HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA

MITAD DEL EMBARAZO

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
ALUMNA: MENDOCILLA DIAZ NATALIA

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
DEFINICION:
Son un conjunto de
procesos benignos y
malignos poco habituales,
derivados
de
una
proliferacin anormal del
trofoblasto de la placenta
humana(hiperplasia) y del
genoma paterno, con una
contribucin
materna
ocasional.

CLASIFICACION
MOLA HIDATIFORME
COMPLETA
PARCIAL

TUMOR
TROFOBLASTICO
GESTACIONAL
-

MOLA INVASIVA
CORIOCARCINOMA
TUMOR DEL SITIO
PLACENTARIO

EPIDEMIOLOGIA

JAPON:
EUROPA:
EEUU:
1:1200
BRAZIL:
CHILE:
GUATEMALA:
CHINA:
MEXICO
FILIPINAS:
FORMOSA:
GLOBAL:
COLOMBIA:
CMRC:

2:1000
0.6:1000
1:1OOO1:1071
1:829
1:670
1:530
1:394
1:173
1:120
1:1000
1:600
1:450

India
Mola
1 :85
coriocarcinom
a 1:200

FACTORES DE RIESGO

PATOLOGIA:
MOLA HIDATIFORME

MOLA COMPLETA
Se forman cuando un ovulo vaco es fecundado por un
espermatozoide HAPLOIDE
Duplica su material
gentico.
Estudios citogenticos
Cariotipo 46XX
90%
Cariotipo 46xy
10%
Los cromosomas Molares son de origen PATERNO
Mecanismos
-Haploidia diandrica
-Dispermia Diandrica.

MOLA COMPLETA
Alteraciones en todo el tejido
trofoblstico. difusa o COMPLETA
Proliferacin excesiva del cito y
sincitiotrofoblasto. HIPERPLASIA DEL
TROFOBLASTO
Vellosidades coriales en forma de
CISTERNAS
No tiene tejido EMBRIONARIO O
FETAL
Pleomorfismo nuclear aumentado
Vasos sanguneos en las vellosidades
estn ausentes o colapsados, lo que
sugiere ausencia de feto y circulacin
fetal

MOLA COMPLETA
IMAGEN MACROSCOPICA, MICROSCOPICA,
MECANISMO BASICO

MOLA COMPLETA
(MICROSCOPIA)

Vellosidades corinicas hidropicas, e hiperplasia trofoblstica difusa

MOLA PARCIAL
ANATOMIA PATOLOGICA

Vellosidades corinicas de tamao variable con tumefaccin

hidatiforme focal, cavitacin e hiperplasia trofoblstica
Formacin de FESTONES VELLOSOS
Inclusiones trofoblsticas prominentes en el estroma
Tejidos Embrionarios o Fetales identificables.

GENETICA
Cariotipo TRIPLOIDE (69 cromosomas).
El juego extra de cromosomas se deriva del padre.

MOLA PARCIAL

MOLA PARCIAL

MOLA COMPLETA
MANIFESTACIONES CLINICAS

MOLA COMPLETA
MANIFESTACIONES CLINICAS
HEMORRAGIA
VAGINAL
-84 % de las pctes
-Separacin de tejido
molar de la decidua.
-Retencin de sangre
(volmenes grandes)

ALTURA UTERINA
DESPROPORCIONADA
Aumento exagerado
de la altura uterina
con respecto a la
edad gestacional
(45% de las pctes).
Crecimiento
trofoblstico excesivo.
Sangre retenida

PREECLAMPSIA
27% de pctes con Mola completa
Eclampsia
Poco frecuente
Tamao uterino excesivo
Concentraciones altas de B-HCG
ECLAMPSIA primer trimestre
ECLAMPSIA PRIMER TRIMESTRE

MOLA COMPLETA

HIPEREMESIS GRAVIDICA

25% pctes MOLA

COMPLETA
Medidas antiemticas
y LEV
Tamao uterino
excesivo
Concentraciones
altas de B-HGC

HIPERTIROIDISMO
7% Molas Completas
Taquicardia, Piel caliente,

Temblor.
T3 y T4 libre
B - bloqueantes antes de
evacuar
Acto anestsico y Legrado
TORMENTA TIROIDEA
Cadena alfa. TSH=HGC

QUISTES TECALUTEINICOS

50% Mola Completa

HGC Elevada;
Hiperestimulacin
ovrica.
Pos evacuacin
desaparecen(2 a 4

meses).
Dolor plvico agudo

TORSION DEL QUISTE

IMAGEN ECOGRAFICA DE
QUISTES TECALUTEINICOS

MOLA PARCIAL
MANIFESTACIONES CLINICAS
Signos y sntomas de ABORTO
INCOMPLETO
El diagnostico es HISTOPATOLOGICO
HEMORRAGIA VAGINAL
72%
Tamao uterino desproporcionado: 3.7%
Preeclampsia
2.5%
Quistes tecaluteinicos, Hiperemesis, hipertiroidismo
Asociacin baja.

MOLA COMPLETA Y PARCIAL

TABLA COMPARATIVA

EVOLUCION NATURAL
MOLA COMPLETA
POS EVACUACION
Invasin uterina local
15% pctes
Metstasis
4%
Alto riesgo
-HCG >100000 mu/ml
-Aumento excesivo del tero
-Quistes tecalutenicos >6 cms
->40 aos

EVOLUCION NATURAL
MOLA PARCIAL
TUMOR PERSISTENTE
4% MOLA
PARCIAL
La Quimioterapia es curativa
Los pacientes con enfermedad persistente
no manifiestan caractersticas clnicas
distintivas

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO: hCG

Mola completa: hCG a menudo > 100.000 mUI/mL

Mola incompleta: hCG preevacuacin >100.000 mUI/mL:
<10%
Falsos positivos, hCG Fantasma: niveles 800 mUI/ml
Rx cruzada con Ac presentes en 3-4% de personas sanas
Cierta reactividad cruzada del hCG con la hormona luteinizante

Para detectar falsos positivos:

Determinar el nivel de hCG de orina

Solicitar de serie dilucin del suero
Medicin de LH para identificar esta posibilidad y la supresin
de la LH con anticonceptivos orales
Enviar el suero y la orina de la paciente a un laboratorio de
referencia hCG

DIAGNOSTICO ECOGRAFICO
MOLA COMPLETA
IMAGEN EN PANAL
DE ABEJAS
VALOR PREDICTIVO
POSITIVO DEL 94%

DIAGNOSTICO ECOGRAFICO
MOLA INCOMPLETA
Espacios qusticos focales en los tejidos
placentarios
Aumento del dimetro transversal del
saco gestacional
Cuando se encuentran ambos criterios
el VALOR PREDICTIVO POSITIVO es del
90 %

DIAGNSTICO: ECOGRAFA

TRATAMIENTO
Estabilizar
hemodinamicamente.
Cuantificacin de B-HGC.
Hemograma completo.
Pruebas de coagulacin
Pruebas de funcin Renal y
Hepticas.
Rx de trax.

LEGRADO POR
ASPIRACION

LEGRADO UTERINO
Es el Mtodo por excelencia
Canalizar vena antecubital (catter 16)
Administracin de Oxitocina antes del acto anestsico
Dilatacin cervical
LEGRADO POR ASPIRACION
Disminucin del tamao uterino, Control de la
Hemorragia.
Cnula 12
Si el tero >14 semanas
Mano en fondo
uterino.
Legrado con cucharilla afilada

TRATAMIENTO QUIRURGICO
HISTERECTOMIA
Mujeres >40 aos
Vida obsttrica
resuelta.
Usualmente se
preservan anexos.
Reduce el riesgo de
secuela posmolar
maligna.
Riesgo residual 3-5%

ANTICONCEPCION

Anticoncepcin durante el
periodo de Vigilancia
No se recomiendan DIU
Se recomiendan
ANTICONCEPTIVOS
HORMONALES
(orales_inyectables).
Los anticonceptivos
hormonales no aumentan
el riesgo de enfermedad
trofoblastica posmolar.

VIGILANCIA

B-HGC las primeras 48 h

pos evacuacin.
Cuantificaciones
semanales, hasta obtener
3 muestras(-)
Cuantificaciones
mensuales, hasta obtener
6 muestras(-).
Despus de la semana 9
ya la B-HGC debe ser (-).
Despus del ao:
EMBARAZO

SEGUIMIENTO
Esencial para detectar secuelas (NTG)
15-20% con mola completa y 5.1% con mola parcial
Curva de hCG:
Cada 1-2 semanas hasta 3 negativas sucesivas
Luego cada 3 meses durante 6 meses
Niveles normales aprox. 2 meses post-evacuacin
ACO despus de 6 meses del primer resultado de hCG
normal
Estudio anatomopatolgico de la placenta y otros productos
de la concepcin, as como la determinacin de hCG 6
semanas despus del parto en todos los futuros embarazos.

SEGUIMIENTO

TUMOR TROFOBLASTICO
GESTACIONAL
Tambin llamados ENFERMEDAD
TROFOBLASTICA GESTACIONAL
PERSISTENTE
Aparecen despus de cualquier suceso
gestacional; Abortos (Teraputicos o
Espontneos), Embarazos Ectpicos,
Embarazos a termino.
El termino TTG comprende: MOLA INVASIVA,
CORIOCARCINOMA, TUMOR DEL LECHO
PLACENTARIO.
Secrecin persistente y elevada de B-HGC

CORIOCARCINOMA

Neoplasia Epitelial pura.

Proliferacin atpica del
Cito y Sincitiotrofoblasto.
Ausencia de Vellosidades
Coriales.
Metastasis Sistmica
temprana.
La Quimioterapia esta
claramente Indicada
cuando es diagnosticado
histolgicamente.

CORIOCARCINOMA

MOLA INVASIVA
Invasin del miometrio o de sus vasos por
clulas del CITOTROFOBLASTO Y
SINCITIOTROFOBLASTO.
Persistencia de VELLOSIDADES
PLACENTARIAS
Constituye el 15% de los tumores del
trofoblasto.
Raramente produce metastasis.
Perforacin, Hemorragia, Infeccin.

TUMOR DEL SITIO

PLACENTARIO
Es la forma mas rara de TTG
Variante del CORIOCARCINOMA
Trofoblasto Intermedio.
Ausencia de VELLOSIDADES CORIALES
Tienden a confinarse al tero.
B-HGC y Lactogeno Placentario.
Metastasis Tarda.
QUIMIORESISTENTES.
TTO QX
HISTERECTOMIA.

TUMOR TROFOBLASTICO
GESTACIONAL METASTASICO
4% Pos evacuacin Molar.
Mas frecuente despus de Embarazos a
termino.
CORIOCARCINOMA.
El sangrado es frecuente.
Metastasis
Pulmn 80%
Vagina 30%
Pelvis 20%
Hgado 10%
Cerebro 10%

CLASIFICACION POR ETAPAS DEL TUMOR TROFOBLASTICO

GESTACIONAL
ETAPA I
Ia
Ib
Ic

ENFERMEDAD CONFINADA AL UTERO

Sin factores de riesgo
Un factor de riesgo
Dos factores de riesgo

ETAPA II
IIa
IIb
IIc

EXTIENDE FUERA DEL TERO (Anexos, Vagina, Ligamento ancho ).

Sin factores de riesgo
Un factor de riesgo
Dos factores de riesgo

ETAPA III
IIIa
IIIb
IIIc

AFECTACION DE LOS PULMONES (Con o sin afeccin genital).

Sin factor de riesgo
Un factor de riesgo
Dos factores de riesgo.

ETAPA IV
IVa
IVb
IVc

TODOS LOS OTROS SITIOS DE METASTASIS

Sin factor de riesgo
Un factor de riesgo
Dos factores de riesgo

FACTORES DE RIESGO

B-HGC > 100000

mu/ml
DURACION DE LA
ENFERMEDAD >DE
6 MESES A PARTIR
DEL ULTIMO
EMBARAZO
QUIMIOTERAPIA
PREVIA POR TTG
DIAGNOSTICADO
PREVIAMENTE.

SISTEMA DE PUNTUACION
RESPUESTA A QUIMIOTERAPIA

<4 Bajo riesgo; 5-7 Riesgo Medio; >8 Riesgo Alto

VALORACION DIAGNOSTICA

Historia clnica y
examen fsico
completo
Medicin de b-hgc
Pruebas de funcin
Heptica, Tiroidea,
Renal.
Hemograma
Completo.

INVESTIGACION METASTASICA
Rx de Trax o Tomografa Axial
Computarizada
Ecografa o TAC de abdomen y Pelvis
TAC o RNM de Cabeza.

METASTASIS PULMONARES

METASTASIS CEREBRALES

METASTASIS HEPATICAS

QUIMIOTERAPIA
ETAPA I
Deseo de conservar la fecundidad
Quimioterapia 1 agente
Folnico

MTX+Ac.

Actinomicina D.
No Deseo de conservar la Fecundidad
HISTERECTOMIA +QUIMIOTERAPIA 1 AGENTE

QUIMIOTERAPIA
ETAPA II Y III
BAJO RIESGO

QUIMIOTERAPIA
UN(1) SOLO
AGENTE.
MTX + Ac. Folnico o
Actinomicina D

ETAPA II Y III
ALTO RIESGO

QUIMIOTERAPIA
COMBINADA
EMA-CO.
Etoposido, Metrotexate, ActD, Ciclofosfamida y
Vincristina.

ETAPA IV
QUIMIOTERAPIA COMBINADA
EMA-CO
+
RADIOTERAPIA
+

CIRUGIA

VIGILANCIA, ETAPA I, II Y III

.Medicin semanal de B-HGC, hasta que

sean negativas durante tres(3) semanas

consecutivas.
Medicin mensual de H-GC, hasta que
sean negativas durante doce(12) meses
consecutivos.
Anticoncepcin eficaz durante el proceso
de vigilancia.

VIGILANCIA, ETAPA IV
CUANTIFICACION SEMANAL DE BHGC

HASTA QUE SEAN NEGATIVAS TRES(3)

SEMANAS CONSECUTIVAS.
CUANTIFICACION MENSUAL DE BHGC

HASTA OBTENER NEGATIVIDAD

DURANTE 24 MESES CONSECUTIVOS.

QUIMIOTERAPIA