indicado la terapia antibitica si
un agente especifico infeccioso
es identificado

PROGESTERONA

La dosis que se ha usado es de 100 a 200


mg intravaginal diarios de la semana 24 a la
34 o 250 mg IM semanales