Universidad Nacional Experimental Francisco De Miranda

rea de Ciencia de la Salud

Programa de Medicina
Practica Medica V
Clnica de Medicina Interna
Hospital Dr. Jos Francisco Molina Sierra

CNCER
GSTRICO

Tutor: Dr. Garca Freddy

Autores: Granado Julio. Mrquez Minerva. Zavala Anismary

CNCER GSTRICO:
DEFINICIN
La mayora de los tumores gstricos
primarios
son
malignos
y
estn
representados casi en su totalidad por el
ADENOCARCINOMA
GSTRICO,
habitualmente
denominado
cncer
gstrico.
Linfomas
Carcinoides
Tumores Mesenquimales
Estromales (GIST [Gastrointestinal Stromal
Tumors]).
Carcinoma escamoso
Coriocarcinoma

ADENOCARCINOMA
Neoplasia maligna primaria del estmago,
constituye an un grave problema sociosanitario
Es la segunda neoplasia maligna digestiva en
cuanto a frecuencia y la primera en cuanto a
causa de muerte.

ADENOCARCINOMA:
ETIOLOGA
No existe un nico factor o agente
implicado en la etiologa del cncer
gstrico
Exposicin a agentes nocivos (H.
pylori, factores dietticos) que
comportaran
el
desarrollo
de
lesiones
premalignas
(gastritis
crnica
atrfica,
metaplasia
intestinal) y que, eventualmente,
podra culminar en el desarrollo de
displasia y adenocarcinoma

ADENOCARCINOMA:
ETIOLOGA
No existe un nico factor o agente
implicado en la etiologa del cncer
gstrico

ADENOCARCINOMA:
ETIOLOGA
Colonizacin de la mucosa gstrica
Helicobacter pylori
Reaccin inflamatoria

Gastritis crnica

Atrofia
gstrica
Metaplasia Intestinal

ADENOCARCINOMA:
ETIOLOGA
Factores
Ambientales
Tabaquis
mo

Dietticos

Sal
Ahumados
Salazones
Encurtidos

Nitratos

Alcohol
Aditivos y Conservantes
Antagonistas H2
IBP

ADENOCARCINOMA:
ETIOLOGA
Mecanismos genticos
Existe una tendencia a la agrupacin familiar de este
tumor independiente de la infeccin por H. pylori.
Familiares de primer grado de un paciente con neoplasia
de estmago presentan un riesgo relativo entre 2 y 3
veces superior
Poliposis polnica familiar, cncer colorrectal hereditario
no poliposis, sndrome de Peutz-Jeghers
Prdida de heterocigosidad (60%70%)
Mutaciones (40%-70%)

ADENOCARCINOMA:
ETIOLOGA
Situaciones premalignas: Gastritis y
Metaplasias
La gastritis crnica atrfica multifocal
(gastritis tipo B) est presente en cncer
gstrico de localizacin no proximal
La gastritis crnica atrfica difusa (tipo A),
de etiologa autoinmune, asociada a la
anemia perniciosa
La
Metaplasia
intestinal
completa (tipo I) no aumenta
el riesgo de degeneracin
maligna

La
metaplasia
intestinal
incompleta
(tipo
II
o
III),
especialmente
cuando
hay
predominio de sulfomucinas (tipo
III), se asocia a un riesgo relativo
de desarrollar cncer gstrico de

ADENOCARCINOMA:
ETIOLOGA
Situaciones
premalignas:
Menetrier
Forma
de
gastritis
hipertrfica,

Enf.

de

probablemente ligada a sobreexpresin de

receptores de factores de crecimiento

Situaciones
Gstricos
Son infrecuentes,

premalignas:

el 90% de plipos
gstricos son hiperplsicos y presentan un
riesgo de degeneracin escaso.
Por el contrario, los Adenomas suponen un
riesgo real de malignizacin

Plipos

ADENOCARCINOMA:
ETIOLOGA
Situaciones premalignas: Esfago de
Barrett
Adems del adenocarcinoma de esfago
distal,
la metaplasia de Barrett se relaciona con
la aparicin de cncer en el rea cardial y
subcardial,

Situaciones premalignas: Antecedentes

Qx
Gstrico
Gastrectoma
tipo Billroth II o Billroth I
presentan un aumento moderado del
riesgo de desarrollar cncer en el
remanente
gstrico,
sobre
todo
transcurridos 15-20 aos

ADENOCARCINOMA:
ANATOMOPATOLOGA
zona subcardial y cardial

Cuerpo

Regin antral

ADENOCARCINOMA:
ANATOMOPATOLOGA
Macroscpicamente
Clasificacin de Bormann (Lesiones
Avanzadas)
Tipo 1: Polipoideo o vegetante.
Tipo 2: Ulcerado.
Tipo 3: Ulcero-infiltrante.
Tipo 4: Infiltrante en forma difusa
(linitis).
Clasificacin de Pars (Lesiones
superficiales ).
Polipoides (Tipo 0No Polipoides
(Tipo
I)Protruida
Tipo
II oII)plano
Tipo IIa Elevado
Pediculada
Protruida Ssil
Tipo IIb Plano
Tipo IIc Deprimido

Excavado (Tipo
III)
Tipo III+ IIc
Tipo IIc + III

ADENOCARCINOMA:
ANATOMOPATOLOGA

ADENOCARCINOMA:
ANATOMOPATOLOGA
Microscpicamente
Clasificacin de Lauren
Intestinales

Clulas epiteliales tienden a formar

estructuras glandulares, mas frecuente

Difusos

Clulas tumorales se hallan diseminadas

individualmente o en forma de pequeos
nidos entre el estroma

ADENOCARCINOMA:
ANATOMOPATOLOGA

ADENOCARCINOMA:
ANATOMOPATOLOGA

Linitis plstica o
carcinoma difuso

Endoscopia de
Carcinoma Escirroso
(linitis plstica)

El carcinoma indiferenciado
mucocelular de Clulas en
"Anillo de Sello"

neoplasia ulcerada es
observada en el antro

ADENOCARCINOMA:
ANATOMOPATOLOGA
Gastritis crnica atrfica
(GCA)
La GCA es una condicin caracterizada por la prdida de
estructuras glandulares las que son reemplazadas por:
Tejido conectivo (Atrofia Gstrica pura).
Estructuras glandulares inapropiadas para su localizacin (MI).
Se la considera una condicin pre maligna.
Se asocia a AC subtipo Intestinal , tumor carcinoide tipo I,
carcinoma escamoso esofgico y AC de la UEG.
FR: <45 aos, anemia perniciosa, Hp.
Endoscopia: pliegues disminuidos o ausentes y vasos por
transparencia.
Se recomienda: biopsias, erradicar H. pylori y vigilancia.

ADENOCARCINOMA:
ANATOMOPATOLOGA
Metaplasia intestinal (MI)
Se define como el reemplazo de la superficie foveolar y el epitelio
glandular (de glndulas oxnticas o mucosas) por epitelio de tipo
intestinal.
Se asocia ACG subtipo intestinal.
Endoscopia: se puede presentar de distintas formas, como
parches de mucosas blanco grisceas, eritematosa, rugosas,
vellosa, etc. Los mtodos de cromoendoscopia por tincin y/o
digital incrementan su deteccin.
Se localiza en incisura (40%), antro (35%) y curva menor de
cuerpo (33%).
Se recomienda: biopsia, erradicacin de H. pylori y vigilancia.
Por histologa se diferencian 3 tipos (ver tabla VIII).
Seguimiento con VEDA cada 1-3 segn factores de riesgo.

ADENOCARCINOMA:
ANATOMOPATOLOGA
Infiltrante o linitis plstica (5%10%)
Forma de crecimiento tumoral infiltrante
Afectacin de la submucosa
Causa reaccin desmoplstica, tpica rigidez de las paredes
gstricas.
MT drstica
Baja tasa de resecabilidad quirrgica
Mal pronstico.

Carcinoma superficial o precoz

No sobrepasar la submucosa
Respeta la capa muscular
Pronstico mucho ms
favorable.
Discreta diseminacin por va
linftica

ADENOCARCINOMA:
ESTADIFICACIN
El adenocarcinoma, en su crecimiento, puede rebasar
los lmites anatmicos del estmago e invadir esfago
distal y duodeno
Por contigidad a estructuras vecinas como epipln,
diafragma, colon, pncreas
Diseminacin de clulas neoplsicas por la cavidad
peritoneal
Los ganglios linfticos regionales estn afectados,
incluso en MT linftica en ganglios distales como axilares
y supraclaviculares izquierdos
MT va hematgena, principalmente en el hgado,
pulmn, pleura, hueso y SNC

ADENOCARCINOMA:
ESTADIFICACIN

ADENOCARCINOMA:
CLASIFICACIN TNM

T: Tumor primario
TX No evaluado
T0 Sin evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin invasin de la lmina
propia
T1a El tumor invade la lamina propia o la muscularis mucosae
T1b El tumor invade la submucosa
T2 El tumor invade la muscular propia
T3 El tumor penetra el tejido conectivo subseroso sin invadir el
peritoneo visceral ni estructuras adyacentes
T4a El tumor invade la serosa (peritoneo visceral)
T4b El tumor invade estructuras adyacentes (bazo, colon hgado,
diafragma, rin, etc.)

ADENOCARCINOMA:
CLASIFICACIN TNM
Ganglios linfticos regionales
NX No evaluado
N0 No se observan metstasis linfticas regionales
N1 Metstasis en 1-2 ganglios regionales
N2 Metstasis en 3-6 ganglios regionales
N3a Metstasis en 7-15 ganglios regionales
N3b Metstasis en >15 ganglios regionales

M: Metstasis a distancia
M0 No se observan metstasis a distancia
M1 Metstasis a distancia

ADENOCARCINOMA: ESTADIOS DEL

Ca

ADENOCARCINOMA: ESTADIOS DEL

Ca

stadios en el cncer gstrico

egn la clasificacin TNM
Estadi
os

Tis

N0

M0

IA

T1

N0

M0

IB

T2
T2

N0
N0

M0
M0

IIA

T3
T2
T1

N0
N1
N2

M0
M0
M0

IIB

T4a
T3
T2

N0
N1
N2

M0
M0
M0

Es importante resaltar que,

en virtud de su mayor poder
predictivo,
la
afeccin
ganglionar (N) se basa
actualmente en el nmero
total
de
adenopatas
patolgicas, lo que exige la
evaluacin de 15 ganglios,
como mnimo.

T1

N2

M0

IIB

T4a
T3
T2
T1

N0
N1
N2
N3

M0
M0
M0
M0

IIIA

T4a
T3
T2

N1
N2
N3

M0
M0
M0

IIIB

T4b
T4a
T3

N0-1
N2
N3

M0
M0
M0

IIIC

T4b
T4a

N2-3
N3

M0
M0

IV

T0-4

N0-3

M1

ADENOCARCINOMA:
CUADRO CLNICO
Cuando el cncer gstrico se
Dispepsia, saciedad precoz,
manifiesta clnicamente suele
anorexia, repugnancia para la
carne, prdida de peso,
existir,
por
lo
menos,
vmitos y sndrome anmico
infiltracin
de
la
capa
muscular
Dado su pequeo tamao y su
Carcinoma
superficial o precoz
Ulcerada
Proximales
MT
Sndrome
Paraneoplasico

invasin
superficial, cursa de forma
Hemorragia
asintomticadigestiva alta exteriorizada
como hematemesis o melenas. Si existe
afeccin del rea antropilrica cursa
Ictericia
signos tpicos de estenosis pilrica
Disfagia por infiltracin tumoral
Ascitis
(halitosis, vmitos de retencin)
(seudoacalasia)
Dolor Abdominal
Obstruccin Intestinal
Disnea
Dolores seos
Alteraciones neurolgicas

ADENOCARCINOMA:
CUADRO CLNICO

Exploracin Fsica

En cncer avanzado es habitual

encontrarse con un paciente
delgado y plido

Masa palpable en epigastrio

Adenopata axilar Izquierda (Ndulo de Irish)
Adenopata supraclavicular izquierda (Ndulo de
Virchow)
Infiltracin del ombligo (Ndulo de la Hermana
Mara Jos)
Hepatomegalia tumoral
Ascitis por siembra peritoneal
Ndulo al tacto rectal (Ndulo de Blumer)
MT ovrica (Tumor de Krukemberg)

ADENOCARCINOMA:
CUADRO CLNICO

Exploracin Fsica

Acantosis nigricans
Queratosis seborreica difusa (signo de Leser-Trelat),
Dermatomiositis
Hipercoagulabilidad (sndrome de Trousseau),
Neuropata perifrica
Anemia hemoltica microangioptica o nefropata
membranosa.

ADENOCARCINOMA:
DIAGNSTICO
Endoscopia con toma de biopsias y
citologa. La mayora de las guas clnicas
recomiendan seleccionar a los pacientes
con dispepsia candidatos a estudio
endoscpico en funcin de su edad y la
existencia de signos de alarma.

Siempre que exista algn signo de

alarma debe indicarse una endoscopia
para descartar patologa orgnica
esofagogastroduodenal,
y
ms
concretamente la presencia de un
cncer gstrico.

ADENOCARCINOMA:
DIAGNSTICO
Endoscopia

Sensibilidad: 96,1%,
Especificidad: 99,2%
Presencia de ulceraciones irregulares
Formacin de ndulos, con fondo necrtico o irregular
Para alcanzar un rendimiento: aadir estudio citolgico

Prueba Radiolgica

Sensibilidad de 70%
Especificidad de 90%
Poco especifico en cncer precoz
Requiere un estudio endoscpico para confirmacin
histopatolgica.

ADENOCARCINOMA:
DIAGNSTICO

Carcinoma ulcerado e infiltrado

Carcinoma ulcerado e infiltrado

Extenso carcinoma obstructivo

Adenocarcinoma del cardias

ADENOCARCINOMA:
DIAGNSTICO

Adenocarcinoma ulcerado
del antro e incisura
angularis

rcinoma que obstruye el antro gstrico

Carcinoma del antro con clulas

en anillo de sello, se observa
reflujo biliar

Intenso carcinoma del antro gstrico

ADENOCARCINOMA:
DIAGNSTICO

ruebas de Laboratorios

Son poco tiles para el diagnstico

Frecuente hallar elevacin de la VSG y anemia
Hipoproteinemia
Descenso del pepsingeno I
Aumento de la gastrina
Marcadores tumorales como CA 72-4, CEA y CA 19.9

Radiografa
No es especifica para el Cncer
Gstrico
Existencia de metstasis
pulmonares

ADENOCARCINOMA:
DIAGNSTICO

Ecografa
Como tcnica inicial
Permite valorar la existencia de
metstasis hepticas, adenopatas
tumorales en algunas localizaciones
o signos de afectacin peritoneal

mografa Axial Computarizada

Sensibilidad no supera el 80%
Muy empleado para el estudio de la extensin tumoral.
Engrosamiento de la pared superior a 1 cm
Deteccin de invasin de estructuras adyacentes y metstasis
ganglionares.
Poco sensible cuando el tamao de las lesiones no supera los 5

ADENOCARCINOMA:
DIAGNSTICO

sonancia Magntica Nuclear

Menor sensibilidad en la deteccin de afeccin
ganglionar
Escasas aportaciones

Ecoendoscopia
til para determinar la profundidad del tumor en la pared gstrica
y la presencia o no de ndulos locales
Es superior a la TC en el estadiaje T y N
Permite evaluar la posible afeccin tumoral de rganos
Muy sensible en el diagnstico de cnceres infiltrativos tipo linitis
Permite el estudio del rea tumoral y peritumoral, pero no la
presencia de metstasis o ndulos a distancia
Ofrece la posibilidad de practicar puncin-aspiracin dirigida

ADENOCARCINOMA:
DIAGNSTICO

mografa por emisin de positrones

Se encuentra en fase de evaluacin para la
estadificacin del cncer gstrico.
No sirve para definir la profundidad de invasin
tumoral.
Muy sensible en la deteccin de afeccin ganglionar
y de metstasis a distancia.

Laparoscopia
Confirma la resecabilidad del tumor llega a ser del
98%.
Indicada en tumores localmente avanzados (T3 o
superior)

ADENOCARCINOMA: DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
La clnica inicial del cncer gstrico puede
ser totalmente indistinguible
La
endoscopia
asociada
al
estudio
histolgico proporcionar el diagnstico
diferencial frente a tumores benignos y al
resto de los tumores malignos gstricos,
incluidas las metstasis.
Por su frecuencia, el principal problema es
la diferenciacin entre un cncer ulcerado y
una lcera pptica gstrica

ADENOCARCINOMA: TRATAMIENTO
Depende de la situacin clnica del paciente
(Performance Status)
El estadio evolutivo del cncer
el tipo histolgico y de la localizacin del tumor
Cncer gstrico precoz (Tis
o T1)

Tratamiento conservador basado en

la reseccin mucosa endoscpica.
No parece necesario realizar
linfadenectoma
Sin diseminacin metastsica el

Cncer gstrico localmente avanzado

tratamiento de eleccin es siempre la
y potencialmente resecable
reseccin quirrgica (estadios IB, II, o
III)

No est indicada la ciruga radical, y

Cncer gstrico localmente avanzadose debe recurrir a la ciruga paliativa
para el tratamiento de algunas
y/o metastsico no resecable
complicaciones

ADENOCARCINOMA: TRATAMIENTO
Existen evidencias slidas de que las
dietas ricas en vegetales y frutas y la
refrigeracin de la comida pueden
prevenir el desarrollo del cncer gstrico
En cuanto a la infeccin por H. pylori, de
momento no existen vacunas eficaces y
tan slo se aconseja tratamiento
erradicador como medida de profilaxis en
los familiares de primer grado de
pacientes con cncer gstrico
Puesto que el riesgo de desarrollar una
neoplasia
gstrica
difusa
en
los
portadores de la mutacin supera el 70%,
algunos autores proponen plantear una
gastrectoma total profilctica

LINFOMA GSTRICO
Tumor poco frecuente, que representa el
10% de todos los linfomas y el 5% del
total de neoplasias gstricas.
Suele aparecer en la sexta dcada de la
vida, es ms frecuente en varones que en
mujeres
Linfoma MALT (Mucosa-Associated
Lymphoid Tissue) o del tejido linfoide
asociado a la mucosa
Linfoma difuso de clula B
grande.
Linfoma del manto
Linfoma de Burkitt
Linfoma folicular.

LINFOMA GSTRICO
Linfoma MALT (del tejido linfoide
asociado a la mucosa)
Linfoma de clulas B de la zona marginal, de
comportamiento indolente que presenta unos rasgos
clnicos y evolutivos caractersticos.
Evidencias muestran una clara relacin etiopatognica
con la infeccin por H. pylori.
La erradicacin de H. pylori se sigue de la regresin
completa del linfoma.
Baja capacidad de diseminacin a distancia

Linfoma difuso de clula B

Con un comportamiento ms
grande.
agresivo y peor pronstico.

LINFOMA GSTRICO
Linfoma difuso de clula B grande.

LINFOMA GSTRICO
Linfoma MALT (del tejido linfoide asociado a la
mucosa)

LINFOMA GSTRICO
Linfoma MALT (del tejido linfoide asociado a la
mucosa)

LINFOMA GSTRICO: CUADRO

CLNICO
Suele ser asintomtico en sus fases iniciales, y
cuando ocasiona manifestaciones clnicas estas
suelen ser inespecfica

Dispepsia
Enfermedad ulcerosa
pptica
Hemorragia digestiva alta
Hiperemia
Tumoracin gstrica
Presencia de pliegues
gstricos engrosados y lcera
nica o mltiple

LINFOMA GSTRICO: DIAGNSTICO

Estudio
histolgico
e
inmunohistoqumico de las
muestras
de
biopsia
obtenidas
durante
la

endoscopia
Analtica general sin
olvidar
parmetros
especficos como son la LDH
y
la
b2-microglobulina
srica

Biopsia
sea

de

mdula

TC
toracoabdominal

Ecoendoscopia
proporciona informacin de la
profundidad de afeccin de la
pared gstrica o la presencia
de adenopatas perigstricas

LINFOMA GSTRICO: DIAGNSTICO

El
tratamiento
de
primera
eleccin ,del linfoma MALT es la
erradicacin de H. pylori con una
pauta antibitica convencional, lo
cual tambin puede ser vlido para
casos seleccionados de linfoma de
alto grado
En
algunos
pacientes
est
indicada la quimioterapia con
clorambucil o CHOP y, ms
recientemente, la asociacin de
frmacos como el Rituximab

Tumores mesenquimales.
Tumor de estroma gastrointestinal
Son un grupo de neoplasias
benignas o malignas de crecimiento
submucoso

se localizan en el estmago en el 70%

Origen
muscular
Origen neural

Leiomiomas y Leiomiosarcomas
Schwannomas, Neurofibromas,
Neuroblastoma,
Ganglioneuroma, Paraganglioma

Tumores de la estroma
gastrointestinal
propiamente dichos o
GIST
El grado de malignidad depende fundamentalmente del
tamao y de criterios histolgicos como un alto nivel de
mitosis

Tumores mesenquimales.
Tumor de estroma gastrointestinal
La mayora de estos tumores cursan de forma
asintomtica y suelen descubrirse de forma
incidental durante una exploracin por otra
causa, una intervencin quirrgica o la
necropsia.
Pueden dar lugar a sntomas gastrointestinales
diversos
Nuseas
Vmitos,
Dolor abdominal
Hemorragia digestiva
Obstruccin del vaciado gstrico.
El tratamiento de eleccin es la reseccin quirrgica sin
linfadenectoma

TUMOR CARCINOIDE
Tumores
neuroendocrinos
ms
frecuentes
del tracto digestivo
Tipo 1 Se asocian con la anemia perniciosa y la atrofia

gstrica
Hipergastrinemia
secundaria al sndrome de
Tipo 2 Zollinger- Ellison que aparece en pacientes con
el sndrome de neoplasia endocrina mltiple tip

Tipo 3

No se asocian a hipergastrinemia y se
caracterizan por una lesin nica y grande que
suele tener un comportamiento agresivo

Lesiones
pequeas y
mltiples
Puede dar
sntomas,
metstasis y
sndrome
carcinoide

TUMOR CARCINOIDE
Los
carcinoides
tipos 1 y 2
Los
carcinoides
tipo 3

<2 cm
>2 cm

Pueden ser tratados con reseccin

endoscpica
Requieren gastrectoma total o
parcial
El tratamiento de eleccin es la
gastrectoma con linfadenectoma

Las metstasis pueden tratarse con poco resultado

mediante quimioterapia (5-fluoruracilo y estreptozocina).
El sndrome carcinoide puede tratarse mediante la
administracin de octretido o ciproheptadina.

Nuestro
futuro
depende de
como
entendamos
el pasado.
Gustavo Cerati
Gracias