LUPUS ERITEMATOSO

SISTMICO (LES)

INTRODUCCION

El lupus eritematoso sistmico (LES) es una

enfermedad autoinmune multisistmica en la que
los rganos, tejidos y clulas se daan por la
adherencia
de
diversos
autoanticuerpos
y
complejos inmunitarios.
Hasta el 90% de los casos son mujeres en edad
reproductiva.

Harrisonprinciples of internal medicine 18th edition. McGraw-Hill Companies 2012.

FACTOR
GENETICO

Enfermedad de causa multifactorial

patogenia autoinmune: se caracteriza por
inflamacin de diversos rganos.

FACTOR
HORMONAL

FACTOR
AMBIENTAL

La enfermedad sigue una evolucin crnica y

presenta brotes o exacerbaciones, intercalados con
perodos de inactividad.

FACTOR
INMUNOLOGICO

AUTOINMUNIDA
D?

la

Las afecciones del aparato locomotor y la piel

son
muy
comunes,
pero
puede
haber
manifestaciones clnicas por parte de cualquier
sistema del organismo.

RESEA HISTRICA
1845

von Hebra

1851

Cazenave

describe erupcin ...

:

posible lupus discoide

El trmino lupus, acuado por Cazenave en Francia, describe

el brote facial tpico que se reconoci como caracterstico de la
enfermedad.
1872 Kaposi

lupus no sistmico

1923 Libman-Sacks

1948 Hargraves

describe clula LE

endocarditis verrucosa

Este fenmeno consiste en la visualizacin de leucocitos

que fagocitan otros leucocitos y en donde los ncleos de
aquellos que son fagocitados permanecen intactos.
En 1980, William Osler llam la atencin sobre el
compromiso de otros rganos distintos a la piel.
Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.

EPIDEMIOLOGA

El LES afecta, sobre todo, al gnero femenino, con

una relacin mujer : hombre de 9 a 1.
Su mayor incidencia se da entre la 2 y la 5 dcadas
de la vida, aunque se puede manifestar en edades
extremas, con caractersticas clnicas e inmunolgicas
particulares.
Su incidencia y prevalencia varan segn las
poblaciones estudiadas, la edad y el ao de realizacin
del estudio.

Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.

 EE.UU: incidencia 1.8 - 7.6 casos X 100 000 personas X

ao.
EE.UU: prevalencia 15 - 50 X 100 000 habitantes.
No existen datos epidemiolgicos sobre estos aspectos
en poblaciones latinoamericanas.
La enfermedad es ms comn en poblaciones
afroamericanas que en poblaciones caucsicas. Los
primeros tienen una incidencia aproximadamente cinco
veces mayor que los ltimos.

Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.

 El curso clnico de la enfermedad tambin vara

entre las poblaciones:
En un estudio europeo, de la cohorte del
European Working Party on Systemic Lupus
Erythematosus, el 25% de los pacientes
murieron como consecuencia de una infeccin.
En pacientes Brasileros, la infeccin fue la causa
de la muerte en un 58% de los casos.

Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.

 Estudio LUMINA: 80% de pacientes hispanos con LES murieron por la

actividad de la enfermedad; mientras que 50% de pacientes
afronorteamericanos murieron por infeccin secundaria.
Estudio GLADEL: Pacientes con LES de Amrica Latina: raza mestiza y
afrolatinoamericanos tuvieron mayor presentacin de enfermedad renal,
pericarditis y lesiones discoides que los pacientes de raza blanca.

Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.

ISIOPATOLOGA

2. RESPUESTA INMUNE
ANORMAL

1. ALTERACION
GENETICA

4. INFLAMACION

5. DAO

CPA
CEL. T

Ag

C3
CEL. B

MEDIOAMBIENTE
VIAS
SUPRESORAS
DEFECTUOSA
S

Ag
Rayos UV
Sexo femenino
VEB
Fumar
Dixido de silicio
Otros

Ac

C3a
Eritema
Nefritis
Artritis
Leucopenia
Carditis
SNC

Falla renal
Aterosclerosis
Fibrosis pulmonar
ACV

Las interacciones entre los genes de susceptibilidad

y factores medio - ambientales resultan en
respuestas inmunes anormales.

3. AUTOANTICUERPOS
COMPLEJOS INMUNES
Harrisonprinciples of internal medicine 18th edition. McGraw-Hill Companies 2012.

A. SUSCEPTIBILIDAD GENTICA
B. INFLUENCIA MEDIOAMBIENTAL
C. HORMONAS FEMENINAS
D. DESENCADENANTE INMUNOLGICO

Complejos
inmunes

Citocinas

Anticuerpos
Clulas T

Dao de rganos

N Engl J Med 2011. Systemic Lupus Erythematosus, mechanisms of disease. 2011;365:2110-2121

A. SUSCEPTIBILIDAD GENTICA:
Los factores genticos confieren una predisposicin al desarrollo de LES.
La enfermedad ms comnmente resulta de efectos combinados de
variantes en un gran nmero de genes.
Menos del 5%: LES asociado a deficiencia de un solo gen (ej., los
componentes del complemento C1q y C4),
Falta de C4: disminucin en la eliminacin de clulas B autorreactivas.
Falta de C1q: deficiente eliminacin de material necrtico.
Cada alelo contribuye solo mnimamente, y el efecto acumulativo de
varios genes (al menos 4) es necesario para incrementar
sustancialmente el riesgo de LES.

N Engl J Med 2011. Systemic Lupus Erythematosus, mechanisms of disease. 2011;365:2110-2121

Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.

Genes asociados a lupus confieren aumento de la activacin o falla en la

regulacin de las respuestas inmunes innata o adaptiva, con aumento del
interfern tipo 1.

GENES INVOLUCRADOS EN EL DESARROLLO

DE LES

HLA
-Genes del complemento (C2, C4,C1q)
-DR2 (DRB1*15, DRB1*16), DR3 (Riesgo
relativo 2-5)

-DR2, DR3, DR7, DQ1 (DQA1, DQB1), B8

(Anti-Ro)
-DR3, DR8, DR12 (Anti-La)
-DR3, DQ2, DQA1, DQB1, B8 (Anti-Ro y AntiLa)
-DR2, DR3, DR7, DQB1 (Anti-DNA)
-DR2, DR4, DQ5, DQ8, DQA1, DQB1
(anti- U1 ribonucleoprotena)
-DR2, DR4, DR7, DQ6, B61(Anti-Sm)
-DR4, DR7, DQ6, DQ7, DQ8, DQ9
(anticardiolipina o anticoagulante lpico)

No-HLA

-Lectina ligadora de manosa

-TNF
-Receptor de clulas T
-Interleuquina 6
-CR1
-Inmunoglobulina Gm y Km
-FcRIIA (Receptor Fc IgG)
-FcRIIIA (Receptor Fc IgG)
-PARP (Polimerasa ribosa poli-ADP)
-Protena de choque trmico 70
-Humhr 3005

Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.

B. INFLUENCIA MEDIOAMBIENTAL

Exposicin a la luz ultravioleta.

Fumar.
Virus.
Medicamentos.

N Engl J Med 2011. Systemic Lupus Erythematosus, mechanisms of disease. 2011;365:2110-2121

 La hipometilacin del DNA ha sido atribuido a frmacos que causan LES (procainamida,
hidralazina, etc).
Las manifestaciones y el perfil de autoanticuerpos que se presentan luego de la
exposicin al medicamento se resuelven una vez se suspende el frmaco.
Exposicin a la luz solar: factor ambiental para la induccin y la exacerbacin del lupus
cutneo y el LES.
Luz solar: induce apoptosis de queratinocitos, proporcionando un mecanismo mayor de
exposicin a autoantgenos.
Asociacin entre el uso de tabaco y anticuerpos anti-ds DNA con la actividad de la
enfermedad.
Ingestin de alfalfa asociada con desarrollo de LES en varios reportes de casos.
Algunos virus: implicados como factores desencadenantes, o exacerbadores, debido a su
potencial de activar clulas B o liberar autoantgenos luego del dao tisular que causan.
N Engl J Med 2011. Systemic Lupus Erythematosus, mechanisms of disease. 2011;365:2110-2121
Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.

Factores ambientales que pueden ser

relevantes en la patognesis del LES
FACTORES
FSICO/QUMICOS
Luz ultravioleta
Frmacos (procainamida,
hidralazina, clopromazina,
isoniazida, fenitona,
penicilamina)
Tabaquismo
Aminas aromticas

AGENTES INFECCIOSOS

Infeccin por VEB

DNA bacteriano/endotoxinas
FACTORES DIETTICOS

L - canavanina (alfalfa)

Alta ingesta de grasa

saturada

Hidracinas
Tinturas de cabello
Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.

C. HORMONAS
FEMENINAS
Las
hormonas
contribuyen
mediante
mecanismos
desconocidos a incrementar la prevalencia de LES entre
mujeres.
Cromosoma X: puede contribuir independientemente de las
hormonas porque en ratones hembras y machos castrados
genticamente
manipulados
para
expresar
las
combinaciones XX, XO (hembra), XY, o XXY (macho), la
presencia de 2 cromosomas X aumenta la gravedad del LES.
Genes conocidos que contribuyen a la patognesis del LES
est el CD40, localizado en el cromosoma X.

N Engl J Med 2011. Systemic Lupus Erythematosus, mechanisms of disease. 2011;365:2110-2121

PAPEL DE LAS HORMONAS EN EL LES

Susceptibilida
d para
desarrollar
LES

Bajas concentraciones de estrgenos endgenos son protectoras.

Bajos niveles de andrgenos en hombres incrementan el riesgo.
El uso de estrgenos exgenos aumenta el riesgo en mujeres.

Perfil
hormonal y
eje
hipotlamohipfisisadrenal en
LES

Incremento en el metabolismo de estrgenos a metabolitos ms

potentes (ambos sexos).
Bajos niveles de andrgenos (ambos sexos). Los niveles de andrgenos
se correlacionan inversamente con la actividad de la enfermedad en
mujeres.
Las concentraciones de prolactina se correlacionan con actividad de la
enfermedad.
Evidencia preliminar de defectos del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal
en mujeres no tratadas con LES.

Hormonas,
actividad y
pronstico

La actividad de la enfermedad tiende a reducir en la menopausia.

Las exacerbaciones del LES pueden ocurrir durante periodos de rpidos
cambios hormonales.
Fluctuacin cclica de la actividad de la enfermedad en mujeres durante
el ciclo menstrual.
Las pacientes con LES de comienzo post - menopusico tienen ms baja
actividad y mejor pronstico de la patologa.

Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.

D. DESENCADENANTE
INMUNOLGICO
La autoimmunidad que ocurre en los pacientes con LES es probable que requiera la
activacin de las respuestas inmunes innata y adaptativa.
La respuesta inmune innata es activada primero por patrones moleculares comunes
expresados en los microbios y resulta en un aumento de la capacidad de la clula
presentadora de antgenos y la generacin exitosa de respuesta inmune adaptativa
antgeno - especfica.
La caracterizacin de la familia de receptores tipo Toll del patrn de reconocimiento de
receptores ha proporcionado un nuevo entendimiento de los mecanismos a travs de
los cuales el sistema inmune innato es activado por estmulos exgenos y endgenos,
incluyendo acidos nucleicos conteniendo complejos inmunitarios, y promueve la
induccin de la respuesta inmune adaptativa autodirigida.

Goldmans Cecil Medicine, 24th edition. Elsevier Saunders 2012.

TRASTORNO LINFOCITARIO:
El LES se caracteriza por la activacin policlonal de las clulas B, sntesis de
autoanticuerpos, hipergammaglobulinemia y formacin de complejos
inmunes.
La activacin de los linfocitos B es anormal en los pacientes con LES.
El nmero de estas clulas se encuentra elevado en todos los estados
de activacin.
Clulas B de pacientes con LES son ms susceptibles a la activacin
policlonal por antgenos, citoquinas y otros estmulos.
La activacin celular T es defectuosa en pacientes con LES, y su capacidad
para proliferar en respuesta a un estmulo mitognico y para producir IL-2 se
encuentra reducida.
Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.

ESTIMULACIN

CL.
T

CD 28
TCR
CTLA-4

B7
A
g

CMH

CPA

B7

INHIBICIN

N Engl J Med. Systemic Lupus Erythematosus, mechanisms of disease. 2008;358:929-39

Cl. T

TNF-
Interfern-
IL-10

TCR
CD40
Ligando

Ag

CMH

CD40

Cl.
B

Anticuerpos

La clula B acta como una CPA, con coestimulacin obtenida a travs de la interaccin entre CD40
y CD40 ligando. Esta interaccin estimula la clula T para que produzca citocinas, algunas de las
cuales actan sobre la clula B para promover la formacin de anticuerpos.
TNF: factor de necrosis tumoral.
N Engl J Med. Systemic Lupus Erythematosus, mechanisms of disease. 2008;358:929-39

ANTICUERPOS:

Principal trastorno inmunolgico: produccin de autoanticuerpos dirigidos contra una

variedad de molculas encontradas en el ncleo, citoplasma y superficie celular, adems
de molculas solubles como la inmunoglobulina G y factores de la coagulacin.
ANA: son los ms caractersticos, > 95% de los pacientes.
Anticuerpos anti-DNA nativo y anti-Sm: son los ms especficos.
Los anticuerpos anti-Sm reaccionan contra protenas centrales snRNP, mientras que los
anticuerpos anti- DNA lo hacen contra determinantes antignicos conservados, presentes
ampliamente en el DNA.
Los anticuerpos anti-DNA muestran un depsito preferencial en los riones, sin embargo,
la asociacin entre los niveles de anti-DNA y nefritis no es absoluta.

Anaya1J, Shoenfeld
Y, Correa P. Autoinmunidad
y Enfermedad
Autoinmune.
88% de pacientes con LES tienen al menos
autoanticuerpo
positivo
antes
delColombia, 2005.

CITOCINAS:
Pacientes con LES: < IL-2; < IL-12; > IL-10; > TNF-
IL-2 disminuida: Esto provoca una pobre actividad de linfocitos T citotxicos y
aumenta el riesgo de infeccin. Adems se suprime la muerte celular inducida por
activacin y tambin se da un aumento en la longevidad de clulas T
autorreactivas.
IL-10 ms alta en pacientes con LES que en controles. Estn correlacionadas con
la actividad de la enfermedad clnica y con los ttulos de anti-DNA.
IL-12 disminuida en pacientes con LES: quizs sea debido a alteraciones en los
macrfagos ms no en las clulas B.
TNF-: niveles altos en pacientes con enfermedad inactiva, sugierenun papel
protector. Ha demostrado reducir la actividad del LES en ratones.

N Engl J Med 2011. Systemic Lupus Erythematosus, mechanisms of disease. 2011;365:2110-2121

APOPTOSIS:
Defectos en la apoptosis pueden llevar a una mayor sobrevida de los linfocitos
patognicos. Esta hiptesis ha sido demostrada en modelos murinos de LES.
Disminucin en la depuracin de clulas apoptticas por parte de los
macrfagos:
Las razones que explican esta alteracin no son claras, pero pueden estar
asociadas a defectos cualitativos y cuantitativos de protenas del complemento
como C2, C4 y C1q. La disminucin de la depuracin de las clulas apoptticas
favorecera una mayor exposicin de antgenos al sistema inmune.
Complemento: individuos con alteraciones en la va clsica del complemento (C4,
C1q) tienen mayor riesgo de presentar LES.
Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.

Apoptosis y LES

Existe bastante evidencia

para afirmar que las
clulas apoptticas no son
inmunolgicamente
neutras, sino que,
dependiendo del
microambiente en el que
el proceso se lleve a cabo,
del tipo de clula
presentadora y adems de
la presencia o ausencia de
seales de peligro, stas
son tolerognicas, o bien,
inmunognicas

LUX
ULTRAVIOLETA

QUERATINOCITOS

Pequeas burbujas
apoptsicas
Ro (52 kD), ribosomal P,
calreticulin, fodrin, Jo-1

CLULA
APOPTSI
CA

Grandes burbujas
apoptsicas
Nucleosomas, Ro (60 kD),
La, Sm, PARP, U1(70 kD), Mi-2

Induccin de burbujas de superficie durante la apoptosis:

Se ilustra la apoptosis de queratinocitos expuestos a luz ultravioleta y los diferentes
constituyentes de las burbujas de superficie pequeas y grandes durante la apoptosis. PARP
denota poliADP ribosa polimerasa.
N Engl J Med. Systemic Lupus Erythematosus, mechanisms of disease. 2008;358:929-39

Trastornos del sistema inmune y de la

inmunorregulacin en pacientes con LES.
Hiperactivida
d de las
clulas B

El nmero de clulas B productoras de anticuerpos en sangre perifrica

est aumentado.
Las anormalidades en las clulas B estn presentes en familiares no
afectados y pueden preceder el desarrollo del LES.
Las clulas B en LES son ms propensas a una activacin policlonal por
antgenos especficos.
La respuesta a las seales de activacin de las clulas B son
anormales.
Los niveles incrementados de IL-6 e IL-10 pueden promover la
hiperactividad de las cl B.

Hiperactivida
d de las
clulas T

El nmero de clulas T activadas est incrementado en sangre

perifrica.
Los eventos tempranos de la activacin de las clulas T son anormales.
La funcin de clulas T se transforma en ayudadora a clulas B y en la
produccin de inmunoglobulinas.
Las clulas T producen poca IL-2 en la estimulacin.

Funcin
fagoctica

Las clulas fagocticas no pueden procesar o fijar los complejos

inmunes eficientemente.
La fagocitosis de las clulas apoptticas est disminuida.

Defectos en la proliferacin de los complejos inmunes y cuerpos

apoptticos debido a defectos tanto cuantitativos y cualitativos de
protenas del complemento (C2, C4, C1q), Fc, CR1, y receptores C1q
en la superficie celular.
La actividad supresora de las clulas T supresoras y NK sobre las
clulas
T y B activadas
esAutoinmune.
inadecuada.
Anaya J, Shoenfeld Y, Correa
P. Autoinmunidad
y Enfermedad
Colombia, 2005.
El control idiotpico de la produccin de anticuerpos est disrregulado.

Inmunorregul
acin anormal

Alopecia

CUADRO
CLNICO

Sntomas de SNC

Eritema en alas
de mariposa

lceras orales
Pleuritis,
Neumona

Anemia,
Neutropenia,
Trombocitopenia

Pericarditis,
miocarditis
Nefritis
lpica

Esplenomegalia

Osteoporosis
Raynaud
Miositis
Poliartritis

Linfadenopata

 Sntomas constitucionales: 95% de los

pacientes
Compromiso msculoesqueltico: 95%
Compromiso hematolgico: 85%
Compromiso cutneo: 80%
Compromiso renal: 30 - 50%

Harrisonprinciples of internal medicine 18th edition. McGraw-Hill Companies 2012.

SNTOMAS CONSTITUCIONALES
LES es una enfermedad que compromete virtualmente
todos los componentes del sistema inmune y puede ser
acompaado por sntomas constitucionales similares a los
que se ven en cuadros de infecciones microbianas.
* Fatiga
generalizadas

* Mialgias

* Cefaleas

* Artralgias

* Prdida de peso

* Linfadenopatas

* Fiebre

Goldmans Cecil Medicine, 24th edition. Elsevier Saunders 2012.

MUSCULOESQUELTICAS
Artritis lpica:
Episdica, oligoarticular,
simtrica, migratoria. Puede simular una artritis reumatoide,
rara vez causa erosiones seas y deformidades. Una forma
particular de deformidades por compromiso del tejido de
soporte de las estructuras articulares es conocida tambin
como artropata de Jaccoud (5%-10%).
Mialgias (25%)
Fibromialgia (20% )
Necrosis avascular: ms en la cabeza femoral y humeral,
secundaria a la enfermedad de base o al manejo con
corticoesteroides.

Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.

Artritis

Deformidad en cuello de cisne

Artropata de Jaccoud

COMPROMISO CUTNEO
Estas lesiones se pueden dividir en lesiones agudas, subagudas y
crnicas.

Lesiones agudas:
ERITEMA MALAR (40%).
LCERAS ORALES.

Lupus cutneo subagudo:

Lesiones anulares y
papuloescamosas, las cuales tienen por lo general una
distribucin simtrica en hombros, cuello y espalda, y son
lesiones fotosensibles.
Estas lesiones por lo general no dejan cicatriz.

Lupus cutneo crnico:

Anaya
J, Shoenfeld
Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.
Lupus
discoide

Eritema malar en alas de mariposa que es fotosensible, plano o

elevado. No deja cicatriz, aunque pueden aparecer telangiectasias. Se
puede localizar tambin en mejillas, puente nasal, mentn y pabellones
auriculares, respetando los surcos nasogenianos.

Guas de Enfermedades Autoinmunes, Sociedad espaola de medicina interna.

Lupus Eritematoso Sistmico, 2011.

Lupus cutneo subagudo (LCS): lesiones cutneas eritematosas,

fotosensibles, de forma anular o papuloescamosa. Se suelen localizar en
hombros, brazos, cuello y tronco, y curan sin dejar cicatriz. Aprox. un 50%
de los pacientes con LCS desarrollan LES y un 10% de los LES tienen LCS.
Estn relacionadas con la presencia de anticuerpos anti-Ro.
Guas de Enfermedades Autoinmunes, Sociedad espaola de medicina interna.
Lupus Eritematoso Sistmico, 2011.

Lupus cutneo crnico discoide (LCC): lesiones con atrofia central, dejan
cicatriz, con prdida permanente de apndices. Pueden ser circulares, con un
anillo eritematoso elevado y se sitan, generalmente sobre cuero cabelludo,
pabellones auriculares, cara, zonas de los brazos expuestas al sol y tronco.
Menos del 5% de pacientes con LCC aislado desarrollan LES.
Guas de Enfermedades Autoinmunes, Sociedad espaola de medicina
interna.

 MS LESIONES CUTNEAS:
Fotosensibilidad en 70%.
Alopecia 40-60%
Teleangiectasias.
Exantema
Urticaria
lceras orales y nasales.
Prpura por vasculitis

HEMATOLGICAS

Anemia (50% )

Anemia hemoltica (5% -10%)

Linfopenia (<1000 /mm3)

Neutropenia (<2500/mm3).

Trombocitopenia (25% - 50%)

Anticoagulante lpico (30% )

Velocidad de sedimentacin globular (VSG): acelerada en

periodos de actividad, a diferencia de los niveles de protena C
reactiva (PCR), cuya respuesta como reactante de fase aguda
es defectuosa en los pacientes con enfermedad activa.

Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.

 Adenopatas y esplenomegalia.
Sd antifosfolpido 2: Se requieren 2 criterios mayores:
1. Anticuerpos: anticardiolipina (ACA), anticoagulante
lpico + o anti beta2glicoprotena
2. Episodios de trombosis arteriales o venosas incluyendo
abortos.
Otras manifestaciones: livedo reticularis, lesiones
valvulares cardacas, IAM, HTPulmonar
TTPA alargado, VDRL+

CARDIOPULMONARES

Pericarditis: manifestacin ms frecuente y menos severa.

Endocarditis verrugosa atpica o de Libman-Sacks: se

observa con mayor proporcin en las vlvulas mitrales y
articas. Esta lesin se asocia con la presencia de
anticuerpos antifosfolipdicos.

Pleuritis y derrame pleural (40%).

Manifestaciones cardacas:
pulmonares:

Manifestaciones

* Pericarditis

* Pleuritis

* Miocarditis

* Derrame pleural

* Endocarditis

* Neumonitis

* Enfermedad valvular
pulmonar

* Hemorragia

* Arritmias
* Compromiso
secundario
a infecciones.
Anaya
J, Shoenfeld Y, Correa
P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.

Derrame pleural.

Pericarditis.

RENALES

Nefritis lpica:
50% de pacientes latinoamericanos
con LES.
30% de poblacin europea con LES

La nefritis tiende a presentarse principalmente durante los

primeros dos aos de la enfermedad.

Principales hallazgos del laboratorio en pacientes con nefritis

lpica son:
Velocidad de sedimentacin acelerada
Anemia (Hb <11g%)
Proteinuria >500 mg/24 horas
Anticuerpos antinucleares positivos
Ttulos altos de anticuerpos anti-DNA
Disminucin del complemento (C3 y C4)

Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.

Clasificacin de la
nefritis lpica

II

IV

Clase I
Nefritis lpica mnima mesangial
Clase II Nefritis lpica proliferativa mesangial
Clase III Nefritis lpica focal
Clase IV Nefritis lpica difusa: segmentaria (IV-S) o
global (IV-G).
Clase V Nefritis lpica membranosa
Clase VI Nefritis lpica esclerosante avanzada

III

Microangiop
ata
trombtica

Nefritis lpica.
Indicadores de Actividad
Proliferacin celular
Necrosis
Cariorrexis

Indicadores de
Cronicidad

Semilunas celulares

Esclerosis glomerular

Asas de alambre

Fibrosis intersticial

Trombos hialinos

Semilunas fibrosas

Infiltracin de leucocitos a
glomrulos
Infiltracin intersticial

Atrofia tubular

NEUROPSIQUITRICAS
* Depresin

* Convulsiones

* Psicosis

* Encefalopata

* Corea
a azatioprina

* Meningitis asptica (asociada

* Mielitis

o AINEs)

En las formas de mielitis, corea o trombosis predomina la

presencia de anticuerpos antifosfolipdicos.

Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.

GASTROINTESTINALES
Hasta el 50% de los pacientes tienen alguna manifestacin
gastrointestinal durante el curso de su enfermedad.
* lceras orales
irritable (20%)

* Sndrome de intestino

* Nuseas
protenas

* Enteropata perdedora de

* Vmito
intestinal crnica

* Pseudoobstruccin

* Dolor abdominal

* Pancreatitis

* Hepatitis lpica
Anaya J, Shoenfeld Y, Correa P. Autoinmunidad y Enfermedad Autoinmune. Colombia, 2005.

OCULAR:

Conjuntivitis, epiescleritis, uvetis, neuropata

ptica.
Sjogren 2
Lo ms grave: vasculitis retiniana: ceguera.

OTRAS MANIFESTACIONES:

lceras orales

Alopecia, alopecia areata

Urticaria
Fenmeno de Raynaud
Vasculitis

Vasculopata
livedoide

Ndulos subcutneos

Infartos ungueales

Lesiones pioderma

Paniculitis (lupus
profundo)

Eritema multiforme

Liquen plano

Calcinosis

Prpura

Lesiones ampollosas

Mucinosis
papulonodular

Guas de Enfermedades Autoinmunes, Sociedad espaola de medicina interna.

Lupus Eritematoso Sistmico, 2011.

VASCULITIS LUPOIDE

PANICULITIS LPICA

LESION SEMEJANTE A PIODERMA

FENMENO DE RAYNAUD

 LUPUS NEONATAL
Pasan Ac anti Ro de la madre.
Lesiones dermatolgicas subagudas o
Erupcin discoide.
BAV 3grado (tpico), trombocitopenia, anemia hemoltica.
Raro que posteriormente desarrollen LES.
LUPUS POR FRMACOS:
Reversible despus de suprimir el medicamento
Procainamida, hidralazina, metildopa, clorpromacina,
isoniazida.
No afectacin renal ni SNC
Ac antihistona y ANAs +

DIAGNSTICO

El diagnstico de LES debe realizarse en base a la historia clnica y exploracin fsica, y

a la realizacin de estudios de autoinmunidad y de otras pruebas analticas o de imagen,
dependiendo de los rganos que se sospeche puedan estar afectados.

- Ninguna prueba, por si misma, es diagnstica de lupus. Individuos con autoanticuerpos

positivos, incluso de alta especificidad como anti-DNA, pueden estar sanos o bien
presentar otras enfermedades diferentes al lupus.

- En casos en los que surge la duda diagnstica, el seguimiento clnico ser de gran
importancia

Criterios de
Clasificacin

Los criterios actuales de clasificacin empleados en el Lupus eritematoso sistmico fueron

elaborados por el Colegio Americano de Reumatologa en 1982 y revisados en 1997.

- Para poder clasificar de LES a un paciente es necesaria la presencia, en algn momento

durante el curso evolutivo de la enfermedad, de cuatro o ms de estos criterios.

- Su utilidad radica en asegurar la homogeneidad de los pacientes incluidos en estudios

clnicos

- No deben ser considerados en ningn caso como criterios diagnsticos (un paciente que
cumpla 2 o 3 criterios puede tener un LES segn el criterio del clnico, mientras que otro con 4
criterios puede tener un diagnstico alternativo).

- Es previsible que se produzcan cambios en los criterios clasificatorios en un futuro no lejano.

CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE LES

1. ERITEMA
MALAR

Eritema fijo, plano o elevado, localizado sobre las eminencias

malares, con tendencia a respetar el surco nasogeniano.

2. ERITEMA
DISCOIDE

Lesiones cutneas eritematosas en parches y elevadas, con hiperqueratosis y

taponamiento folicular. En lesiones antiguas se puede observar cicatrices
atrficas.

3. FOTOSENSIBILIDAD

Eritema secundario a una reaccin inusual a la exposicin a la luz solar, por

historia del paciente u observacin del mdico.

4. ULCERAS
ORALES

Ulceracin oral o nasofarngea, usualmente con poco dolor, observada

por el clnico.

5. ARTRITIS

Artritis no erosiva que compromete dos o ms

articulaciones perifricas, caracterizadas por edema y
dolor.

6. SEROSITIS

(a) Pleuritis- historia de dolor tipo pleurtico, o auscultacin del frote pleural por parte del
mdico, o evidencia de derrame pleural, (b) Pericarditis- documentada por
electrocardiograma o frote o evidencia de derrame pericrdico.

7.
TRASTORNO
RENAL

(a) Proteinuria > 0.5 gramos /da o >de 3+ si no se

cuantifica (b) Cilindros celulares- pueden ser de
eritrocitos, hemoglobina, granulares, tubulares o mixtos.

8. TRASTORNO
NEUROLGICO

(a)Convulsiones-en ausencia de frmacos o causas metablicas (ejemplos: uremia,

cetoacidosis o trastornos de electrolitos) que expliquen la patologa, (b) Psicosis- en
ausencia de frmacos o causas metablicas (ejemplos: uremia, cetoacidosis o
trastornos de electrolitos) que expliquen la patologa.

9. TRASTORNO
HEMATOLGICO

(a) Anemia hemoltica-con reticulocitosis, (b) Leucopenia: menos de 4000/mm3

totales en dos o ms ocasiones, (c) Linfopenia: menos de 1500/ mm3 en dos o
ms ocasiones, (d) Trombocitopenia: menos de 100.000/mm3 en ausencia de
frmacos que expliquen el cuadro

10. TRASTORNO (a) Anti-DNA- anticuerpos contra el DNA nativo, (b) Anti-Sm- presencia
INMUNITARIO de anticuerpos contra el antgeno nuclear Sm, (c) Anticuerpos
antifosfolipdicos basados en: (1) una concentracin anormal en el suero
de anticuerpos anticardiolipinas IgG IgM, (2) un resultado positivo para la
determinacin de anticoagulante lpico usando una prueba estndar (3)
una prueba falsa positiva para sfilis al menos durante 6 meses y
confirmada por pruebas de inmovilizacin del Treponema pallidum o
pruebas de anticuerpos contra treponema por fluorescencia.

11.
ANTICUE
RPOS

Un ttulo anormal de anticuerpos

antinucleares determinados por
inmunofluorescencia o un ensayo equivalente
en cualquier momento en ausencia de
ANTINUCL frmacos conocidos como asociados al
EARES sndrome de lupus inducido por
(ANA)
medicamentos.

EXMENES AUXILIARES
a) Hemograma con frmula y VSG.
b) Bioqumica con funcin renal, perfil heptico, muscular, lipdico, glucemia y PCR. Pruebas de coagulacin
bsicas.
c) Orina elemental, con sedimento (hemates, leucocitos y cilindros) y cuantificacin del cociente
Protena/Creatinina.
d) Anticuerpos: FR, ANAs (IFI), anti-DNA n, anti-Sm, anti-Ro, anti-La, anti-RNP, anticardiolipina IgG-IgM y
anticoagulante lpico.
e) Niveles de complemento: C3, C4 y CH50.
f) Test de Coombs, si sospecha de hemlisis
g) Proteinograma e Inmunoglobulinas.
h) Intradermorreaccin de Mantoux, serologa VHB y VHC.
i) Rx de trax y ECG.

DIAGNSTICO: SNTOMAS SUGERENTES DE

LES
Exmenes auxiliares: ANA, hemograma, plaquetas, exmen de orina

Todos los test normales

Sntomas desaparecen

No es LES

Todos los test normales

Sntomas persisten

ANA positivo

Repetir ANA, aadir anti

ds-DNA, anti-Ro

Todo negativo

Algunos positivos

LES definitivo
(4 o ms criterios)

LES probable
(< 4 criterios)

No es LES

Tratamiento

Harrisonprinciples of internal medicine 18th edition. McGraw-Hill Companies 2012.

Tratamiento de
LES

Medidas higinicosdietticas

Protectores solares
Control diettico
Perdida de peso
Ejercicio fsico
Evitar consumo de tabaco y situaciones de estrs

Farmacoterapia
Los frmacos mas utilizados para el tratamiento del
LES son los AINES, glucocorticoides, antipaldicos,
inmunosupresores y las terapias biolgicas.

AINES
Los AINEs se utilizan principalmente para el
tratamiento
sintomtico
de
manifestaciones
musculoesqueleticas de la enfermedad, fiebre y
serositis y estn recomendados para periodos
limitados de tiempos en casos con bajo riesgo de
complicaciones

Glucocorticoides
Es la forma ms rpida de controlar los sntomas, es eficaz en
los brotes agudos de la enfermedad y se ha demostrado una
reduccin en la mortalidad.
Se utilizan mayormente la va oral (prednisona y
metilprednisolona) en dosis de 0,5-1mg/kg de peso y da,
cuando los sntomas hayan remitido se deber reducir la dosis
de manera progresiva a 10-20% por semana y pasar
posteriormente a una dosis de mantenimiento de 5-10 mg/dia,
luego pasar una dosis nica en das alternos de 10 mg.

Antipaldicos
Eficaz para manifestacin cutneas del LES y afectacin articular.
Hidrocloroquina 200 a 400mg/dia o difosfato de cloroquina 250 a
500 mg/dia
Tener en cuenta los efectos adversos de dichos frmacos.
Previene los brotes de
supervivencia a largo plazo

la

enfermedad

incrementa

la

Inmunodepresores
En este grupo se incluye a la ciclofosfamida, micofenolato de
mofetilo, azatioprina y metrotexato.
Ciclofosfamida se utiliza eficazmente en la nefritis lpica,
vasculitis o hemorragia alveolar. La pauta habitual de
ciclofosfamida en pacientes con LES es de 750 mg/m2/mes en
infusin intravenosa durante un periodo de 6 meses.
MMF ha demostrado una eficacia similar a la ciclofosfamida, se
recomienda tanto en tratamiento de inducion como de
manteniemiento, se recomienda empezar en el tx de induccion una
dosis de 1g/dia V.O (2 tomas), luego a las 2 semanas aumentar a 22,5g/dia; y la dosis de mantenimiento es de 1,5-2 g/dia (2 tomas).

Inmunodepresores
Azatioprina se utiliza habitablemente en anemia hemoltica grave
y en trombocitopenia, tambin es recomendable para tratamiento
de mantenimiento de la nefritis lpica a dosis de 1,5-2mg/kg/dia.
Metrotexato es el tratamiento para pacientes sin afectacin
orgnica y con manifestaciones cutneas y artrticas, con el
objetivo de reducir las dosis de corticoides. Su dosis es de 7,5-25
mg/semana V.O o IM, asociado a acido folico 5 mg/semana.

Terapias biolgicas
Belimumab
Rituximab
Belimumab es un anticuerpo monoclonal humano que se une
especficamente a la forma soluble de la protena estimuladora de
linfocitos B humana. sobrexpresada en los pacientes con LES y
bloquea as la unin con su res- pectivo receptor en las clulas B.
se utiliza una dosis de 10 mg/kg al dia 0,14 y 28 y posteriormente
en intervalos de 4 semanas.

Terapias biolgicas
Belimumab
Rituximab
Rituximab es un anticuerpo monoclonal quimrico que se une
especficamente al antgeno CD20, expresado principalmente por
los linfocitos B, y promueve la depleccin mediante la
citotoxicidad mediada por anticuerpos y por el complemento. La
pauta de rituximab en el tratamiento de pacientes con LES no est
definida; en los ensayos clnicos se administr una dosis de 1 g los
das 1 y 15, repitiendo el ciclo cada 24 semanas.

Tratamientos emergentes
Los adelantos en el conocimiento de las bases moleculares del
LES han multiplicado los estudios de nuevos tratamientos
dirigidos a las dianas moleculares clave en la patognesis del
LES. Actualmente, varias molculas como por ejemplo el
abatacept y el atacicept, entre otros estn en diferentes fases
de ensayo clnico.