ASPERGILOSIS PULMONAR CRNICA

ASPERGILOSIS
Se han descrito alrededor de 19 especies de Aspergillus
capaces de producir infeccin en el ser humano, pero la
mayor parte de las infecciones se debe a:
Aspergillus fumigatus
Aspergillus flavus
Aspergillus niger
Aspergillus terrus

ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR
ALRGICA (ABPA)
Esta forma de aspergilosis es consecuencia de una
reaccin de hipersensibilidad a los antgenos de
Aspergillus sobretodo de A. Fumigatus, raramente A.
niger y A. flavus
Se observa en 1-2% de pacientes con asma
persistente y en un 2 15% de pacientes con fibrosis
qustica.

DESCRIPCIN DE LA ENFERMEDAD
La aspergilosis pulmonar crnica es una enfermedad lentamente
progresiva y destructiva, generalmente de uno o ambos lbulos superiores y con
formacin de cavidades lo que es su caracterstica radiolgica mas frecuente.
Se define, de una forma arbitraria, que tiene que estar presente al menos
durante 3 meses.
Ocurre en pacientes mnimamente inmunocomprometidos o normales.
Algunos pacientes tienen ndulos, se pueden confundir con cncer de pulmn
que son PET positivos.
Se suele confundir con tuberculosis pulmonar, por los que son fatiga, prdida de
peso, dificultad respiratoria, tos productiva y hemoptisis.

MYCOBACTERIUM

GENERALIDADES DE LA FAMILIA
MYCOBACTERIACEAE
Estas bacterias tambin son
conocidas como bacilos
acido-alcohol resistentes
Presentan alto contenido
lipidico de su pared celular,
que llega al 40% de su peso.
Una vez teidos, los bacilos
se muestran resistentes a la
decoloracin con soluciones
acidas; de ah el calificativo
acidorresistentes.

Se trata de grmenes muy ubicuos y en la familia se incluyen desde saprofitos del suelo,
agua, hasta grmenes capaces de producir en la especie humana lesiones crnicas. Tales
como lepra y tuberculosis.

Las infecciones microbianas son intracelulares y provocan generalmente lesiones

granulomatosas de crecimiento lento, las cuales son responsables de una importante
destruccin tisular.

CLASIFICACIN
M. Patgenas
obligadas

M. atpicas

CLASIFICACIN

DIAGNOSTICO DE TBC POR

METODOS TRADICIONALES
PROCEDIMIENTO

TECNICAS

EXAMEN DIRECTO

Coloracin de Kinyoun
Coloracin de ZiehlNeelsen

DETECCION DE
CRECIMIENTO

Lowestein-Jensen
Ogawa- Kudoh

IDENTIFICACIN DE
LA ESPECIE

Pbas bioqumicas
tradicionales (Niacina,
Catalasa, Reduccin de
Nitratos etc)

TIEMPO PROMEDIO
DEL REPORTE DESDE
EL DIA EN QUE SE
PROCESA LA
MUESTRA
24 HORAS

20-25 DAS

50-55 DIAS

DIAGNOSTICO DE TBC POR

METODOS TRADICIONALES
PROCEDIMIENTO

PRUEBAS DE
SENSIBILIDAD

TECNICAS

Mtodo de las
proporciones
mltiples

TIEMPO
PROMEDIO DEL
REPORTE DESDE
EL DIA EN QUE SE
PROCESA LA
MUESTRA

60 DIAS

DIAGNOSTICO DE TBC POR

PROCEDIMIENTO

TECNICAS

TIEMPO
PROMEDIO DEL
REPORTE DESDE
EL DIA EN QUE SE
PROCESA LA
MUESTRA

EXAMEN DIRECTO

Coloracin
Auramina/Rodamina

24 horas

DETECCION DE
CRECIMIENTO

BACTEC,

15 das

IDENTIFICACIN DE LA
ESPECIE

BACTEC, Sondas de
ADN, HPCL

18 das

DIAGNOSTICO DE TBC POR

METODOS
PROCEDIMIENTO

TECNICAS

TIEMPO
PROMEDIO DEL
REPORTE DESDE
EL DIA EN QUE SE
PROCESA LA
MUESTRA

PRUEBAS DE
SENSIBILIDAD

BACTEC

30 das

BACILOSCOPIA CON TINCIONES

ACIDORRESISTENTES
Se utilizan dos tipos de coloraciones para
microorganismos acidorresistentes:
Coloraciones con carbolfuscina:
Ziehl-Neelsen
Kinyoun

Coloracin con fluorocromo: Auramina O, con

o sin un segundo fluorocromo, la Rodamina.

COLORACION DE ZIEHL-NEELSEN

COLORACIN A AURAMINARODAMINA

AURAMINA O

ZIEHL NEELSEN
Microscopio ptico. 800 1000
Bacilos de color rojo sobre fondo
Azul y blanco.

Microscopio de fluorescencia
200 400
Bacilos flourescentes amarillos
Y brillantes sobre fondo oscuro

La Limitacin ms importante de la baciloscopa es su baja

sensibilidad.
Muy importante: Obtener buenas muestras
Tiempo de observacin

CRITERIO

BACTERIOLOGICO:

BACILOSCOPIA:
SENSIBILIDAD DE 60-80% ESPECIFICIDAD
98%
PARA OBSERVAR UN BACILO AL
MICROSCOPIO ES NECESARIO UNOS
10,000 BACILOS POR ML DE ESPUTO

CULTIVO
Gold standard para el diagnostico y seguimiento de la
tuberculosis.
Su mayor limitacin es el tiempo transcurrido entre la recepcin
de la muestra y su informe, el cual es entre 4 8 semanas.
Su costo es muy superior a la baciloscopia.

La concentracin mas baja de bacilos que se puede detectar

por baciloscopia es de 500 por ml de muestra.

QUE ESTAMOS HACIENDO ??

Cultivos en medio Solido:
Loweistein Jensen

Ogawa Kudoh

MEDIOS DE CULTIVO
Lowestein-jensen.
Kirchen.
Middlebrook (7H9,
7H10 Y 7H11).
Ogawa Kudoh. (OK).
Stonebrink
modificado por
Giraldo (STG).

CULTIVO POR KUDOH EN MEDIO OGAWA

CRECIMIENTO EN MEDIO OGAWA

IDENTIFICACION DE LA ESPECIE.
Crecimiento:
Medio en el que crece. Tiempo que tarda en crecer, morfologa de la colonia, produccin de
pigmentos con/sin luz
Pruebas bioqumicas:
Prueba de la niacina, reduccin de nitratos, catalasa, tween 80.

ESTUDIO DE SENSIBILIDAD
METODOS CONVENCIONALES.
Crecimiento de la micobacteria en medios con el tuberculosttico correspondiente
Medios slidos: Mtodo de las proporciones
(Resultado del estudio: 2-3 meses desde la recogida de la muestra)

DIAGNOSTICO DE TBC POR METODOS

TRADICIONALES
PROCEDIMIENTO

TECNICAS

EXAMEN DIRECTO

Coloracin de Kinyoun
Coloracin de ZiehlNeelsen

DETECCION DE
CRECIMIENTO

Lowestein-Jensen
Ogawa- Kudoh

IDENTIFICACIN DE
LA ESPECIE

Pbas bioqumicas
tradicionales (Niacina,
Catalasa, Reduccin de
Nitratos etc)

TIEMPO PROMEDIO
DEL REPORTE DESDE
EL DIA EN QUE SE
PROCESA LA
MUESTRA
24 HORAS

20-25 DAS

50-55 DIAS

DIAGNOSTICO DE TBC POR METODOS

TRADICIONALES
PROCEDIMIENTO

PRUEBAS DE
SENSIBILIDAD

TECNICAS

Mtodo de las
proporciones
mltiples

TIEMPO
PROMEDIO DEL
REPORTE DESDE
EL DIA EN QUE SE
PROCESA LA
MUESTRA

60 DIAS

DIAGNOSTICO DE TBC POR METODOS

RECOMENDADOS POR EL CDC
PROCEDIMIENTO

TECNICAS

TIEMPO
PROMEDIO DEL
REPORTE DESDE
EL DIA EN QUE SE
PROCESA LA
MUESTRA

EXAMEN DIRECTO

Coloracin
Auramina/Rodamina

24 horas

DETECCION DE
CRECIMIENTO

BACTEC,

15 das

IDENTIFICACIN DE LA
ESPECIE

BACTEC, Sondas de
ADN, HPCL

18 das

DIAGNOSTICO DE TBC POR METODOS

RECOMENDADOS POR EL CDC
PROCEDIMIENTO

TECNICAS

TIEMPO
PROMEDIO DEL
REPORTE DESDE
EL DIA EN QUE SE
PROCESA LA
MUESTRA

PRUEBAS DE
SENSIBILIDAD

BACTEC

30 das

TCNICAS MICROBIOLGICAS
CONVENCIONALES
Ventajas de los cultivos
Son mucho mas sensibles que la baciloscopia (detectan
desde 500 bacilos/ml de muestra)
Permiten la identificacin de las micobacterias.
Permiten practicar los estudios de susceptibilidad in vitro a las
drogas.
Su negativizacin durante el tratamiento asegura la curacin
del enfermo.

INFORME DE CULTIVOS
Negativo:
Positivo:

Informe de baciloscopia
Sin desarrollo luego de la inspeccin de la octava
semana de incubacin.

1 19 colonias en el total de medios sembrados

(+) 20 100 colonias
(++) Mas de 100 colonias
(+++) Colonias incontables

DIAGNSTICO DE TBDR, TBMDR Y

XDR

PBAS. RAPIDAS
PCR:
2-3 das
MODS:
7-10 das
GRIESS:
3-4 sem
BACTEC: 3 sem
BACTERIOFAGOS: 2 das (slo : R)

PBAS. LENTAS
Mtodo de proporciones: >35 das.

NUEVOS MTODOS DE CULTIVO

Medios de cultivo Lquidos:

Radiomtricos ( BACTEC ): detecta automticamente crecimiento

bacteriano, en caldo Milddlebrook 7H12 midiendo la cantidad de CO2
marcado con Carbono Radioactivo (14CO2)

PRUEBA MODS
Es un mtodo de diagnstico rpido desarrollado en la
Universidad Peruana Cayetano Heredia que permite tanto la
deteccin como la realizacin de la prueba de susceptibilidad
directa a drogas de primera lnea.
Es tambin un mtodo rpido autorizado por la Norma Tcnica
para la deteccin de resistencia a isonizacida y rifampicina4.

PRUEBA CON MODS

Se basa en tres principios, por un lado el Bk crece ms
deprisa en un medio lquido que en uno slido; la tuberculosis
crece en nudos o rollos caractersticos y esta formacin se
puede observar microscpicamente en un medio lquido; y la
capacidad para incorporar frmacos permite una prueba rpida
y directa de la susceptibilidad a los frmacos a la vez que la
deteccin del crecimiento bacteriano.

 Reporta un tiempo promedio de positividad del cultivo y de la

prueba de susceptibilidad de siete das, teniendo adems una
sensibilidad y especificidad de 97,8% y 99,6% respectivamente.
Este mtodo, debido a su bajo costo y su rapidez para detectar
TB-MDR, est en proceso de implementacin en el Per, se
espera ver en dos aos el impacto de este mtodo en el sector
pblico.
Las principales limitaciones de este mtodo son la necesidad
de un microscopio invertido y el entrenamiento para reconocer
la formacin de cordones.

SISTEMA BACTEC

BACTEC 960 MGIT

BACTEC MGIT 960 (BECTON DICKINSON

DIAGNOSTIC INSTRUMENT SYSTEM, INC.)
El mtodo de cultivo bacteriolgico automatizado
permite obtener resultados de pruebas de
susceptibilidad a drogas antituberculosas en un menor
tiempo que el mtodo de las proporciones y a gran
escala (permite 960 cultivos), sin embargo tiene un
costo mucho ms alto. A diferencia del BACTEC 460,
el BACTEC MGIT 960 presenta la ventaja
considerable de ser un mtodo no radioactivo lo cual lo
hace ms seguro para el personal de laboratorio.

 Este sistema automatizado usa MGIT, que contiene el medio de

cultivo Middlebrook 7H9, detectando consumo de O2 mediante
unos sensores fluoromtricos. Un aspecto relevante del medio
MGIT es que los tubos poseen tapones tipo rosca, evitando el
uso de agujas y jeringuillas. Los resultados se reportan como
positivos o negativos y en unidades de crecimiento. La tasa de
cultivos aislados por el BACTEC MGIT 960 es mejor que en el
medio LJ (80-100% contra 59,7-87,2%).

 En relacin a la capacidad del BACTEC MGIT 960 para dar

resultados de sensibilidad a drogas de primera lnea, se ha
encontrado una sensibilidad de 100% para las cuatro drogas
(isoniazida, rifampicina, etambutol y estreptomicina) y un rango
de especificidad de 89,8% para estreptomicina hasta 100% para
rifampicina; siendo el tiempo promedio para dichos resultados
de 6,5 das27 (mtodo directo) y 9,9 das adicionales28 (mtodo
indirecto).

SISTEMA BACTEC
Ventajas
*Ahorro de tiempo en la deteccin del crecimiento(15 a 20
das)
*Mayor sensibilidad, tanto para el aislamiento del M.
tuberculosis como de otras Micobacterias.
*Posibilidad de identificar M. tuberculosis en 4 a 5 das y de
realizar PSD a frmacos de primera lnea en 3 a 6 das.

DESVENTAJAS
Necesita utilizar radioistopos.
Elevado costo del equipo, reactivo y mantenimiento.
Uso de jeringas, lo que puede ocasionar contaminaciones
cruzadas entre muestras as como formacin de aerosoles.
Necesita permiso para manipulacin y almacenamiento del 14C.

 COMPARISON OF RECOVERIES OF MYCOBACTERIUM

TUBERCULOSIS USING THE AUTOMATED BACTEC MGIT 960
SYSTEM, THE BACTEC 460TB SYSTEM, AND LOWENSTEINJENSEN MEDIUM 2000( )
MEDIO

TODAS LAS
MICOBACTERIAS

M.
tuberculosis

MNT

BACTEC MGIT
960
Tiempo

96.5%

96.4%

100%

BACTEC 460

93.0%

92.7%

100%

Tiempo

16.8

LJ

80.7%

81.8%

50%

Tiempo

36.2

13.2

PCR
REACCION EN CADENA DE LA POLIMERASA

PCR

La reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR); este grupo de
pruebas demoran 3-6 horas en
procesar una muestra20. Ejemplos de
estas pruebas son el Amplified M.
tuberculosis Direct test (AMTD;
GenProbe Inc.), el Amplicor MTB
test (Roche) y el Cobas Amplicor
(Roche). Todos ellos se encuentran
aprobados por la FDA para deteccin
de M. tuberculosis en muestras de
esputo.71.6%
respectivamente.

PRUEBA GENOTYPEMDRTBPLUS
La prueba GenotypeMDRTBPlus utiliza tiras
reactivas de nitrocelulosa (tecnologa DNA Strip) que
contienen regiones parciales de los genes rpoB,
katG e inhA fijadas sobre ella. La prueba est
basada en un PCR multiplex que genera mltiples
productos de amplificacin (sondas) los cuales,
mediante una hibridacin reversa, reconocen las
mutaciones gnicas (en forma de bandas sobre la
tira) ms frecuentes asociadas con la resistencia a
isoniacida y rifampicina. Esta prueba es novedosa,
til y rpida para la deteccin de la resistencia a
drogas antituberculosas.

EL GENOTYPE MTBDRPLUS

La presencia de una o ms bandas MUT, la ausencia de una o ms bandas

WT o la combinacin de ambas en cada zona de la droga, ser seal de la
existencia de cepas resistentes a una droga o a ambas

En comparacin con el cultivo y prueba de susceptibilidad en MGIT-960 o

mtodo de proporciones en medio slido (agar Middlebrook 7H11), esta
prueba tuvo una sensibilidad y especificidad de 98,4% y 99,1%
respectivamente, para detectar resistencia a rifampicina; y en el caso de
resistencia a isoniazida, 91,4% y 99,7% de sensibilidad y especificidad
respectivamente.

Una consideracin importante es que los NAAT no pueden ser usados para
monitorizar el tratamiento, debido a que pueden detectar bacterias no
viables, lo cual sera un resultado falso positivo.