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DEL IAM
ANTONIO CORTES SEGURA
MEDICINA GENERAL U. DEL CAUCA
MEDICINA INTERNA U. SURCOLOMBIANA
CARDIOLOGIA U. EL BOSQUE F. SHAIO
METODOS DIAGNOSTICOS NO INVASIVOS DE CARDIOLOGIA TEXAS HEART INSTITUTE
HOUSTON TEXAS U.S.A
EDUCADOR MEDICO - ASCOFAME
Pacientes %
Clasificacin de Sindrome
Coronario Agudo (n= 17.511)
Angina
Inestable
IAM ST
IAM
sin ST
otros*
Definicin de IAM
Trmino
antiguo
Trmono
nuevo
Angina
estable
Angina
in estable
Atherothrombosis
IM Q
IM no Q
STEMI
UA/NSTEMI
Das
semanas
Minutos
horas
Teraputica
antitrombtica
Trombolisis
Angioplastia
primaria
ACS, acute coronary syndrome; MI, myocardial infarction; UA, unstable angina;
NSTEMI, nonST-segment elevation myocardial infarction; STEMI, ST-segment
elevation myocardial infarction; PCI, percutaneous coronary intervention.
Cannon CP. J Thromb Thrombolysis. 1995;2:205-218.
SCORE DE TIMI
Igual 65 aos
igual 3 factores de riesgo para enfermedad coronaria
igual 50% estenosis coronaria en angiografa
igual ST 0.5 mm
igual 2 episodios de angina en 24h antes de la presentacin
Aumento de marcadores biolgicos
Consumo de AAS 7 das antes de la presentacin
ALTO RIESGO
BAJO RIESGO
TIMI menor/igual 2
TIMI mayor/igual 3
Troponina negativa
Troponina positiva
Cambios ST
Inestabilidad hemodinmica
TRATAMIENTO MDICO
TRATAMIENTO INVASIVO
Test de estrs
Angiografa
TTO Mdico
CRM
PTCA
Modificables :
Erradicables :
TABAQUISMO !!!
Cocana
Dieta ( rica en cidos grasos saturados )
Sedentarismo.
PATOGENIA
Ateroesclerosis
coronaria ( trombosis
coronaria sobreaadida). Ms del 90%
Enfermedad no ateroesclertica (arteritis,
espasmos, traumatismo y otras).
Embolismos de arterias coronarias
(endocarditis infecciosa, PVM, mixoma
cardiaco).
Anomalas congnitas de arterias
coronarias.
SINDROMES CORONARIOS
AGUDOS
EL MAYOR RIESGO DE FV
PRIMARIA OCURRE DENTRO
DE LAS PRIMERAS 4 HORAS
DE INICIADOS LOS SINTOMAS
LA PRESENCIA DE FV
PRIMARIA INCREMENTA LA
MORTALIDAD Y LAS
COMPLICACIONES
INTRAHOSPITALARIAS PERO
NO INCREMENTA LA
MORTALIDAD A LARGO PLAZO
Signos y Sntomas
acompaantes
El dolor puede ir acompaado de :
ELECTROCARDIOGRAMA
Supradesnivel del ST mayor / igual 1mm en dos derivaciones contiguas
Infradesnivel del ST y/o T negativas
El 50% de los pacientes con SCA tuvieron ECG normal o no diagnstico
El 13% de los pacientes con sntomas de isquemia con BCRI tienen IAM
La AI con infra ST tiene un 12% de riesgo de IAM y muerte a los 20 das
AI con Supra ST tiene un 3,4% de riesgo de IAM y muerte a los 20 das
AI con T negativas ms de 1 mm en derivaciones con R dominantes tienen un
6,8% de riesgo de IAM y muerte a los 20 das
lnea Basal
Elevacin de segmento
ST = 4.5 mm
ART. CULP
M 30 d M 1 a
Ant. extenso
ST V1-6 BR
ADA Prox
19.6%
DI,aVL
< septal
25.6%
Anterior
ST V1-6
12.4%
ADA prox.
9.2%
<1a Diagonal
Anteroseptal
ST V1-4
Lateral
10.2%
Inferior+VD
6.4%
10.2%
6.8%
8.4%
V3R-V4R
Inferior
ST II, III, aVF
ST II-III, aVF
ACD distal
4.5%
6.7%
*Steinhubl
S Topol
Ej Basada
en GUSTO-1
Diagnostico Enzimtico
CK
total .
Hombres : 24 195 U/L.
Mujeres : 24 170 U/L.
CK-MB : 6 25 % de la CK total.
Criterios diagnostico de infarto con ST
elevado CK-MB 2 veces o mas el valor
normal.
En el IMA sin ST elevado no
necesariamente debe alcanzar ese nivel
Enzimas Cardiacas.
Significado Pronostico
Ohman EM GUSTO IIa investigators NEJM 335;1996:1333
M
O
R
T
A
L
I
D
A
D
T.T.>0.1 ng/dl
p=0.008
CK_MB >7ng/ml
Mortalidad 30 d
T.T. <0.1ng/dl
CK-MB <7ng/dl
A Mioglobina
B Troponina
C CK-MB
D Troponina luego de
angina inestable
Antman EW and Braunwald E
COMENTARIO
Diagnstico
inicial
Diagnstico
retrospectivo
Diagnstico de
tamao
Reinfarto
Reperfusin
exitosa
Pronstico
ECOCARDIOGRAFA
+
FUNCIN MIOCRDICA
MOTILIDAD REGIONAL
TROMBOS MURALES
DAOS ESTRUCTURALES
DISECCIN ARTICA
CRITERIOS
DOLOR ISQUMICO
+ ELEVACIN DE SEGMENTO ST EN
DOS DERIVACIONES CONTIGUAS
+ NUEVO BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA
+ NO SE REQUIERE ONDA Q
Ryan T. Update: Management of AMI JACC 1999;34:890-911
cardiaca continua.
ECG seriados cada dos horas.
Marcadores cardiacos sricos.
Alta si ausencia de signos de IMA o
sndrome coronario agudo , pasadas 8 a
12 horas.
Monitoreo
Clnico
Electrocardiogrfico
Oxmetro
de pulso
Ecocardiografa
No va venosa central
No va arterial
No catter pulmonar
a)
a) Dolor
Dolor anginoso
anginoso tpico
tpico de
de ms
ms de
de 20
20
minutos
minutos de
de duracin
duracin
b)
b) Elevacin
Elevacin del
del ST
ST (siempre
(siempre que
que no
no remita
remita
con
con nitratos
nitratos endovenosos)
endovenosos)
de
de0,1
0,1mV
mV
(1
(1 mm.)
mm.)en
endos
dosoo ms
ms
derivaciones
derivaciones de
delos
losmiembros
miembroso.
o.
de
de0,2
0,2mV
mV(2
(2mm.)
mm.)ooms
msen
enpor
por lo
lomenos
menos
dos
dosderivaciones
derivacionescontiguas
contiguasprecordiales.
precordiales.
b)
b)CRITERIO
CRITERIOELECTROCARDIOGRFICO
ELECTROCARDIOGRFICO::
b1
b1Nuevas
Nuevasondas
ondasQQde
dems
msde
de0,04
0,04seg
segde
de
duracin
duracinyycon
conuna
unaprofundidad
profundidadsuperior
superioral
al
25%
25%de
dela
laonda
ondaRRque
quele
lesigue
sigue
b2
b2Lesin
Lesinsubepicrdica
subepicrdicaevidenciada
evidenciadacomo
como
supradesnivel
supradesnivelST
STen
enlas
lasderivaciones
derivacionesque
que
corresponden
correspondenalalrea
reaafectada.
afectada.
c)
c)CRITERIO
CRITERIOENZIMTICO
ENZIMTICO::ascenso
ascensopatolgico
patolgicode
dela
la
CPK
CPKTGO
TGO yyLDH
LDHpor
porencima
encimadel
del50%
50%de
desu
sunivel
nivel
basal
basalnormal
normalyycon
conla
lasecuencia
secuenciacaracterstica
caracterstica
INFARTO AGUDO DE
MIOCARDIO
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Maniobras
Maniobras no invasivas
Si la persona comienza con dificultad respiratoria (Disnea),
pasa de plido (Blanco) a ciantico (Azulado), debemos
disminuir el retorno venoso al corazn, porque a comenzado a
sufrir un Edema de Pulmn.
Ligar un miembro (lazo de Boca de Lobo). Ojo con la lipotimia!
Maniobras invasivas (Mdicas)
Aspirina
Nitroglicerina Sublingual
Morfina (dolor y sedacin)
Oxigeno complementario
Bbloqueantes (Atenolol, Propanlol, Carvedilol, etc.)
Fibrinoliticos.
Manejo Inmediato
Ingreso
en unidad de cuidados
intensivos.
Continuar la evolucin y precisar riesgos.
Monitorizacin cardiaca continua.
Analtica sangunea : hemograma,
glicemia, creatinina, electrolitos,
gasometra y CK-MB.
ECG diario
Frmacos trombolticos
Estreptoquinasa (SK)
Anistreplasa (APSAC)
Uroquinasa
Alteplasa (rt PA)
Reteplasa (t PA)
Otros en estudio
Reposo.
Oxigenacin.
Aliviar el dolor.
Evaluar Trombolisis
Precoz en lugar
acreditado.
Tratar problemas
asociados desde el
inicio.
Consideraciones para
el Traslado
POSO
ORFINA.
XIGENO.
ITROGLICERINA.
SPIRINA.
REPOSO
REPOSO
ABSOLUTO
ABSOLUTO
Reposo.
Oxigenacin.
Aliviar el dolor.
OXIGENACIN
OXIGENACIN
Por mascara o
OPIACEOS
OPIACEOS
NITROGLICERINA
NITROGLICERINA
Indicacin
inmediata si: Uso sublingual siempre que
Mascara o cateter.
Indicacin Inmediata
catter
Dolor intenso
si: y diaforesis. la intensidad del dolor lo
Flujonasal
Traer los medios
6
Litros
x
min.
para
Diagnsticos
permita. Se indica con TA
No deambular
Dolor Intenso
y
Insuficiencia
Cardaca.
hacia
mantener
Saturacin
95
100
%
Diaforesis.
sistlica > 100, si hay
Anciedad Extrema.
Medios
el paciente.
De no
diagnsticos
saturacin entre
Insuficiencia
Cardiaca.
persistencia del dolor o
ser
95 y 100 %.
hacia
el
paciente.
Ansiedad extrema.
posible prescindir
de ellos.
Flujo 6 litros/min.
hipertensin o signos de
congestin pulmonar. Repetir
dosis cada 5 minutos. Si no
hay alivio, no demorar el uso
de opiceos y seguir con NTG
en infusin si tiene.
ANTIAGREGANTES
ANTIAGREGANTES
PLAQUETARIOS
PLAQUETARIOS
A.A.S
Tableta = 500 mg.
Si no hay
contraindicacin
Dosis nica:
aproximadamente
Tableta
( 250 mg )
HEPARINA
HEPARINA
Para
Parapacientes
pacientesque
que
no
notienen
tienencriterios
criterios
de
trombolisis
de trombolisis
BETABLOQUEADORES
BETABLOQUEADORES
CONTRAINDICADO EN:
Atenolol: 5 mg en Bolo EV o
usar 50 mg por via oral.
Metoprolol: 5 mg en Bolo EV o
usar 20 mg por via oral.
Propanolol: 1 mg en Bolo EV o
usar 20 mg por via oral.
SELECCIONAR SLO UNO Y EN
DOSIS NICA.
FC menor de 70 x min.
TAS menor de 110 mm Hg.
Hipoperfusin perifrica.
Insuficiencia cardaca.
BAV.
EPOC.
Asma.
Tratar problemas
asociados desde el
inicio.
Sedacin
Sedacinyy
Apoyo
Apoyoemocional
emocional
Habitacin tranquila
Habitacin tranquila
ventilada
ventiladaeeiluminada.
iluminada.
Vigilancia mdica y de
Vigilancia mdica y de
enfermera
enfermeraconstante.
constante.
Diagnstico
Diagnsticoprecoz
precozde
de
la
Hipovolemia.
la Hipovolemia.
Situaciones
Situaciones
Clnicas.
Clnicas.
Prevenir
Prevenirla
lahipotensin
hipotensinyyla
la
arritmia
por
bajo
gasto
con
arritmia por bajo gasto con
bolos
bolosde
deS.S
S.S0.9
0.9%
%100
100ml
ml
EV
repetidos.
EV repetidos.
Arritmias.
Hipotensin.
Hipertensin.
Fallo cardaco.
Edema pulmonar.
Shock.
SI
Evaluar Trombolisis
Precoz en lugar
acreditado.
CRITERIOS
CRITERIOS DE
DE TROMBOLISIS
TROMBOLISIS
NO
AAS
Evaluar trombolisis PH en lugar acreditado. En su defecto:
Beta Bloq.
Primera atencin Estabilizar y evacuar para Trombolisis
HEPARINA
Precoz en centro acreditado. (
CRITERIOS DE INCLUSIN
CRITERIOS DE EXCLUSIN
Consideraciones para
el Traslado
Continuar
tratamiento
intensivo
UNIDAD
MEDICA DE
TRASLADO
Monitorizacin continua.
Mantener vena perifrica.
A 90 minutos: 50-70% de
repermeabilizacin
A 24 horas: 90%
ANGIOPLASTIA PRIMARIA
80-90% de repermeabilizacin
Manejo de la Glicemia
Base fisiopatolgica:
Incremento de catecolaminas Insulina baja
Cortisol alto
Sensibilidad a insulina baja
Aumento de cidos grasos libres= injuria
isqumica
Recomendaciones:
Administrar insulina en infusin a los
pacientes con hiperglicemia durante las
primeras 48 horas
NITRATOS
ASPIRINA
FIBRINOLTICOS
BETA BLOQUEANTES
NITRATOS EN IAM
INDICACIONES
Clase I
Clase II b
Clase III
NITRATOS
ASPIRINA
FIBRINOLTICOS
BETA BLOQUEANTES
Reduccin
Reduccinde
dela
lamortalidad
mortalidaden
enel
elIAM:
IAM:
AAS:
AAS:23%
23%
SK: 25%
SK: 25%
AAS
AAS++SK:
SK:42%
42%
Reduccin
Reduccindel
delreinfarto
reinfartono
nofatal:49%
fatal:49%
Reduccin
Reduccindel
delACV:
ACV:46%
46%
Lancet,1988;2;349-60
Lancet,1988;2;349-60
AHA
CLASE I
160 a 325 mg. desde el da 1 del IAM y continuar indefinidamente
CLASE IIb
Si el paciente es alrgico o no responde, puede ser sustituida por
otro agente antiplaquetario como dipiridamol, clopidogrel o
ticlopidina.
Circulation 1999;100:1016-1030
NITRATOS
ASPIRINA
FIBRINOLTICOS
BETA BLOQUEANTES
ATENOLOL
5 a 10 mg. IV (1mg./min.) seguido de 100mg./da
oral
METOPROLOL
15 mg. Tres bolos de 5mg. c/u con intervalos de
15 min.
ESMOLOL
50-250 g/kg./min. Goteo continuo
A
B
C
D
E
Aspirina y Antiagregantes
Beta bloqueantes y presin
sangunea
Colesterol y Cigarrillos
Dieta y Diabetes
Educacin y Ejercicio
Reperfusin Mecnica
POSITIVO
REMONA
EKG
DOLOR SUGESTIVO
NEGATIVO
BETABLOQ.
No hay criterio
de Trombolisis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
REMONA
EKG
8.
BETABLOQ.
9.
TRATAMIENTO
INFARTO AGUDO DE
MIOCARDIO
La era de la Reperfusin
PRECOZ
COMPLETA
SOSTENIDA
IAM Trombolisis
Contra - Indicaciones
ABSOLUTAS
AVC hemorrgico
Tumor intracraneano
Hemorragia activa
(Se excluye menstruacin)
Sospecha de diseccin artica
RELATIVAS
Hipertensin severa>180/110
Historia de AVC
Warfarina previa (INR>2-3)
Trauma reciente (2-4 semanas)
Reanimacin prolongada (>10 m)
Ciruga mayor< 3 semanas
Punciones vasculares no comp.
Hemorragia interna reciente 2-4 sem
Ulcera pptica activa
Embarazo
INFARTOAGUDO
AGUDO DE
DEMIOCARDIO
MIOCARDIO
INFARTO
PROTOCOLODE
DETROMBOLISIS
TROMBOLISIS
PROTOCOLO
DOLORPRECORDIAL
PRECORDIAL++SUPRADESNIVEL
SUPRADESNIVELST
STooBRI
BRI
DOLOR
Primeros10
10minutos
minutos
Primeros
sangrepara
paralaboratorio,
laboratorio,nitroglicerina.
nitroglicerina.
sangre
Segundos10
10minutos
minutos
Segundos
Determinacin de la indicacin o contraindicacin para
trombolticos.Tratamiento
Tratamiento avanzado
avanzadodel
del cuadro
cuadro
trombolticos.
anginoso(AAS,
(AAS,Beta
Betabloqueantes)
bloqueantes)
anginoso
Terceros10minutos
minutos
Terceros10
Comienzo de la trombolisis.
ESTREPTOQUINASA:
1.500.000UI a pasar en una hora
RETEPLASE:
10 U + 10U (30 minutos de intervalo)