TRAUMATISMO

CRANEOENCEFLICO
DIOMEDES ARIAS
VILLENA

INTRODUCCIN
Concepto Ec = mv2

De las muertes
violentas, los
accidentes es
causa del mayor
nmero. El TCE de
responsabilidad de
la tercera parte
de la mortalidad
por trauma.

GENERALIDADES

TCE: Dao a la cara, cuero cabelludo,

crneo y su contenido.
Las lesiones ceflicas por: fuerza de
arrastre, tensin y compresin
aplicadas al crneo, la duramadre y el
cerebro.

GENERALIDADES

El tipo y la extensin de la lesin

dependen de numerosos factores:
a) Mecanismos de lesin: Cabeza estacionaria
o en
movimiento, traumatismo cerrado o
penetrante.
cb) Magnitud y la rapidez con que se aplica la
fuerza.
c) Edad del paciente.
d) Volumen del cerebro y del crneo.

EPIDEMIOLOGA

4 causa de muerte en sujetos de 1 a 45

aos.
Dao cerebral: 30% de muertes
Es ms frecuente en:
Adultos jvenes de 15 a 24 aos.
Sexo masculino.
Los fines de semana (tarde y
madrugada).

EPIDEMIOLOGA

Causas:
Accidentes de vehculos motorizados
TCE
70%
Daos Irreversibles
25%
Cadas
Agresiones
Accidente durante actividades
deportivas y recreativas
Herida por armas de fuego.

EVALUACIN CLNICA

Estado de conciencia.
No dejar de lado lesiones orgnicas
extracerebrales: Insuficiencia
respiratoria y el shock
hipovolmico.
Buena ventilacin-oxigenacin y
una buena perfusin sangunea
(daos irreversibles en SNC).
Valorar heridas abiertas (infeccin)
o cerradas.

HISTORIA CLNICA

Hora y circunstancias del

accidente
Paciente pudo hablar en
algn momento.
Tiempo de llegar a
emergencia.
Si recibi atencin mdica
previa, los procedimientos y
la medicacin recibida.

HISTORIA CLNICA
Hubo prdida de la
conciencia? Se despert
tras el golpe o es capaz
de relatar todos los
hechos?
Fue un accidente o
consecuencia de un
sncope, crisis
convulsiva?

Ha tomado algn
medicamento o
alcohol?

Cunto tiempo estuvo

inconsciente?

ANAMNESIS
Ha vomitado?
Tiene cefalea global o
slo dolor en la zona
contusa?

HISTORIA CLNICA

Excluir fracturas cervicales.

Buscar:
Desgarros del cuero cabelludo.
Fracturas compuestas de crneo o signos
de fractura de base de crneo

Signo del "mapache: Equimosis

periorbitaria .
Signo de Battle: Equimosis de la apfisis
mastoides.
Sangre o LCR por oidos,fosas nasales

Para ver la severidad de la lesin

cerebral

Nivel de Conciencia
Funcin pupilar
Dficit motor de
extremidades

Nivel de Conciencia
ESCALA DE GLASGOW

TCE Leve : Glasgow entre 14 a 15

TCE Moderado : Glasgow entre 9 a 13
TCE Severo : Glasgow entre 3 a 8

Evaluacin pupilar
Simetra, respuesta al estmulo
luminoso.
Asimetra > 1 mm
Lesin
intracraneal.
Falta de Rpta Pupilar uni o bilateral
pronstico desfavorable.

Fondo de ojo:papiledema: Despues

10 a 12 horas.

Trastornos motores
Asimetra del movimiento en
respuesta al estmulo doloroso.
Fracturas de base de crneo:
Signos de focalizacin.
Ausencia del reflejo corneal (lesin de V y
VII)

Posturas de decorticacin y
descerebracin: lesin hemisfrica
o de cerebro medio.

Trastornos motores
Hernia central: Disminucin
progresiva del nivel de conciencia,
postura de decorticacin y
respiracin de Cheyne-Stokes
(Mesencfalo = Descerebracin)
Hernia uncal: Hemiparesia
contralateral progresiva, midriasis
de la pupila ipsilateral, ptosis y
limitacin del movimiento del ojo
del mismo lado.

EXMENES AUXILIARES
Radiografas:

De columna cervical:
Trazo de fractura, luxofractura.
Cambios de la densidad sea.
Estrechamiento o ensanchamiento del espacio
de discos intervertebrales.
De crneo: Lesiones lineales o deprimidas.

EXMENES AUXILIARES
TAC de Crneo:

Se indica en :
* Lesin craneal con
alteracin del estado de
conciencia.
* Estado de conciencia
deteriorado.
* Dficit focal neurolgico.
* Convulsin postraumtica.
* Presencia de fractura
craneal con trazo
deprimido.

EXMENES AUXILIARES
La RMN:
Es ms sensible en lesiones
subagudas o crnicas mayores de 72
horas postinjuria.

EXMENES AUXILIARES
Exmenes hematolgicos.
Hbna, Hto, TC, TS y GS
Electrolitos, Glucosa, rea, Creatinina y
Gasometra arterial.
Leucocitos
Hematocrito
Sodio
SIADH
Sodio Diabetes inspida post lesin
hipotalmica.

CLASIFICACION

El crneo absorbe la energa

deformndose con o sin consecuencias
apreciables:
Hematoma sub periostico,
subgaleal,fractura lineal, conminuta o
estrellada y hundida

1.
2.
3.

Hay pacientes en coma prolongado y

muerte cerebral sin fracturas
craneales ni signos
tomograficoscomputarizada , en:
lesiones cromatolticas,
rotura de axones y
hemorragias microscpicas en el
tronco cerebral y segmentos
subdural,
la hemorragia epidural por la rotura
de alguna rama de la arteria
menngea media.

Isquemia cerebral
Por limitacin para
almacenar substratos,
es un rgano
especialmente sensible
a los problemas
isqumicos.
Por anatomopatogia
Graham encontro que el
91% de los pacientes
fallecidos presentaban
evidencia de lesiones
isqumicas.

La isquemia afecta con al hipo-campo y a los

ganglios basales.
Cuando existen lesiones corticales, los territorios
frontera entre las arterias cerebral anterior y
cerebral media son los ms afectados.
Los infarto aparecen con mayor frecuencia por
hipotensin arterial, hipoxia o hipertensin
intracraneal.

LESIONES FOCALES
HEMATOMA EPIDURAL

La duramadre es fuerte, fibrosa, aplicada

a la superficie interna del crneo
Las arterias y las venas menngeas corren
entre la duramadre y la tabla interna del
crneo
El TEC causa deformidad craneal focal que
separa la duramadre de la bveda con o
sin fractura asociada a hemorragia de los
vasos menngeos lesionados.
Ms frecuente es la regin temporal
(75% de los casos) donde se encuentra la
arteria menngea media; la siguen en
frecuencia la regin frontal, parietal y ms
raramente occipital

Los signos clnicos que presenta el paciente

son:

- Cefalea y vmito de carcter explosivo

- Compromiso del sensorio en forma
progresiva
- Compromiso motor, contralateral
- Anomalas pupilares ipsilaterales

El 30% cursa con intervalo lcido

Es decir, los sntomas no se presentan en
forma brusca sino dentro de las primeras 12
24 horas

HEMATOMA SUBDURAL

Entre la duramadre y la
aracnoides que cubre la
superficie interna del
cerebro
Clasificacin

a. Agudo: Hiperdenso al
TAC
b. Subagudo: Isodenso
c. Crnico: Hipodenso

EL HEMATOMA SUBDURAL AGUDO

Por traumatismo intenso, se asocia a focos

de contusin e incluso a un hematoma
epidural superpuesto.
Se comporta como un hematoma epidural.
Los hematomas subdurales agudos son
hiperdensas, que envuelven la superficie del
cerebro y tienen forma cncavo-convexa.
Hay desplazamiento del sistema ventricular
si no se encuentra desplazamiento de la
lnea media debe sospecharse siempre la
presencia de una coleccin epidural o
subdural contralateral, subtemporal, que
puede pasar fcilmente inadvertida debido a
los artefactos originados por la vecindad del
hueso

Hematoma Subdural
Subagudo
Del segundo da a la
segunda semana; es un
estadio de transicin de
agudo a crnico, la sangre
se vuelve.
Ventrculo lateral, ipsilateral,
deformado y desplazado
medialmente.
Borrosidad de los espacios
en los surcos.
Tiene mejor pronstico que
el agudo, el tratamiento es
quirrgico mediante una
craneotoma; si es lquida
con dos agujero de
trepanacin.

Hematomas Subdurales
Crnicos

Mas de tres semanas .

Frecuente en ancianos, con
mayor problema diagnstico ya
que se producen a veces por
traumatismos leves que muchas
veces son olvidados por el
paciente y sus familiares.
Acuden por cefalea,
somnolencia, cambio de
comportamiento de varios das
de evolucin.
Son muy comunes los episodios
de agitacin y desorientacin,
algunos pacientes presentan
signos neurolgicos focales
contralaterales

Contusiones
Son frecuentes en el traumatismo ceflico.

Se presenta rea heterognea de

hemorragia, edema y necrosis.
Pueden no verse inicialmente a la TAC.
Frecuentes en el lbulo frontal y temporal.
La sintomatologa depende de la
localizacin y el tamao; pueden producir
signos de localizacin, pueden confluir
varias zonas de contusin y dar signos de
HEC.

En la contusin se mantiene la integridad

de la duramadre.
Laceracin implica una herida con
disrupcin de la duramadre y el
parnquima cerebral.
Hematoma intraparenquimal

Son colecciones hemticas focales dentro

de las sustancias cerebrales, tienen una
distribucin similar a la de las contusiones
(frontal y temporal). Es frecuente
encontrar juntos hematomas y contusiones

LESION AXONAL DIFUSA

TUMEFACCION
EDEMA CREBRAL DIFUSO

LESION AXONAL DIFUSA

Disrupcin
de
vas
axonales por
rpida
aceleracin
y
desaceleracin craneal.
Generalmente
compromete a los ncleos
hemisfricos
profundos,
tlamo y ganglios basales
y
a
los
tractos
de
sustancia blanca (cuerpo
calloso).
Cuadro clnico: con severo
compromiso de conciencia
sin
mayores
signos
focales.
El TAC inicial puede ser
normal.

LAD Ruptura de la sustancia

blanca

TUMEFACCIN

En el perodo postraumtico
precoz
la
TAC
con
borrosidad generalizada de
los espacios del LCR: los
surcos de la convexidad,
cisternas
basales
y
ventrculo,
por
agrandamiento del cerebro.

No se conocen los mecanismos que desencaden, se

debera al fracasos de autorregulacin de la PC
normal con la consiguiente hiperemia. Hay aumento
del FSC y del VSC. Este cuadro es ms frecuente en
nios.

EDEMA CEREBRAL DIFUSO

El edema puede tener dos

orgenes:
vasognico
o
hidrosttico. Puede ser global y
focal.
El edema aparece con lentitud a
lo largo de horas y das.
TAC la ausencia de las cisternas
basales es de mal pronstico.
La
diferencia
entre
la
tumefaccin y el edema cerebral
es que en la tumefaccin
cerebral, hay elevacin del
volumen sanguneo, mientras
que en el edema hay aumento
de lquido tisular que puede ser
IC o EC.

INJURIA PRIMARIA

INJURIA SECUNDARIA

EVENTOS SISTEMICOS
HIPOTENSION

HIPOXIA

ISQUEMIA

EVENTOS INTRACRANEANOS
ALT. FSC

ALT. VSC

REAC. INFLA

EDEMA

HIPERTENSION ENDOCRANEANA

ALT. DEL MC

MEDIDAS ANTIEDEMA CEREBRAL

a) Elevacin de la cabeza 30 sin flexin.
b) Hiperventilacin a PCO2 de 25-30 mmHg.
c) Terapia diurtica.
Manitol: dosis inicial 1 g/Kg EV, dosis de sostn
0,25 g/Kg. (10 a 15 min) cada 4 horas.
Furosemida 1 mg/Kg dosis c/6 h EV.

Corticoides.
Mantener la osmolaridad srica como mximo
300-310 mOsm/L.

TRATAMIENTO ANTICONVULSIVO

Fenitona de 10-15 mg/Kg a una velocidad no mayor de 1

mg/Kg/min (nios).
En las convulsiones persistentes con falla respiratoria el
diazepam a dosis de 10 mg EV y soporte ventilatorio
adecuado.

TX DE NEUROCIRUGIA

Las fracturas lineales de bveda no requieren tratamiento .

Los hundimientos de bveda con laceracin cerebral deben
operarse con extraccin de los cuerpos extraos, hemostasia
y sutura de las heridas de partes blandas; estos pacientes
tienen alto riesgo de meningitis y abscesos por lo que deben
recibir cobertura antibitica (estafilococo).

TEC LEVE

El examen clnico la radiografas de crneo

o TAC cerebral son normales, dar de alta
con indicaciones de dieta, analgsicos,
antibiticos y antitetnica condicionales.
Si persiste la cefalea, nuseas o vmitos o
cualquier sntoma o signo volver.
Si se tiene que quedar en observacin
empezar la dieta a tolerancia. Administrar
analgsicos,
antibiticos
y
vacuna
antitetnica.

TCE MODERADO

Colocar va EV.
Tomar muestras de sangre para exmenes . Empezar hoja
de observacin neurolgica.
Solicitar TAC cerebral.
Tomar RX de columna cervical .Si hay sospecha de
neumopata aspirativa: Tratamiento antibitico.
Si hay prdida de LCR: Quimioprofilaxis antibitica.
Si la TAC muestra un hematoma TxQx Profilaxis
anticonvulsiva .
Si TAC es negativa para hematoma considerar necesidad de
admisin A UCI.
Control de PA, temperatura, respiracin, frecuencia cardiaca,
volumen urinario, balance hidroelectroltico, estado de
conciencia, pupilas.

TCE GRAVE
Monitorizacin de PIC:

La monitorizacin con Glasgow menor o igual a 8 y con TAC

Cerebral anormal.
Con TAC normal slo si cumple dos de los tres siguientes
criterios.

Mayor de 40 aos
Postura motora uni o bilateral (decorticacin o descerebracin)
Presin sistlica menor a 90 mmHg.

La medicin debe ser preferentemente medida desde el

ventrculo o el parnquima.

Cuidado intensivo y manejo de PIC:

Iniciar tratamiento con PIC mayor a 20 - 25 mmHg.

Presin de Perfusin Cerebral (PPC) debe ser mantenida por
sobre 70 mmHg.
La presin arterial media (PAM) debe mantenerse en 90
mmHg.
Debe mantenerse una adecuada PPC independiente de la PIC,
que se debe disminuir con otras tcnicas como el drenaje
ventricular de LCR.

Terapia Primaria
Drenaje ventricular para monitoreo de presin intracraneal.
No es rutina en EC Glasgow de 9 a 15.

Sedacin, lidocana, narcticos, benzodiacepinas, propofol.

Terapia Secundaria
Manitol 20%. Dosis: 0,5 a 2 gr/kg peso/da dividido en 6
dosis
Induccin de HTA con dopamina.
Elevacin de PPC ( > 70mmHg).
Terapia Terciaria
Supresin metablica con barbitricos o propofol a altas
dosis. Hipotermia.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Con
hematomas
extracerebrales
o
intracerebrales con volumen
> a 25 cc, con desviacin de
5 mm o ms de las
estructuras respecto a la
lnea media y fracturas
craneales con hundimiento >
a
1
cm,
se
llevan
directamente al quirfano.
a.

HEMATOMA EPIDURAL:
Craneotoma
amplia,
evacuacin de hematoma y
coagulacin bipolar de vasos
menngeos.
El objetivo principal es la
descompresin.

b. HEMATOMA SUBDURAL
AGUDO:

Evacuacin
total
del hematoma.

Contusin Fr-Temp.

Lavar
en
forma
prolija con suero
los
espacios
subaracnoideos.
Lograr la salida de
LCR claro a travs
de las cisternas
basales.
Craneotoma extensa p.
Hematoma subdural agudo

d.

Hematoma
Subdural
Crnico:
Agujeros de trepanacin para
evacuar y lavar . El sistema a
presin negativa es el ms
eficaz al asegurar su mxima
evacuacin.
El
drenaje
externo debe resistir por 24 a
48 horas.

e. Hematoma Intracerebral:
Se impone craneotoma y
puncin evacuadora, en zona
neutra, con dos esptulas se
alcanza
la
cavidad
del
hematoma para evacuacin
total. La puncin evacuadora
se realiza en situacin de
urgencia, lo que controla la
hipertensin.

 EPILEPSIA POSTRAUMATICA
SINDROME POSTCONTUSIONAL
HIDROCEFALIA

EPILEPSIA POSTRAUMATICA

Representa el 2% .

Las crisis epilpticas durante y despus del TCE se

han clasificado en:
1. Crisis tempranas
2. Crisis tardas
En TEC graves la incidencia es del 15% a 20%.
El tiempo de las crisis es:
50-60% durante el primer ao
70-80% en el segundo ao
90% a finales del tercer ao.
El tipo de crisis un 75% son parciales y el restante
20-25% es generalizado.
El frmaco ms utilizado la fenitona.

SNDROME POSTCONTUSIONAL

Luego de traumatismos
leves o graves.
Sntomas:

Cefalea
Mareos y vrtigos
Intolerancia a los
lugares con mucha
gente
Insomnio
Cansancio fcil
Bajo rendimiento en el
trabajo.

HIDROCEFALIA
Algunos desarrollan la
demencia
por
hidrocefalia a presin
normal, se manifiesta
por:

Incontinencia
de
orina

Dificultad en la
marcha

Deterioro mental
progresivo

La TAC
y el registro de la presin intracraneana hacen el
diagnstico y el tratamiento es la derivacin ventrculo- peritoneal.

GRACIAS POR SU ATENCION