EsqueletodelCarpoydelaMano

Posicindeinmovilizacindelos
traumatismosdelamano

FracturasdelosMetacarpianos

Desplazamiento de la fractura del cuello

del Metacarpiano

Fracturadelcuellodel
Metacarpiano

fotos J. Chouteau

Inmovilizacinenflexin

Osteosntesisdelasfracturasdelos
metacarpianos

fotos J. Chouteau

fotos J. Chouteau

FracturadeBenett

TratamientodelafracturadeBenett

Reduccinortopdicayyeso

Fractura del 1er

metacarpiano

EnclavijadocarpometacarpianoEnclavijadointermetacarpiano

Fracturasdelabase(Rolando)

Luxacin Carpo-metacarpiana

fotos J. Chouteau

Fracturas de las falanges

Fracturadelaprimerafalange:
reduccinenflexin

Inmovilizacinenflexin

TcnicadelaboladeyesodeBonvalet

OsteosntesisdelasFalanges

fotos J. Chouteau

fotos J. Chouteau

Callosviciososdelasfalanges

Fracturasepifisiariasdelasfalanges

Fracturadelabasedelafalange
distal
Dedoenmartillo

Avulsindelainsercindeltendnextensor

Fracturas del margen anterior

Arrancamiento del tendn flexor profundo

Luxacionmetacarpofalngicadel
dedopulgar

Tratamientodelosesguinces
delosdedos

Vainassinovialesdelostendonesflexores

Zonastopogrficasdelostendones
1Extremidaddelosdedos
2Correderasosteofibrosas
3Partemedia
4Canalcarpiano
5Mueca

Suturasdetendones

Suturadirecta

Pullout

Boton

fotos J. Chouteau

fotos J. Chouteau

fotos J. Chouteau

Parlisis radial

Sector del nervio radial (verde), nervio mediano (rojo),

nervio cubital (violeta) braquial cutneo interno (naranja),
msculo cutneo (amarillo).

Lesionesenlasmanos,enlapoli
artritisReumatoidea

Panadizos

Panadizodelosdedos

Panadizodelpulpejo

Panadizoenbotndecamisa

Panadizosubunguealdelpulgar

Tratamientodelospanadizosde
losdedos

IncisindeunpanadizodelpulpejoPanadizosubungueal

Vainasdelostendonesflexores

Incisionesdelosflemonesdelas
vainas

Flemndelasvainas

Flemonesdelasceldasdelamano

Flemones de las celdas de la

mano

Espacio de la comisura

Eminencia Tenar

Espacios pre y retro-tendinoso

Incisindelosflemones

Panadizosyflemones
Por
elDr.HenriMIGAUD
(LilleFrancia)

Recuerdo
Panadizo=infeccindepartesblandasdela
manoodelosdedos
Flemn=Infeccinquesedesarrollaenun
espacioanatmicodelamanoodelosdedos:
Espacioscelularesdelamano
Vainassinovialestendinosas

Panadizodelpulgar
+artritisinterfalngica

Flemndespus
deunamordedura
1acomisura

Panadizoenelndice+flemn

Drenajedeflemnmedio

Trespreguntasparapodertratar
correctamentelainfeccin:
1)Porquocurreestainfeccin(terreno)?
2)Cmoseproduceestainfeccin
(naturalezadelgermenyeleccin
antibitica)?
3)Localizacinyextensin(indicaciones
teraputicas)?

1)Porquocurreestainfeccin(terreno)?
Laaparicindeunpanadizoounflemn,ysobre
todoarepeticin,debeconduciralabsqueda
delfactorpredisponente:

Diabetes
Etilismo
Toxicomana
Sida
Inmunodepresores/corticoides

2)Cmoseproduceestainfeccin(naturaleza
delgermenyeleccinantibitica)?
Lapenetracindelosgrmenessevefavorecidaporun
factorpredisponente,yprovienendelafloradelpaciente.
3/4monobacterianay1/4pluribacteriana
Predominiodelosestafilococos(65%),estreptococo
(15%),enterobacterias(12%)[E.Coli,Proteus,etc.]
Grmenesparticulares:telricos,mordeduras,
inmunodepresin,anaerobios,etc.

3)Localizacinyextensin(indicaciones
teraputicas)?
Estadioinflamatorio(reversible)
Estadiodecoleccin(irreversible)
Estadiodedifusin(irreversible)
Condicionalasindicacionesteraputicas,sobretodopara
elpanadizo(noquirrgicosolamenteenelestado
reversible).
Paraflemonesindicacionesquirrgicas(noexistela
posibilidaddesimpletratamientomdico)

3Extension?3estadosdeevolucin
infecciosa:Estadioinflamatorio
Signosinflamatorioslocales(rubor,calor,
edema)sinfiebre.
Dolorespontneo,perosindoloresnocturnos
>estadioreversible(espontneamenteoporel
tratamiento),peroenpocashoraspuede
evolucionaralestadiosiguiente

C)Extension?3estadiosdeevolucin
infecciosa:
estadiodecoleccin:
inflamacinacentuada,coleccindepus
palpable(fluctuacin)
dolorintenso,pulstil,quenopermitedormir
++
signosregionales:ganglioslinfticos
inflamados(epitrocleares+axilares),
linfangitis
+signosgenerales:fiebrede38C,raro
Glbulosblancos

>estadioirreversibledemanera
espontnea.Esindispensablelacirugapara
evacuarlacoleccin.Delocontrario,se
pasaalestadiosiguiente.

C)Extension?3estadiosdeevolucin
infecciosa:
estadiodelascomplicaciones(difusin):
Lainfeccinsepropagaalos
tejidosvecinos
alapiel:fistulizacin
Alhueso(ostetis)=Rx
Alasarticulaciones(artritis)=
dolorarticularespontneoyala
movilizacin+Rx
Alostendonesyvainas
tendinosasflemn,necrosisdel
tendn/infeccin=dficit
motor

Estascomplicacionesdebenser
buscadasantetodopanadizo,en
particular:
1)Flemn(dolorenelfondodesaco
proximal)
2)ArtritisyOstetis(Rx)
3)Tendn(Molestiafuncional)

Losflemonesdelosespacioscelulares:
6localizacionesposibles
Supraaponeurticapalmar=(1)
callosidadinfectada
Infraaponeurtica:(2)tenar,(3)
hipotenar,(4)palmarmedia
(5)dorsal(difusinrpida,erroresde
inyeccinendovenosaIV)
(6)comisuras

1
4

>Clnicayevolucinsimilaralos
panadizos(en3estadios),perosu
difusinesmsrpida(++)
2

Evolucinen5dasdeunflemntenar

Eltratamientodeunflemndelos
espacioscelulares
1)Urgencia
2)Indicacionesquirrgicas(drenaje,escisin),
mismosienapariencianoexisteunacoleccin
3)Indicacindeantibiticos++luegodela
tomademuestras++
4)Cmarahiperbrica

Losflemonesdelasvainassinoviales:
anatomadelasvainasde
losflexores
2vainasdigito
carpianas(IyV)
dolorenel
plieguedeflexindela
mueca
3vainasdigitales
(II,III,IV)
dolorenlabase
deldedo/cabezadel
metacarpiano

Diagnsticodelflemndelavainaenla
faseinicial:
Dolorespontneoaumentadoala
compresindelfondodesacosuperior.
Buscarlapuertadeentrada(picadura,
panadizo,artritis)ysignosregionaleso
generales
NB:dolorenelfondodesacoproximal
+puertadeentrada(inclusopicadura
mnima)=flemndebutante

Coleccinenelflemndelavaina:
dolorvivo,pulstilqueno
permitedormir,
edema,
Dedoengancho,
tentativadereduccindel
ganchoopresinenelfondode
sacoproximaldolorentodo
eltrayectodelavaina.

Evolucindelosflemonesdelasvainas:
Alprincipio,sensibilidad
aumentadaenlavaina
(hiperpresin+dolor)
Despus,coleccindepus
enlavaina(gancho
irreducible).
Luego,necrosisinfecciosa
deltendnydelavaina.
>Seacualseaelestadio,el
tratamientodeltendnes
quirrgico+++

Principiosteraputicosdelosflemonesy
panadizos:
1)Verificarinmunizacinantitetnica
2)Reeducacinprecoz(sumergirenbaos/soluciones
antispticas)
3)Tomasbacteriolgicasmltiples

TratamientodelosPanadizos(1):
Estadioinflamatorio:
Vigilancia,paraindicaratiempoeltratamiento
quirrgico,unavezqueseproduzcalacoleccin
purulenta.
Estadiodecoleccin=tratamientoquirrgico
hospitalizacin+estudiospreoperatorios
intervencinenquirfano(bajoanestesiageneralodelplexo
perojamsanestesialocal)
Garrot,sinbandadeEsmarch

TratamientodelosPanadizos(2):
Estadiodecoleccin=tratamiento
quirrgico
Tomasdemuestrasparabacteriologa(pus
ytejidosinfectados)
Gestooperatorio=Escisin=eliminacin
delpusydelostejidosinfectados.Dejar
abierto,cubrirconapsitosgrasos.
Curacionesaldasiguiente,alta
hospitalariasinoexistecoleccinresidual

TratamientodelosPanadizos(3):
Antibiticos:nosistemticossilaescisinfue
correcta.Perohay4indicaciones:
1)Antibioticoterapiayainiciadaantesdelaciruga
2)Presenciadesignosregionalesogenerales
3)Inmunodepresin
4)Grmenesparticulares(pasteurelosis,etc.)
Adaptarelantibiticoalosresultadosdebacteriologa

TratamientodelosFlemonesenlosespacios
celulares(1):
Operarlasformasconcoleccin(pero
eldiagnosticodelacoleccinespoco
evidente)
Indicacionesquirrgicassegnlos
mismosprincipios=escisin,nocerrar
laherida+bacteriologa
Indicacionesmayoresdeantibiticos,
sobretodosihayfiebreosignos
regionales
CmaraHiperbrica

Tratamientodelosflemonesdelasvainas
sinoviales(1):
Operar,seacualseaelestadio.Solo
lacirugapuedeprecisarelestadio
Principioquirrgico=escisindela
puertadeentrada(panadizoo
picadura),drenarylavarlavaina
Tomademuestrasparabacteriologa

Tratamientodelosflemonesdelasvainas
sinoviales(2):
Enelestadopurulento,con
sinovitisinflamatoria
sinovectoma.
Indicacindeantibiticos(+que
enlospanadizos),afectacin
regionalogeneral

Casoclnico1
Hombrede45aos,mecnico
Heridadigitalporobjetopunzante
metlico
Temperatura=37,PCR=10,GB=
5200
1Quebuscar?
2Tratamiento?
3Vigilar?

Respuestadelcaso1
Buscar:dolornocturno,gangliosperifricos,
radiografa(cuerpoextrao),inmunodepresin
Tratamiento:Vacunacinantitetnica,limpieza
delaherida,lavadoantisptico,mas
antibioticoterapia(sihaybuenaevolucincon
elantibiticoalas24hrs.:continuar,delo
contrariosuspender)
Vigilancia:buscarsiexistecoleccintodoslos
das,revisarlaherida,evolucindeldolor,
temperatura.

Casoclnico2
Hombrede68aos,
jubilado
Dolorde48hrs.de
evolucinenel1errayo
luegodeunapicaduraen
eljardn
T=38,PCR=90
1Quebuscar?
2Tratamiento?

Respuestacaso2
Buscar:carcternocturnodeldolor,aumentodelos
gangliosperifricos,linfangitis,extensinalavainadel
pulgar(dolorenelfondodelsaco),inmunodepresin
Tratamiento:vacunaantitetnica,exmenespre
operatorio,incisinydrenajedelflemn,
antibioticoterapiapostoperatoria(granespectroy
anaerobios)tomademuestras.
Vigilancia:Cotidianaenlabsquedadelaextensinde
lainfeccin:herida,evolucindeldolor,PCR

Casoclnico3
Mujerde46aos,
costurera
Doloreneldedomedio,
fueoperadahace15das
deunpanadizoenel
mismodedo.
1Quebuscar?
2Tratamiento?

Respuestacaso3
Buscar:Dolornocturno,aumentodelosgangliosperifricosy
linfangitis,extensindelavainadeldedomedio(dolorenelfondo
delsaco),inmunodepresin,coleccinresidualdelpanadizo,
radiografa(artritis)rupturadeltendn(FCS,FCP)
Tratamiento:,vacunaantitetnica,exmenespreoperatorio,escisin
ydrenajedelflemn,antibiticoterapiapostoperatoria(degran
espectromasantiestafilococo),tomademuestra.
Vigilancia:Cotidianaenlabsquedadelaextensindelainfeccin
:herida,evolucindeldolor,tendones,vainasadyacentes,
temperatura,PCR.

Casoclnico4
Hombrede46aos,pintor
Doloreneldedondice
Lesinconunapistolapara
pintura,de24hrs.de
evolucin
1Quebuscar?
2Tratamiento?

Respuestacaso4
Buscar:signosdeflemnenelndice(dolorenelfondo
desaco),dolornocturno,aumentodegangliosperifricos
ylinfangitis,inmunodepresin,coleccinresidualdel
panadizo,radiografa(cuerpoextrao,artritis),ruptura
deltendn(FCS,FCP)
Tratamiento:Vacunaantitetnica,exmenespre
operatorios,escisinydrenajedelflemnyablacindel
cuerpoextrao,drenarlavainadelflexor,
antibioticoterapiadeamplioespectropostoperatoria,
tomademuestra

Casoclnico5
Hombrede75aos,
vagabundo
Doloreneldedondice,
Portadordevariasheridas
digitales
1Quebuscar?
2Tratamiento?

Respuestacaso5
Buscar:Dolornocturno,ganglioslinfticosperifricos
enaumentoylinfangitis,extensinalavainadelndice,
(dolorenelfondodesaco)inmunodepresin,radiografa
(artritis,ostetis),rupturadeltendnextensor.
Tratamiento:vacunaantitetnica,exmenespre
operatorios,escisinydrenajedelpanadizo,
antibioticoterapiapostoperatoriadeamplioespectromas
antiestafilococo,tomademuestraprevia.
Vigilar:Diariamentebuscarladifusindelainfeccin,:
verificarlaherida,evolucindeldolor,vainas
adyacentes,temperatura,PCR

A) Porquseproduceestainfeccin?
Elpanadizooflemnseproduceluego
delainoculacinsptica(penetracinde
grmenesenlostejidos).
Habitualmentelasdefensassoneficaces.

Tratamientodelosflemonesypanadizosen
loscasosdemordedurasyheridasmuy
contaminadas:
Mordeduraanimal:prevencindepasteurelosis
(PasteurellaMultocida)contetraclinas.
Heridamuycontaminadaosospechadeanaerobios:
prevencinconpenicilinas+TIBERALoFLAGIL
segnlaocasin.

Formastopogrficasdelospanadizos.
Panadizoperiungueal=padrastro
Lesinarticular+tendnextensor
Panadizodelapulpa:
Panadizodelacaradorsal:
Lesintendnextensor+difusinrpida
subcutnea,celulitisdeldorsodelamano

Elflemnseproducepor
inoculacindirecta(herida,o
picadura)opordifusinapartirde
unainfeccinvecina(panadizo,
artritis).

Formastopogrficasdelpanadizo.
Panadizodelacarapalmardelasfalanges:
Lesindeltendnyvainadelosflexores
signodealerta.
Doloralapresinenelfondodesacoproximal
(flemn)
Panadizoenbotndecamisa=2colecciones+
comunicacintrasdrmicaAtencin!!
laextensindelacoleccinprofundaesdesconocida

Tratamientodelosflemonesyvainas
sinoviales:
Abrirelfondodelsacoproximal(plieguepalmardistal
(2/3/4)y2cm.sobrelamueca(1/5)pararealizarel
lavado(solucinfisiolgicayantispticaatravsde
catterdesilicona)
Cierrelaxodelabordajeproximaldelavainaydejar
abiertalaincisinrealizadaenlapuertadeentrada.

Fin