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REGIMEN SUBSIDIADO

El sistema de gobierno ms perfecto es aquel que produce mayor


suma de felicidad posible, mayor suma de seguridad social y mayor
suma de estabilidad poltica Simn Bolvar.

ANTECEDENTES

La Constitucin Poltica de 1991 estableci el derecho de todos los colombianos a la atencin en


salud como un servicio pblico cuya prestacin se realiza bajo la direccin, coordinacin y control
del Estado con la participacin de agentes pblicos y privados.
La Lay 60 de 1993 dio impulso al mandato constitucional mediante normas que dieron origen a la
descentralizacin del sistema.
La Ley 100 del mismo ao cre el actual Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS),
que se define como un sistema solidario que busca regular los servicios de salud pblica
esenciales y crear las condiciones de acceso en todos los niveles de atencin de la poblacin
El sistema se basa en el aseguramiento en salud con la participacin de entidades aseguradoras
tanto pblicas como privadas, contando adems con la intervencin estatal para su
funcionamiento y est organizado en dos regmenes, el rgimen contributivo y el rgimen
subsidiado.
El rgimen subsidiado afilia a todas las personas sin capacidad de pago. Los mecanismos de
financiacin de este rgimen son: transferencias nacionales, contribuciones solidarias y de
esfuerzos municipales y distritales.
A su vez el rgimen contributivo est conformado por las personas que tienen capacidad de
contribuir a la seguridad social. Este rgimen se financia a travs de las contribuciones de base
establecidas en el 12,5% del salario, del cual el 8,5% lo paga el empleador y el 4% lo asume el
empleado. Los trabajadores independientes deben asumir el costo total de la cotizacin a partir
del ingreso mensual.
Los regmenes especiales afilian a los trabajadores de las Fuerzas Militares, la Polica Nacional, la
Empresa Colombiana de Petrleos (ECOPETROL), el Magisterio y las universidades pblicas.

El Rgimen Subsidiado inici su operacin en el pas con los Decretos 1895 de 1994 y
2357 de 1995 adems de los Acuerdos 23 y 77 del Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud-CNSSS. Estas normas definieron reglas y condiciones iniciales para su
operacin, que han ido cambiando y adaptndose a las nuevas realidades, pero que
han sido el pilar sobre el cual se han soportado innegables xitos en materia social.
EL ARTICULO 211 DE LA LEY 100 Define el rgimen subsidiado en Colombia. como el
mecanismo mediante el cual la poblacin ms pobre sin capacidad de pago, tiene
acceso a los servicios de salud a travs de un subsidio que ofrece el estado. El
rgimen subsidiado permite la afiliacin al SGSSS de las personas que no tiene
capacidad de pago. Dicha vinculacin se hace a travs del otorgamiento de un
subsidio total o parcial.
En Colombia, el POS-C ha sido ms amplio que el POS-S desde su definicin en el ao
1994. Sin embargo mandatos legales y jurisprudenciales, como los generados a partir
de la Sentencia T-760 de 2008 de la Corte Constitucional, han ordenado la unificacin
de ambos planes. Y, aunque desde julio de 2012 se encuentra vigente la unificacin
de los planes de beneficios tanto del rgimen contributivo como subsidiado, persisten
las dudas acerca de su sostenibilidad financiera, ya que si bien se cuentan con los
mismos beneficios, la UPC continua siendo diferencial, teniendo una UPC de
$593.978,40 para el rgimen contributivo y una UPC definitiva de $531.388,80 para
el rgimen subsidiado para el ao 2014.

La LEY 1122 de 2007


Reforma del sistema de salud : Por la cual se hacen modificaciones al SGSSS.
Artculo 7:
Funciones: La Comisin de Regulacin en Salud ejercer las siguientes funciones:
1. Definir el POS que las EPS garantizaran a los afiliados segn las normas de los regmenes.
2. Definir el valor de la Unidad de Pago por Capitacin de cada Rgimen, de acuerdo con la
presente Ley. Si a 31 de diciembre de cada ao la Comisin no ha aprobado un incremento
en el valor de la UPC, dicho valor se incrementar automticamente en la inflacin
causada.
SENTENCIA T -760 DE 2008:
La Sala Segunda de Revisin de la Corte Constitucional, profiri la Sentencia T-760 de 2008,
la Corte Constitucional reiter que el derecho a la salud es fundamental La reforma de los
planes de beneficios, su actualizacin peridica y su adecuacin para que tanto el POS
como el POSS respondan a las necesidades de salud de la poblacin:
i. Adoptar medidas para eliminar la incertidumbre acerca del contenido de los planes de
beneficios y lograr la actualizacin peridica de los mismos;
ii. Unificar los planes de beneficios (POS y POSS), primero en el caso de los nios y, luego,
progresivamente en el caso de los adultos teniendo en cuenta su adecuada financiacin;
iii. Ampliar las competencias del Comit Tcnico Cientfico de cada EPS para que tambin se
pronuncie sobre si aprueba o niega solicitudes de servicios mdicos diferentes a
medicamentos en cualquiera de los regmenes y;
iv. Adoptar las medidas para evitar que se rechace o se demore la prestacin de los servicios
mdicos que s se encuentran incluidos en el POS.

LEY 1438 DE 2012:


REFORMA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
OBJETO:
Fortalecer el SGSSS a travs de un modelo de prestacin del servicio publico
en salud que en el marco de la Estrategia Atencin Primaria en Salud APS,
permita la accin coordinada del Estado, IPS, EPS, sociedad, para el
mejoramiento de la salud y la creacin de un ambiente sano y saludable ,
que brinde servicios de mayor calidad, incluyentes y equitativos, donde el
centro y el objetivo de todos los esfuerzos sean los residentes en el pas.
La reforma en salud se encuentra orientada a generar condiciones que
protejan la salud de los colombianos, siendo el bienestar del usuario el eje
central y ncleo articulador de las polticas en salud :
Acciones de Salud Publica .
Promocin de la Salud .
Prevencin de la Enfermedad.
Se unificara el Plan de Beneficios , Universalidad del aseguramiento y
Sostenibilidad financiera

Ao 2014 : Resolucin 5522 de diciembre 28 de 2013: Establece valor de UPC-C


$ 593.978,40 y UPCS $ 531.388,80 ( diferencia : $ 62.589,60)

Ao 2015: Resolucin 5925 de diciembre 23 de 2014: Establece valor UPC-C $


629.974,80 y UPC-S $ 563.590,80 diferencia $ 66. 384).

El porcentaje de poblacin asegurada en Colombia ha aumentado


significativamente pasando de un 58,3% de poblacin asegurada en el ao 2000
a un 91,69% en el 2013, lo que significa que 43.207.473 personas cuentan con
aseguramiento en salud. Esta tendencia positiva en el porcentaje de
aseguramiento en Colombia se debe ms al crecimiento del rgimen subsidiado,
el cual pas de un 23.60% en el ao 2000 a un 48,11% en el ao 2013, contando
con un total de 22.669.543 personas afiliadas al rgimen subsidiado.

Cmo es el proceso de afiliacin a una EPS del Rgimen Subsidiado?


La afiliacin se realiza por libre eleccin, por convocacin de las autoridades municipales
en un evento pblico, as: Las autoridades locales, en cada entidad territorial (alcaldes),
convocarn e invitarn a las personas que se encuentren identificadas como posibles
beneficiarios de los subsidios de salud, para que participen en el proceso de libre eleccin,
garantizando que no se presenten afiliaciones de una misma persona a varias EPS-S.
Afiliacin: una vez el usuario elige la EPS de su preferencia, el cabeza del ncleo familiar
debe presentar documentacin de identificacin actualizada, dato nivel Sisben e informar
si se encuentra o no afiliado en otra EPS con el fin de validar informacin, posteriormente
firmar el Formulario nico Nacional de Afiliacin y Traslado (FUNAT) por parte de la cabeza
del ncleo familiar, el acudiente o el responsable en el caso de los menores de edad.
La EPS - S deber entregar el carn de afiliacin y la carta de derechos del afiliado y del
paciente, al jefe cabeza de hogar, el cual certificar en el acta de carnetizacin que todas
las personas integrantes de su ncleo familiar estn vivas, no se encuentran afiliadas a
otra entidad y residen en el municipio en donde se realiza la libre eleccin.
Toda persona, al momento de su afiliacin, deber adscribirse a una IPS para la atencin
ambulatoria y suministrar toda la informacin necesaria sobre su estado de salud y los
riesgos a que estn expuestos, para que la IPS y la EPS puedan organizar programas y
acciones que garanticen su mejor atencin.

Movilidad entre Regmenes


Segn el Decreto 3047 de 2013, todo afiliado al sistema de salud en
Colombia clasificado en los niveles I o II del SISBEN tiene la posibilidad de
cambiar del rgimen Subsidiado al Contributivo o del rgimen Contributivo
al Subsidiado dentro de la misma EPS con todo su grupo familiar, sin
necesidad de realizar ningn nuevo proceso de afiliacin; solo requiere
reportar la novedad de Movilidad, para garantizrsele la continuidad en la
prestacin de servicios de salud en la misma IPS que vena siendo atendido.
Un afiliado del rgimen Subsidiado puede pasar al Rgimen Contributivo
cuando consiga un empleo, de esta manera podr recibir todos los
beneficios del rgimen contributivo, incluidas las prestaciones econmicas
(Pago de Incapacidades, licencias de maternidad) para el cotizante segn
normatividad vigente.
Cuando el afiliado del Rgimen Contributivo finalice su vinculacin laboral y
se encuentre clasificado en los niveles I o II del SISBEN puede continuar
afiliado con su grupo familiar al Rgimen Subsidiado y de esta manera no
perder la continuidad en la atencin de los servicios de salud.

Procedimientos por Agente Interviniente

Procedimientos por Agente Interviniente

Para tener en cuenta:


Afiliados activos al SGSSS:
Son los afiliados al Rgimen
Contributivo o Subsidiado activos en la BDUA.
Los Usuarios habilitados para la movilidad entre regmenes:
Cotizantes y beneficiarios activos en el Rgimen Contributivo de los
Niveles I y II del Sisben Metodologa III o que sean integrantes de la
poblaciones especiales. Poblacin ROM, Afrocolombianos, Raizal,
Palanquero de San Basilio o desplazados debidamente avalados por
la entidad Territorial, asimilando Nivel 1.
S aplica movilidad entre regmenes para los Afiliados que
reportaron su retiro a partir del 28 de Junio de 2014 en adelante,
para efectos de traslados al Rgimen Subsidiado.
No aplica movilidad entre regmenes para los afiliados que
reportaron su retiro con fecha anterior al 28 de Junio.

Para tener en cuenta


La Movilidad entre regmenes no opera para las poblaciones: Habitante
de Calle, Poblacin Infantil a cargo del ICBF, menores desvinculados del
conflicto armado, poblacin en centros psiquitricos, personas mayores
en centros de proteccin
Los Afiliados que se encuentre en mora en el rgimen contributivo
podrn migrar al rgimen subsidiado una vez el cotizante o aportante
informe su retiro a la EPS. Las EPS continuaran adelantando los procesos
de cobro respectivos.
El traslado de Regmenes debe garantizar la continuidad de la prestacin
de los servicios de Salud, no podr verse afectado en ningn momento.
El periodo de proteccin laboral (Art 75 Decreto 806) No aplicara para
los cotizantes que cumplen las condiciones para la Movilidad al rgimen
Subsidiado.

Traslado de Entidad Promotora de Salud del


Rgimen Subsidiado
Para solicitar traslado de Entidad Promotora de Salud del Rgimen
Subsidiado, el usuario debe haber permanecido afiliado como mnimo un
ao calendario, el cual se contabilizar desde la ltima fecha de afiliacin o
de traslado a la EPS-S respectiva, registrada en la Base de Datos nica de
Afiliados.
Cumplido este requisito, podr manifestar libremente su voluntad de
traslado a otra EPS-S suscribiendo el formulario nico Nacional de Afiliacin
y Traslado que est vigente a la fecha del traslado.
As mismo es importante que en caso de traslados por cambio de
municipio el usuario debe informar a la EPSS a travs de la oficina
municipal ms cercana y solicitar el respectivo traslado.
Se debe tener en cuenta que en los casos en donde exista ncleo familiar,
el traslado se efectuar para todo el ncleo sin importar el tiempo de
afiliacin de los diferentes miembros. (Acuerdo 415 de 2009- captulo V)

Qu es Portabilidad?

Es el derecho que tienen todos los afiliados para garantizar el acceso al


servicio en cualquier municipio del territorio nacional, que emigre del
municipio de domicilio de afiliacin o de aquel donde habitualmente recibe
los servicios de salud. Decreto 1683 de 2013.
Por lo tanto el usuario y su familia debern notificar ala EPS-S sobre su
permanencia o la de un miembro de su familia en un municipio diferente a
los expuestos en el prrafo anterior, teniendo en cuenta los siguientes
tiempos de permanencia, con el fin de poder asignarle una IPS en el
municipio al cual se desplace y as garantizar su atencin:

Plan de Beneficios Qu es el POS-S?


Son los servicios de salud a los que tiene derecho un afiliado del Rgimen Subsidiado. Su
finalidad es la promocin de la salud, la prevencin de la enfermedad, la curacin de la
misma, y la rehabilitacin, segn lo establecido en la normatividad vigente.
Qu servicios recibe al estar afiliado al Rgimen Subsidiado?
En cumplimiento con la Resolucin 5521 de 2013 a continuacin se presenta la
cobertura e inclusin de nuevas tecnologas dentro del Plan Obligatorio de Salud para la
poblacin afiliada del Rgimen Subsidiado la cual rige a partir de enero de 2014:
Atencin de Urgencias. Consulta de medicina general. Consulta especializada.
Atencin Mdico Quirrgica: Ambulatoria y Hospitalaria, cmo: Apndice, Vescula,
Hernia Umbilical, inguinal y crural, Ciruga de cataratas, Extraccin del tero o matriz por
causas diferentes a Cncer, Cirugas Ginecolgicas para mujeres (salud sexual y
reproductiva), entre otras.
Atencin del Parto y Cesrea. Atencin Odontolgica.
Programas de Promocin y Prevencin. Atencin de Enfermedades de Inters en Salud
Pblica.
Acciones para la recuperacin de la salud. Terapias: Fsica, Respiratoria, del Lenguaje y
Ocupacional.
Imgenes diagnsticas- Laboratorios -Servicios de Rehabilitacin.

Medicamentos: Al paciente ambulatorio u hospitalario se le garantizar de forma


permanente e ininterrumpida la continuidad del tratamiento iniciado, segn criterio del
profesional tratante y la cobertura del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado y
Contributivo.
Condn masculino de ltex.
En Salud Mental: Incluye la atencin de urgencias , Hospitalizacin en fase aguda hasta
por 90 das continuos o discontinuos por ao calendario.
Psicoterapia ambulatoria: Hasta treinta (30) sesiones de psicoterapia individual en total
por psiclogo y mdico especialista competentes, durante el ao calendario y hasta
treinta (30) terapias grupales, familiares y de pareja en total por psiclogo y mdico
especialista competentes, durante el ao calendario.
Psicoterapia ambulatoria a poblacin menor de 18 aos con condicin de: violencia
intrafamiliar, abuso sexual, trastornos alimentarios como anorexia o bulimia, casos de
uso de sustancias psicoactivas, y personas menores con discapacidad, mujeres
vctimas de violencia fsica, sexual o psicolgica, hasta 60 sesiones.
Atencin Domiciliaria (Art. 29): en el domicilio del paciente o en el que l o sus
familiares indiquen, en casos en los que el profesional de salud considere pertinente.
La EPS son responsables de garantizar las condiciones en el domicilio para esta
modalidad de atencin, de acuerdo a las normas de habilitacin vigentes y su
financiacin ser con cargo a la Unidad de Pago por Capitacin (UPC), si el costo es
igual o menor a la atencin con internacin hospitalaria y de conformidad con lo
establecido en el artculo 132.

Cobertura de Transporte acutico, areo y terrestre (en ambulancia bsica o medicalizada)


segn pertinencia medica.

Ortopedia y traumatologa, rehabilitacin.

Control de diabetes e hipertensin arterial de manera ambulatoria.

Frmula lctea para hijos de madres VIH positivas. Las cules sern cubiertas durante los
primeros seis (6) meses de vida.

Cariotipo. Se cubre cariotipo con fragilidad cromosmica para personas desde la etapa
prenatal a menores de 6 aos con diagnstico de anemia aplsica congnita peditrica.

Lentes externos: se cubren una vez al ao para los menores de dieciocho (18) aos y para
los mayores de sesenta (60) aos, siempre por prescripcin mdica o por optometra y
para defectos que disminuyan la agudeza visual. La cobertura incluye el suministro de la
montura hasta por un valor equivalente al 10% del salario mnimo legal mensual vigente.

Radiofrmacos. Se consideran cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud (POS) cuando son


necesarios e insustituibles para la realizacin de los procedimientos de medicina nuclear
incluidos en el POS.

Analgesia, anestesia y sedacin en


orden mdica.

Los menores de 18 aos y las mujeres en estado de embarazo podrn acceder en forma
directa a la consulta especializada peditrica, obsttrica o por medicina familiar. La
analgesia del parto est incluida en el POS.

procedimientos que se requiera o se prescriba por

Atencin de Enfermedades de Alto Costo


Son aquellas enfermedades que necesitan tratamiento con especialista, su
atencin debe ser oportuna y no tiene ningn costo para el afiliado. Entre
algunas de ellas, tenemos:
Trasplante renal, corazn , hgado , medula sea y cornea.
Manejo quirrgico para enfermedades de corazn.
Manejo quirrgico para enfermedades del Sistema Nervioso Central.
Ciruga de reemplazo total o parcial de cadera y rodilla (prtesis).
El gran quemado, atencin hasta su recuperacin.
Manejo de trauma mayor. Terapia de dilisis y hemodilisis para insuficiencia
renal.
VIH sida atencin integral.
Atencin de pacientes con cncer: incluye atencin integral, cirugas,
quimioterapias, radioterapia y manejo del dolor (cuidados paliativos).
Cuidados Intensivos (UCI).
Manejo quirrgico para enfermedades congnitas.
No se requiere consultar a medicina general para requerir evaluacin por el
especialista cuando el paciente haya sido diagnosticado y requiera
peridicamente servicios especializados.

Atencin para Nios y Nias

(Ley 1438 de 2011)

Los servicios y medicamentos de la parte especial y diferenciada del Plan de Beneficios


para los nios, nias y adolescentes con discapacidades fsicas, sensoriales y
cognitivas, enfermedades catastrficas y ruinosas que sean certificadas por el
mdico tratante, sern gratuitos para los nios, nias y adolescentes de Sisbn I y II.
Los servicios para la rehabilitacin fsica y mental de los nios, nias y adolescentes
vctimas de violencia fsica o sexual y todas las formas de maltrato, que estn
certificados por la autoridad competente, sern totalmente gratuitos para las
vctimas, sin importar el rgimen de afiliacin. Sern diseados e implementados
garantizando la atencin integral para cada caso, hasta que se certifique
mdicamente la recuperacin de las vctimas.
Las Entidades Promotoras de Salud e Instituciones Prestadoras de Salud debern
notificar al Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF), a las comisaras de
familia o, en su defecto, a los inspectores de polica o a las personeras municipales o
distritales, los casos en que pueda existir negligencia de los padres o adultos
responsables en la atencin de los nios, nias y adolescentes, y adems denunciar
ante la Fiscala General de la Nacin cuando detecten indicios de maltratos fsicos,
psicolgicos o violencia sexual.

Atencin en casos de violencia y abuso sexual


Cada EPS-S deber garantizar la atencin integral para las vctimas de violencia y abuso sexual
sin distingo de sexo, edad, raza, idioma, religin, opiniones polticas o de cualquier ndole, origen
social, posicin econmica o condicin social, de acuerdo a lo definido en la Resolucin 459 de
2012.

Atencin en casos de violencia intrafamiliar y de conflicto armado


Las EPS-S debern garantizar la atencin y acompaamiento a esta poblacin, con el fin de
superar y afrontar las diferentes situaciones expresas por los afiliados.

En promocin y prevencin tiene derecho a


Las EPS-S deben interesarse por el estado de salud de sus afiliados, dar cumplimiento a los
programas de Promocin de la Salud y Prevencin de la Enfermedad que ha diseado el Ministerio
de Salud, a los cuales tienen derecho y de manera gratuita y mejor orientacin deben asistir a la
IPS que est indicada en si carn.

Programas:
Para nios y nias de 0 a 10 aos: Programa ampliado de inmunizaciones (Vacunacin) PAI.
Programa de Crecimiento y Desarrollo (Control del nio sano).
Para los jvenes: Programas de deteccin de alteraciones del joven. Derechos Sexuales y
Reproductivos.
Para la Pareja: Consejera y seguimiento en planificacin familiar.
Para las Mujeres: Prevencin de Cncer de cuello uterino y Cncer de seno.

Para las Mujeres Gestantes

Valoracin mensual por mdico o enfermera para seguimiento de la gestacin


e identificacin oportuna de complicaciones.

Clasificacin del riesgo en todas las consultas.

Solicitud de exmenes.

Formulacin de sulfato ferroso, cido flico y calcio.

Aplicacin de vacuna toxoide tetnico diftrico.

Educacin en factores de riesgo, estimulacin intrauterina y medidas


preventivas, entre otros.
Consulta de Odontologa por primera vez.
Se har la atencin del parto y del recin nacido de manera gratuita. Al recin
nacido se le practicara prueba de laboratorio de TSH Neonatal (examen de
tiroides) y Hemoclasificacin.
Es importante que la madre sepa que no debe salir del Hospital hasta que al
recin nacido se le practiquen estos exmenes. Adicional el beb debe ser
valorado por el mdico a los 8 das de nacido en consulta externa.

Para los Adultos Deteccin de Alteraciones del Adulto


Una consulta mdica cada cinco aos, a partir de los 45 para el control de los factores de
riesgo en enfermedades crnicas: En cada consulta (cada 5 aos) se ordenarn los
exmenes de laboratorio definidos en la norma: parcial de orina, perfil lipdico, glicemia
basal y creatinina. A partir del 1 de Noviembre de 2011 los servicios de salud para la
poblacin de 60 y ms aos de edad afiliada al Rgimen Subsidiado son iguales a los
contenidos en el plan de beneficios del Rgimen Contributivo. (Resolucin 5521 de 2013)

Para toda la Familia Programa de salud Oral


Se realiza profilaxis, aplicacin de flor, sellantes y retiro de los clculos dentales, de
acuerdo a la edad en la siguiente forma: Control de placa: poblacin mayor de 2 aos: 2
veces al ao para la edad de 2 a 19 aos y para mayores de 20 aos 1 vez al ao.
Aplicacin de Flor (cuando no hay fluorosis): 2 veces al ao para la edad de 5 a 19 aos.
Aplicacin de sellantes: para las edades de 3 a 15 aos un total de 11 consultas en este
Perodo de 11 aos, de acuerdo a lo descrito en las normas.
Retiro de Clculos: en mayores de 12 aos una vez al ao.

Programa de Salud Visual: Consulta de Oftalmologa a los 55 aos y despus de los


65 una consulta cada 5 aos.

Medicamentos: Se debe garantizar los medicamentos descritos en el Manual de


Medicamentos vigente, siempre y cuando se trate de los casos y eventos cubiertos
dentro del Sistema.

Cobertura de Servicios en Casos de SOAT (Accidentes de


Trnsito)

En caso de que los costos ocasionados en la atencin del SOAT superen el tope
o cobertura del Seguro Obligatorio de Accidente de Trnsito, la EPS entrar a
dar cobertura a los servicios necesarios, siempre y cuando se traten servicios
establecidos en el POS-S.

Se dar atencin preferencial a

Personas en condicin de Discapacidad.


Atencin preferencial y diferencial para menores de 18 aos.
Nios y nias.
Adultos mayores.
Mujeres embarazadas.
Mujeres con nios en brazos.

Una urgencia es
La prestacin oportuna de servicios de salud, con el fin de conservar la vida y
prevenir secuelas permanentes o futuras mediante tecnologas en salud, para la
atencin de usuarios que presenten alteracin en la integridad fsica, funcional
y/o mental, por cualquier causa, y con cualquier grado de severidad que
comprometan su vida o funcionalidad.

Atencin Inicial de urgencias


Las EPS S, garantiza la atencin inicial de urgencias conforme la definicin
contenida en la normatividad vigente. La atencin subsiguiente y/o el
tratamiento definitivo solamente ser garantizado por la EPS-S si corresponde a
los casos y eventos descritos para el POS-S.
Las urgencias son atendidas en cualquier IPS del territorio nacional, sin que medie
autorizacin previa de la EPS - S.

SERVICIOS NO INCLUIDOS EN EL POS-S

Para los afiliados al Rgimen Subsidiado, los servicios no incluidos en el POS-S sern
financiados por las direcciones territoriales de salud en el nivel de su competencia, con los
recursos del Sistema General de Participaciones para Salud en el componente de
prestacin de servicios de salud en lo no cubierto por subsidios a la demanda.
Los servicios no incluidos en la Resolucin 5521 de 2013, podrn ser solicitados por el
mdico tratante del paciente al Comit Tcnico Cientfico de la EPS-S. Para ello deber
presentar los siguientes documentos:

Justificacin mdica . Orden o frmula mdica. Resumen de la historia clnica.

Estos debern estar completamente diligenciados por parte del mdico tratante de
conformidad con lo establecido en la Resolucin 3099 de 2008 y dems normatividad
concordante sobre la materia.

Las solicitudes podrn realizarlas directamente las Instituciones Prestadoras de Servicios


de Salud a travs de los canales de comunicacin establecidos para el efecto, o en su
defecto, el usuario si lo desea, a travs de las Oficinas de Atencin al Usuario.

En situaciones de urgencia manifiesta, es decir, cuando est en riesgo la vida del paciente,
el mdico tratante tiene la posibilidad de decidir sobre el medicamento, servicio mdico o
prestacin de salud a utilizar no incluida en el Plan Obligatorio de Salud y posteriormente
realizar el trmite de autorizacin definido en la Resolucin 3099 de 2008.

Cuando un afiliado al Rgimen Subsidiado requiera tecnologas en salud no incluidas en el


Plan de Beneficios POS, la EPS-S deber proceder a realizar comit Tcnico cientfico CTC.

Remisin de Pacientes (Sistema de referencia y contra


referencia) Decreto 4747 Artculo 17
Transporte y estada cuando su estado de salud lo requiera
Se cubre el traslado acutico, areo y terrestre (en ambulancia bsica o medicalizada)
en los siguientes casos:
Movilizacin de pacientes con patologa (diagnstico) de urgencias desde el sitio
de ocurrencia de la misma hasta una institucin hospitalaria, incluyendo el servicio
pre hospitalario y de apoyo teraputico en unidades mviles.
El Plan Obligatorio de Salud incluye el transporte para el traslado interinstitucional,
dentro del territorio nacional, de los pacientes que requieran atencin en un
servicio no disponible en la institucin en que estn siendo atendidos, previo
concepto del mdico tratante. Para estos casos est cubierto el traslado en
ambulancia en caso de contrarreferencia.
El servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a una
atencin incluida en el Plan Obligatorio de Salud, no disponible en el territorio de
residencia del afiliado, ser cubierto con cargo a la prima adicional para zona
especial por dispersin geogrfica. Articulo 125 Resolucin 5521 del 2013.
La EPS estn obligadas a cubrir los gastos de alojamiento y traslado a los usuarios que
deban ir a otras ciudades a recibir atencin especializada, cuando los usuarios no
tengan recursos para hacerlo, el derecho a la salud debe ser integral, por lo que
tambin debe incluir todos los gastos que garanticen la completa prestacin del
servicio.

Pagos en la regulacin del servicio


Los beneficiarios del Rgimen Subsidiado, contribuirn a financiar una parte del
valor de los servicios de salud a travs de COPAGOS y Cuotas de Recuperacin,
segn el Acuerdo 260 del 2004, teniendo en cuenta los niveles del SISBEN.
Qu es un copago?
Es la cantidad de dinero que deben pagar los afiliados como parte del valor del
servicio requerido. Tiene como finalidad, ayudar al financiamiento del Sistema
General de Seguridad Social en Salud.
Servicios sujetos al cobro de los copagos.

Estn sujetos los servicios de segundo y tercer nivel de complejidad. Los


niveles se
encuentran establecidos de la siguiente manera:

II Nivel: Medicina especializada.


III Nivel: Hospitalizacin y ciruga.
El valor mximo por ao calendario ser de un salario mnimo Legal Mensual
vigente.
Cuando el porcentaje sobre el valor total del servicio supere los topes
estipulados, el usuario solo pagar los valores mximos por evento o por ao,
segn el caso.

El afiliado al Rgimen Subsidiado paga de acuerdo al


nivel de SISBEN as

Servicios que deben pagar COPAGO


Toda hospitalizacin en el I nivel de atencin.
El servicio de hospitalizacin en instituciones prestadoras de servicios del II y III
Nivel para la atencin de:
Ortopedia y traumatologa, extraccin de cataratas e implante de lente
intraocular, extraccin del apndice, vescula biliar y tero, correccin de
estrabismo en menores de 5 aos, correccin de hernia umbilical, crural e
inguinal, atencin en medicina fsica, terapia fsica y rehabilitacin
funcional, exmenes de diagnstico por laboratorio clnico e imagenologa,
ordenados por el mdico en forma ambulatoria y que requieran
autorizacin.
Qu personas estn exentas de copagos?
La atencin ser gratuita para los casos de indigencia comprobada,
comunidades indgenas, poblacin infantil abandonada mayor de un ao,
poblacin en condiciones de desplazamiento forzado, poblacin desmovilizada,
poblacin ROM (itinerante), poblacin rural migratoria y personas de la tercera
edad en proteccin de ancianatos en instituciones de asistencia social.

No debe pagar COPAGO por los siguientes servicios

Servicios de promocin y prevencin.


Control prenatal, la atencin del parto y sus complicaciones.
Programas de control en la atencin de enfermedades transmisibles.
Atencin a enfermedades de alto costo (enfermedades cardacas, sida, gran
quemado, trasplante de cadera y rodilla, neurociruga, cncer, insuficiencia
renal, cuidados intensivos).
Atencin inicial de urgencias, consulta externa de medicina general, medicina
especializada y paramdica.
Frmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios.
Exmenes de laboratorio clnico ordenados en forma ambulatoria.
El nio menor de un ao y la mujer embarazada no realizan copago por ningn
servicio.
Vctimas de violencia sexual, violencia intrafamiliar y conflicto armado.
Personas con discapacidad mental (Ley 1306 de 2009).

Poblacin menor de 18 aos con diagnstico de cncer certificado


por onco hematlogo.
Poblacin menor de 18 aos con diagnstico de aplasia medular
sndrome de falla medular Sndrome hemorrgico hereditario
Enfermedad hematolgica congnita Histiocitosis Desordenes
de histiocitarios certificado por onco hematlogo.
Poblacin menor de 18 aos con sospecha de alguna de las
enfermedades enunciadas en los 2 ltimos puntos anteriores.
Personas mayores a las cuales se les realice vasectoma o
pomeroy.
Nios, nias y adolescentes con Nivel de SISBEN I o II con
discapacidad fsica, sensorial y/o cognitiva o con enfermedad
catastrfica y ruinosa.
Vctimas de lesiones personales causadas por acido o sustancias
corrosivas que generen daos en tejidos que generen deformidad
o disfuncionalidad en lo referente a tratamiento mdico,
psicolgico, procedimientos e intervenciones necesarias.

GRACIAS