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Tratamiento

en Oncologa
Dr. Ernesto Cabrera Jurez
Hospital General Xoco

Tratamiento en Oncologa
Segn la funcin, se subdividen en:
Neoadyuvante: Se administra previo a
terapia locorregional definitiva (v.g. ciruga),
con enfermedad resecable, para mejorar la
eficacia y reducir efectos secundarios, sin
comprometer la supervivencia. Factor
pronstico de conseguir respuesta
completa. Suele emplearse en los tumores
de cabeza y cuello, mama, pulmn,
sarcomas y cncer colorrectal.

Tratamiento en Oncologa
De induccin: quimioterapia neoadyuvante,
al tratamiento administrado antes de
realizar una terapia locorregional definitiva
por ser en ese momento imposible su
realizacin, su meta principal es reducir al
mximo posible un tumor avanzado,
consiguiendo su reseccin quirrgica y/o su
tratamiento definitivo con radioterapia a
dosis radicales. Suele emplearse en cncer
colorrectal y en tumores de cabeza y cuello.

Tratamiento en Oncologa
Adyuvante: aquel que se administra
despus de un tratamiento locorregional
definitivo, con la intencin de disminuir
el riesgo de recada y de muerte por la
enfermedad. Un claro ejemplo es el
cncer colorrectal, el de mama y el de
ovario.

Tratamiento en Oncologa
Concomitante o concurrente: el
administrado en combinacin con la
radioterapia. Suelen utilizarse
frmacos radiosensibilizantes
(potencian su efecto) como el
cisplatino o el 5-fluorouracilo o sus
derivados. Se emplea principalmente
en el cncer de cabeza y cuello, en el
de pulmn y en los ginecolgicos.

Tratamiento en Oncologa
Paliativo: aquel que se utiliza en
situaciones en las que no es posible la
curacin de la enfermedad, con la
intencin de mejorar la calidad de vida
(retrasar la aparicin de sntomas y/o
reducir su intensidad) y prolongar la
supervivencia, todo ello con una
toxicidad razonable.

Radioterapia
Se basa en las radiaciones ionizantes
que presentan la capacidad de producir
radicales libres al interaccionar con la
materia y ceder energa, produciendo
roturas de enlaces en molculas
biolgicas, siendo la ms sensible el
ADN. Pueden producir dao letal, o si
producen lesiones ms o menos
reparables se denomina dao subletal.

Radioterapia
La unidad de medida empleada es el
Cray, que equivale a 100 rads (antigua
medida). El objetivo es liberar una
dosis de radiacin a un volumen de
tumor definido, con el mnimo dao
posible a los tejidos circundantes.

Radioterapia
Tipos de radioterapia
Radiacin externa: administrada
mediante un acelerador lineal externo.
Convencional: Antes la planificacin se
realizaba con radiologa convencional
(2D), hoy se puede realizar con TC
(3D), PET/TC o incluso en 4D, en el que
se tiene en cuenta el tiempo (p. ej., el
movimiento de la respiracin).

Radioterapia
Con intensidad modulada (IMRT):
modalidad de alta precisin donde la
dosis de radiacin est diseada
para conformarse a la estructura
tridimensional del tumor, con el
objetivo de administrar
una dosis ms alta de radiacin
sobre la lesin y disminuir la misma a
los tejidos sanos.

Radioterapia
Guiada por la imagen (IGRT): como la
tomoterapia, que permite hacer un
estudio de imagen previo a cada
sesin de radioterapia, adecuando
diariamente el volumen planificado
Permite corregir las modificaciones
en cuanto a la forma del tumor, la
posicin del paciente, movimientos
fisiolgicos, etc.

Radioterapia
Radiociruga estereotxica (RTE):
administrar una dosis nica de irradiacin,
sobre un volumen tumoral definido y
localizado en los tres ejes mediante un
marco de estereotxica. Su principal
indicacin son las metstasis cerebrales
(menos de tres lesiones y menores de 20
mm de dimetro) y los astrocitomas de
bajo grado mayores de 35 mm residuales
tras ciruga o RT convencional.

Radioterapia
Braquiterapia: tratamiento con radiaciones
ionizantes donde la fuente se sita dentro o
en la proximidad del volumen a tratar.
Ventaja es la rpida cada de dosis en la
zona que se quiere tratar. Segn la dosis, se
clasifican en baja, media o alta tasa de dosis,
es ms rpida y con una dosimetra ms
fiable). Puede ser endocavitaria, superficial,
intersticial o endoluminal. Se usa en
genitourinario (crvix, endometrio, prstata,
etc.).

Radioterapia
Radioterapia intraoperatoria (RIO): Se
realiza en el mismo acto quirrgico,
administrndose la dosis de radiacin
directamente sobre el lecho tumoral,
aumentando de esa forma la precisin,
pudiendo concentrar la dosis y
disminuir los efectos colaterales en
rganos adyacentes. Tiene su principal
aplicacin en sarcomas.

Radioterapia
Efectos secundarios en:
Precoces: por reacciones inflamatorias
agudas de los rganos irradiados (epitelitis,
mucositis, neumonitis, etc.) y cursan con la
sintomatologa caracterstica (disfagia,
disnea, diarrea).
Tardos: son ms graves (por ser
irreversibles) e infrecuentes, como la
xerostoma, fibrosis pulmonar, estenosis
intestinal, rectitis y cistitis crnica, segundas
neoplasias, etc.

Quimioterapia
Estos frmacos se dividen en:
Quimioterpicos o citostticos.
Terapias hormonales.
Terapias biolgicas.

Quimioterapia
Su objetivo principal es la destruccin de
las clulas rpidamente proliferativas
mediante diferentes mecanismos como la
alteracin de procesos metablicos, del
ADN, del ARN y de la sntesis proteica.
Accin general poco especfica, ocasiona
la muerte de clulas sanas con un alto
ndice de proliferacin (epitelios, folculos
pilosos, clulas hematopoyticas, etc.).

Quimioterapia
Hay diferentes mecanismos de accin de los
citostticos, y existen mltiples esquemas de
poliquimioterapia que incluyen varias fases
del ciclo celular, con la intencin de abarcar el
mayor nmero posible de clulas tumorales,
ya que destruye un porcentaje fijo de clulas,
pero no todas. La mayora son ms eficaces
sobre las clulas que se estn dividiendo.
Existe una relacin inversa entre el nmero
inicial de clulas (masa tumoral) y la
curabilidad.

Tipo de antineoplsicos
Los alquilantes actan en cualquier
parte del ciclo celular. Pueden
producir segundas neoplasias,
esterilidad y mielosupresin.
La ciclofosfamida es un txico
urotelial, que puede producir cistitis
hemorrgica y carcinomas uroteliales.

Tipo de antineoplsicos
El melfaln es el alquilante ms
leucemgeno. Se utiliza en el mieloma
mltiple asociado a prednisona.
El cisplatino es el alquilante ms
nefrotxico y emetgeno.
El metotrexato es mielosupresor, ya que
inhibe una enzima implicada en el
metabolismo del cido flico. La
indicacin ms importante del 5fluoruracilo es el cncer colorrectal.

Tipo de antineoplsicos
La bleomicina produce neumonitis intersticial.
La vincristina, el oxaliplatino y el paclitaxel,
caractersticamente producen neurotoxicidad.
Las antraciclinas y el trastuzumab son
cardiotxicos.
Los nuevos tratamientos biolgicos pueden
utilizarse en combinacin con la quimioterapia
por presentar un perfil de toxicidad diferente.
Estn revolucionando el mundo de la
oncologa.

Tipo de antineoplsicos
Los agentes alquilantes se dividen en cinco
familias, que son:
Mostazas nitrogenadas: ciclofosfamida,
ifosfamida, mecloretamina, clorambucil y
melfaln.
Etilaminas: tiotepa.
Alquilsulfonatos: busulfn.
Nitrosureas: carmustina, lomustina,
estreptozocina.
Triacinas: dacarbacina.

Tipo de antineoplsicos
Compuestos de platino
(cisplatino, carboplatino y oxaliplatino)
Los compuestos de platino son los nicos
metales pesados que se utilizan como
antitumorales. Sus indicaciones son
mltiples (cncer testicular, pulmonar, de
mama, digestivos, genitourinarios,
linfomas, etc.), emplendose en casi
todos los tipos tumorales en alguna de
sus lneas.

Tipo de antineoplsicos
Antimetabolitos
Metotrexato
Anlogos de las pirimidinas: 5-fluorouracilo
(5-FU): cncer colorrectal.
Anlogos de las purinas: (fludarabina,
pentostatina, cladribina, 6-mercaptopurina,
tioguanina)
Alcaloides de origen vegetal: Alcaloides de
la vinca (vincristina, vinblastina,
vinorrelbina y vinflunina)
Taxanos: (docetaxel y paclitaxel)

Tipo de antineoplsicos
Inhibidores de la topoisomerasa:
Epipodofilotoxinas (etopsido, tenopsido)
Antibiticos antitumorales:
Mitoxantrona, Dactinomicina, Bleomicina,
Mitomicina C, Mitramicina (plicamicina)
Otros agentes: Hidroxiurea,
Procarbacina, Dacarbacina, Lasparaginasa, Amsacrina, Mitotane,
Tretinona (cido alo-transretinoico-ATRA)

Tipo de antineoplsicos
Tratamiento endcrino
Glucocorticoides (prednisona, metilprednisolona y
dexametasona)
Estrgenos (dietilestilbestrol y etinilestradiol)
Progestgenos (acetato de megestrol y
medroxiprogesterona)
Antiandrgenos (bicalutamida, flutamida)
Antiestrgenos (tamoxifeno y toremifeno)
Agonistas de la hormona liberadora de
gonadotropinas (goserelina, leuprolide)
Anlogos de la somatostatina (octretida)
Ketoconazol

Trastornos sistmicos
Infecciones: Por trombocitopenia,
hipoproteinemia con
hipogammaglobulinemia, bloqueos
circulatorios o postural (neumona
hiposttica)
Nutricionales: Malabsorcin por
alteracin mucosa o deficiencia de
sales biliares.

Estudio del paciente con metstasis


Deben conocerse los sitios ms comunes
de metstasis de la neoplasia del
paciente. Deben sospecharse ante la
presencia de sntomas no preexistentes o
de aparicin sbita.
1) Marcadores tumorales
2) Radiografa (rastreo seo metastsico)
3) TAC RM RMI TAC-PET
4) USG

Tipo de antineoplsicos
El tumor primario que ms
metstasis vertebrales produce es el
cncer de pulmn.
Ante la menor sospecha de sndrome
de compresin medular hay que
administrar de inmediato
dexametasona.

Urgencias Oncolgicas
El diagnstico clnico es de sospecha:
Dolor persistente y localizado, por lo general, a
nivel del segmento afectado.
Prdida progresiva de fuerza en miembros
inferiores.
Parestesias e hipoestesia en territorio afectado.
Prdida de control esfinteriano cuando el cuadro
est muy avanzado.
Dolor en la columna vertebral torcica que
empeora a pesar de medidas conservadoras y con
decbito supino, debe hacer sospechar de la
existencia de una compresin medular.

Urgencias Oncolgicas
El sndrome de vena cava superior suele ser debido
al cncer de pulmn (microctico) y, en segundo
lugar, a linfomas torcicos.
La clnica es progresiva y gradual, el sntoma ms
frecuente y precoz es la disnea seguida de
hinchazn facial y de miembros superiores; y es
habitual la ingurgitacin venosa yugular y
circulacin colateral en trax. La trada clsica es
edema en esclavina (cara, cuello y ambas regiones
supraclaviculares), circulacin colateral
toracobraquial y cianosis en cara y extremidades
superiores.

Urgencias Oncolgicas
La urgencia metablica ms frecuente
en oncologa es la hipercalcemia. En
un paciente internado el cncer es la
primera causa de hipercalcemia.
La deshidratacin puede surgir de
creacin de terceros espacios
(obstruccin intestinal, ascitis, etc.) o
por prdida de lquidos por diarrea o
vmitos.

Urgencias Oncolgicas
El sndrome de lisis tumoral es ms
frecuente en neoplasias
hematolgicas de alta replicacin
(Burkitt, leucemias linfoblsticas
agudas...).
Para prevenir el sndrome de lisis
tumoral es til el suero salino, el
alopurinol y la alcalinizacin de la
orina.

Urgencias Oncolgicas
Hay que pensar en un cuadro de
obstruccin intestinal ante la
presencia de dolor abdominal tipo
clico, vmitos, estreimiento con
ausencia o disminucin de
expulsin de gases y distensin
abdominal.

Urgencias Oncolgicas
La causa de obstruccin biliar ms frecuente
es mecnica (cncer de pncreas, de va
biliar, hay ictericia con o sin coluria o acolia.
Aumento de la fosfatasa alcalina y GGT,
bilirrubina directa y transaminasas, radiologa
(ecografa [es la tcnica de eleccin], TC con
contraste y RM) y tcnicas radiolgicas
teraputicas: colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica (CPRE) y
colangiografa transparieto-heptica (CTPH).

Urgencias Oncolgicas
La obstruccin de la va urinaria es debido a la
compresin tumoral, bien a nivel ureteral (tumores
ginecolgicos, vas urinarias, renal, vesical, etc.),
bien a nivel uretral (tumor de prstata, vejiga,
crvix, endometrio, etc.).
Tracto urinario inferior: retraso para iniciar la
miccin, disminucin de la fuerza y del tamao del
chorro, goteo terminal, escozor al orinar, retencin
aguda de orina con presencia de globo vesical.
Tracto urinario superior: dolor en flanco y fosa
lumbar unilateral o bilateral segn sea la
obstruccin, con irradiacin a genitales o sndrome
miccional.

Urgencias Oncolgicas
La mucositis es un efecto secundario muy
frecuente de los agentes citostticos, que
a veces incluso requiere analgesia con
morfnicos y nutricin parenteral.

La hemorragia, segn la neoplasia, puede


ser continua (anemia) o sbita e intensa
y requerir la correccin quirrgica.