UNSM

UNIVERSIDAD NACIONAL DE

FACULTAD DE
MEDICINA HUMANA

SAN MARTIN - TARAPOTO

HISTORIA CLINICA NEONATAL

Md. Mg. Pablo Alegre Garayar
Universidad Nacional de San Martin
Facultad de Medicina Humana
TPT/Marzo/2015

HISTORIA CLNICA NEONATAL

Es un conjunto de documentos personalizados sobre el estado
de salud de un paciente.
Se basa en un modelo estandarizado de registros de datos;
debe permitir recoger toda la informacin de manera esquemtica.
Adems de los datos clnicos, incorpora los datos de antecedentes
personales y familiares.
Hbitos y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial.

Incluye el proceso evolutivo, tratamiento y rehabilitacin.

La historia clnica no se limita a ser una narracin o exposicin de los
hechos simplemente, sino que incluye una seccin de documentos,
procedimientos, informaciones y consentimiento informado.
La historia clnica es un documento vlido desde el punto de vista
clnico y legal.

PARTES DE LA H.C.
Ficha de identificacin:
Nombre, edad, gnero, fecha de nacimiento, nmero de afiliacin.
Anamnesis:
Es la informacin surgida de la entrevista clnica proporcionada por
la madre del recin nacido.
Antecedentes:
Pregestacionales, prenatales, intranatales, posnatales
Exploracin fsica:
Inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin al RN.
Exploracin complementaria:
Pruebas o exmenes complementarios de laboratorio, imgenes,
etc.

ANTECEDENTES
PREGESTACIONALES
Padres y hermanos.
Escolaridad y condicin socio econmica de los padres.
Habitacin o vivienda.
Estado nutricional de la madre antes del embarazo, as como los antecedentes de
tabaquismo, alcoholismo u otras toxicomanas.
Antecedentes patolgicos relacionados, sobretodo de la madre.
Antecedentes de partos, cesreas, abortos.
PRENATALES
Grupo y Rh de los padres.
Control prenatal.
Si la madre padeci rubeola durante el embarazo.
Oligohidramnios o polihidramnios.
Identificacin de retardo intrauterino del crecimiento.
Frmacos durante el embarazo

INTRANATALES
Lugar de nacimiento.
Ruptura prematura de membranas.
Prolapso de cordn umbilical, placenta previa.
Tipo de parto, duracin del mismo, aplicacin de frceps,
Analgesia y anestesia.
Condiciones del lquido amnitico y placenta
POSNATALES
APGAR
SILVERMAN
CAPURRO
Alimentacin del neonato
Inmunizaciones

HISTORIA CLINICA NEONATAL

Fecha :
Hora:
I.- VELASCO CANDAMO
a)
Complicacin del Embarazo
b)
Sufrimiento Fetal
c)
Medicacin en el Feto
d)
Anestesia
e)
Rotura de Membranas
f)
Tipo de Parto

(
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)
)

II.- DATOS DE LA MADRE

Edad:
1.a)
b)
c)
d)
e)

Paridad:

UPM:

Enfermedad antes del Embarazo:

Diabetes Mellitus
Hepatitis
Serolgicas
Incompatibilidad de Grupo
Otros

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

2.- Enfermedad del Embarazo :

a)
b)
c)
d)
e)

Infecciones
Medicamentos
Drogas
Pre Eclampsia
Exposicin a Radiaciones

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

FPP:

III.- DATOS DEL PARTO

1)
2)

3)

Sexo:
Apgar: Al minuto ( ) a los 5 minutos (
Usher: Menor de 36 sem. ( )
Mayor de 36 sem. ( )
Silverman-Andersen
Sindrome de Dificultad Respiratoria
a)
b)
c)
d)
e)

Movimiento torxico abdominal

Tiraje intercostal
Retraccin xifoidea
Aleteo nasal
Quejido respiratorio

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

IV.- EXAMEN CLINICO

FC:

FR:
Temp :
PC :
PT:
Peso :
Talla :

120 - 160 /min

90/ min en el sueo
180/ min en actividad
Taquipnea 60 80 /min
Se mantiene entre 40 60/min
Axilar se mantiene 36.5 a 37.3 C.
33 a 35 cm.
Ms o menos 3 a 4 cm del PC.
Promedio 3 Kg.
Promedio 50 cm.

1.- Examen General

Estado General:

Tono Muscular:
Sist. Locomotor:
Llanto:
Cianosis:

Condicin cardiorespiratoria
Postura.
Grado de madurez
Nutricin
Hidratacin
Malformaciones visibles.
Hipertnico - Flcido
Extremidades
Caderas
Ortolani Barlow
Columna vertebral
Agudo - Ronco
Acrocianosis cianosis central

Barlow & Ortolani Tests

2.-Examen Regional
a)

Piel : Sonrosado Acrocianosis Cianosis central

Palidez: Hipovolemia-Anemia-Enfriamiento
Pltora: Hipertermia-Hipervolemia-Policitemia
Color en Arlequn = Mitad palidez y enrojecimiento

Ictericia Edema
Lesiones Cutneas: Petequias Manchas Monglicas (Mancha
azul o de Baltz Milia o Milium (Frente, mejilla, nariz)
Miliaria (Obstruccin glndula ecrina)-Eritema txicoEritema de paal- Imptigo neonatal.
b) Crneo: Microcefalia

Hidrocefalia

Separacin suturas Cabalgamiento

Cefalohematoma
Caput sucedneo

Macrocefalia
Fontanelas
Craneotabes

Cara: Fascies = simetra - Parlisis facial perifrica central

Ojos: Ptosis palpebral -Coloboma (Pupila en cerradura) Opacidades
Reflejo Pupilar Rojo Blanco.
Hipertelorismo === Distancia interpupilar > 3.9 cm.
Oidos: Implantacin del pabelln auricular.
Examen otoscpico
Nariz: Obstruccin nasal

Permeabilidad de Coanas

Boca: Labio leporino - Dientes deciduales Perlas de Epstein

o ndulos de Bohn - Muguet - Frenillo lingual.
Fisura palatina

c)

Trax:
Ap. Respiratorio:
Inspeccin: Distres resp.
Palpacin:
Simetra
Mama - Leche de Brujas
Percusin:
Auscultacin:

Ap. Cardiovascular:
Inspeccin: Asimetra
Palpacin: Pulsos femorales Auscultacin: Soplos Arritmia

d)

Abdomen: Inspeccin : Simetra Diastasis de los rectos

Peristaltismo visible Abd. Excavado
Palpacin:

Hepatoesplenomegalia Hernias
Cordn Umbilical: Cutneo y Amnitico

Percusin:
Auscultacin:
e)

Urogenital: Masculino: Fimosis Epispadia Hipospadia

Criptorquidia
Torsin testicular Hidrocele Hernia
escrotal.
Femenino: Flujo vaginal Seudomentruaciones

Ano y Recto:

Posicin del ano

Sindrome de tapn de Meconio

f)

Neurolgico:

Actitud : Posicin de reposo

Simetra en los movimientos.
Llanto :

Agudo - Ronco

Tono y Fuerza Muscular: Hipertonia

Flacidez.
Reflejos: Hociqueo Succin Presin
palmar
Presin plantar Marcha Automtica
Moro

HISTORIA CLINICA
V.- OBSERVACIONES:
VI.- DIAGNSTICO:
1.3.2.4.VII.- PLAN DE VERIFICACIN DE
DIAGNSTICO:
FIRMA

TRATO DIGNO Y ATENCIN

SEGURA Y HUMANIZADA,

Por que si no..

GRACIAS PO
R SU ATENC
ION