INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

ESCUELA NACIONAL DE CIENCIAS BIOLOGICAS

SISTEMAS DE CONTROL DE CALIDAD

HEMATOLOGIA

QU ES LA HEMATOLOGA?
La Hematologa es la Especialidad mdica que se encarga del estudio
de las enfermedades de la sangre.

Enfermedades ms comunes de la Sangre:

Anemia, Leucemias, Linfadenitis, Hemofilia, Hemoglobinopatas,
Linfomas, Trastornos de la coagulacin, Linfedemas, Policitemia,
Septicemias, Prpuras,
Mielomatosis,
Macroglobulinemia,
Agranulocitosis, Coagulacin intravascular, Mononucleosis infecciosa.

La Sangre:
La Sangre es un lquido opaco de color rojizo que
circula por todo el organismo y mantienen la vida en l.

El cerebro no puede sobrevivir sin sangre ms de

cuatro minutos; los msculos y los riones no resisten
ms de una hora; Y el hgado menos de cuarenta y
cinco minutos.

La sangre lleva hasta los msculos el oxgeno del aire que respiramos.
Los msculos obtienen del oxgeno la energa necesaria para mantener
la temperatura y actividad del cuerpo.
Desde los intestinos, la sangre lleva los productos de la digestin
hasta el hgado, donde se recogen los azcares que proporcionan
energa a los msculos, o las protenas que sirven para el desarrollo y
mantenimiento de los tejidos.
La cantidad total de sangre presente en el organismo constituye
aproximadamente la quinceava parte del peso corporal. Un adulto de
peso medio tiene un volumen de sangre que oscila entre los cinco y los
seis litros.

En su trabajo incesante, la sangre se encarga tambin de transportar

las hormonas y otras secreciones internas del organismo. Gracias a
ella podemos combatir las infecciones e intoxicaciones con los
anticuerpos o las antitoxinas adecuadas que actan en el lugar preciso
del cuerpo enfermo.
La sangre contiene tambin algunas sustancias inorgnicas que
mantienen el equilibrio interno del cuerpo. Las clulas necesitan estos
elementos (sodio, potasio, calcio, cloro, magnesio) para su actividad
vital

La sangre se compone de dos partes, la parte

lquida o plasma y los elementos celulares.
El plasma es agua en un noventa por ciento,
pero tambin contienen protenas, hormonas,
minerales, grasas y otras sustancias.
Los elementos celulares se componen, a su
vez, de glbulos rojos o hemates, glbulos
blancos o leucocitos y plaquetas.

En la sangre podemos encontrar diferentes tipos de clulas:

los glbulos rojos o hemates se encargan del transporte de
oxgeno a los tejidos
los glbulos blancos son las clulas de defensa contra las
infecciones
las plaquetas tienen un papel importante en la coagulacin

Todas estas clulas de la sangre se originan o fabrican en la

mdula sea, desde donde pasan al torrente sanguneo.

LABORATORIO DE HEMATOLOGIA:
CITOMORFOLOGIA: comprende pruebas rutinarias, hemogramas,
velocidades de sedimentacin, ndices hemticos, examinacin de
extendidos, etc.

Se contemplan 3 subdivisiones:
1. Serie roja, estudio , clasificacin y tratamiento de anemias.
2. Serie blanca; alteraciones cualitativas y cuantitativas de los
leucocitos, y por su estudio, clasificacin y tratamiento de las
leucemias;
3. Plaquetas; problemtica citomorfolgica y funcional.
4. Pueden incluirse el examen morfolgico de la mdula sea y de otros
rganos involucrados en la formacin de la sangre.

HEMATIMETRIA
Parmetro

Valores normales

Nmero de hemates

4 6 millones/ml

Hemoglobina

12 16 g/dl

Hematocrito

37 52 %

VCM

80 99 fl

HCM

27 32 pg

CMHC

32 36 g/dl

Plaquetas

150 450 mil/ml

Nmero de leucocitos

4.5 11 mil/ml

para qu se realiza?
1.

La cantidad de hemates puede ofrecer datos de salud o de la

presencia de anemia, y algunas enfermedades generales.

2.

La concentracin de hemoglobina nos ofrecer datos

complementarios sobre la posible alteracin del nmero de
hemates.

3.

El hematocrito es el porcentaje de la masa del eritrocito con

relacin al volumen sanguneo. Con esos datos son calculados los
ndices hematimtricos (VCM, HCM, CMHC). La alteracin de
estos parmetros nos ayudarn a orientar diferentes
enfermedades que causan alteraciones en estos ndices
(diferentes tipos de anemias).

4. Los glbulos blancos (leucocitos) son los encargados de las

defensas de la persona, por ello en cuadros de infeccin estn
aumentados, o en ciertas enfermedades estn disminudos. Tambin
es importante saber cules son las poblaciones de cada tipo de
leucocitos, por ello en los resultados aparecen los neutrfilos,
monocitos, linfocitos, basfilos y eosinfilos. Segn los resultados de
cada una de estas poblaciones se puede orientar hacia una u otra
enfermedad.
5. Las plaquetas son las clulas encargadas de parte de la coagulacin
por ello
si su nmero disminuye pueden aparecer cuadros de
hemorragias (sangrados) que puede deberse a diferentes problemas y
enfermedades, y su nmero aumenta en diferentes enfermedades
reumticas o autoinmunes.

HEMOGLOBINA

Componente eritrocitario ms abundante y su funcin principal es fijar

reversiblemente el oxgeno molecular para transportarlo desde los
pulmones a los tejidos, as como transportar al dixido de carbono en
sentido inverso.

VCM (volumen corpuscular medio) es una expresin, en trminos absolutos, del

volumen promedio de los eritrocitos. El VCM es una determinacin muy til en
el diagnstico de las anemias: microctica, macroctica y normoctica.

HCM (hemoglobina corpuscular media) corresponde al valor promedio de la

hemoglobina contenida en cada eritrocito. Su valor normal va de 28 a 32 pg.
Valores menores de 27 pg se observan en anemias microcticas, mientras que
valores mayores a 35 pg son tpicos de anemias macrocticas.

CMHC (Concentracin media de hemoglobina corpuscular) define la

concentracin de hemoglobina promedio por ml de eritrocitos. En adultos sus
valores normales son de 32 a 36%. Sobre la base de valores de CMHC, la
sangre puede ser definida como normocrmica, hipocrmica (< 32%) e
hipercrmica (> 36%).

Sans-Sabrafen, HEMATOLOGA CLNICA; 2001. p-102

INMUNOLOGIA
En sus aspectos hematolgicos tiene que ver con la clasificacin de
subpoblaciones linfocitarias, en leucemias linfoblsticas, linfocticas
crnicas, linfomas o inmunodeficiencias, mediante el uso de
anticuerpos monoclonales.
Estudio del equilibrio entre linfocitos T4 (CD4) y linfocitos T8
(CD8). ndice muy importante en la evaluacin de la inmunidad
celular y normalmente se sita entre 1 y 2.
Un descenso del ndice viene dado por una cada de T4, circunstancia
que se produce en algunas inmunodeficiencias y particularmente en
el SIDA.

HEMOSTASIA:
Incluye el control, seguimiento y diagnstico de
enfermedades de la coagulacin.

VASO
colgeno

Trombina
Fibringeno

Plaqueta

Plaquetas y glbulos rojos

unidos por fibrina

Fibrina

El laboratorio de hemostasia tiene 3 ramas principales:

1. Instauracin de una teraputica
2. Seguimiento y control de tratamiento, y
3. Preparacin del paciente para intervenciones quirrgicas.
Desde la deteccin de una anomala en el tiempo de sangra prolongado
que puede inducir a una teraputica coagulante, o a una enfermedad de
Von Willebrandt, que se manifiesta por un tiempo de sangra t PTT
prolongados, a una deteccin de factores de coagulacin, como un
dficit de factor VIII, hemofilia A o del factor IX, hemofilia B.
El control y mantenimiento de una teraputica anticoagulante despus
de un accidente trombovascular, un infarto de miocardio, es esencial.

HEMOTERAPIA
Comprende donacin de sangre. Transfusin de
Separacin de clulas. Anlisis y control de donadores.

sangre.

CONTROL DE CALIDAD

FASE PREANALITICA

La fase preanaltica es decisiva, ya que los factores que inciden en

ella pueden afectar o destruir los componentes o propiedades a
analizar, invalidando el informe analtico forzosamente errneo.

Ningn analista clnico, an contando con la mejor tecnologa

analtica, lograr dar una informacin veraz si parte de una
muestra de mala calidad.

Este control de calidad debe contemplar dos aspectos: el control

de calidad intralaboratorio y control de calidad interlaboratorio.
El primero consiste en someter las metodologas del laboratorio a
un examen estadstico que se puede hacer manual o
automticamente, diariamente o en determinado perodo de
tiempo.
El segundo consiste en suscribir el laboratorio a un programa,
realizado por organizaciones privadas o pblicas, que envan
muestras de sangre total, plasma o sueros, para sus anlisis y
posteriormente situarlos en un contexto general estadstico.

Debemos tratar de minimizar las posibilidades de error:

Solicitud analtica e informacin del laboratorio
Preparacin del paciente
Identificacin y trazabilidad de las muestras
Obtencin de las muestras
Manipulacin, transporte y conservacin
Recepcin, preparacin y distribucin
Rechazo de muestras no vlidas
Derivacin de muestras a otros laboratorios

Las principales cuestiones a tener en cuenta porque pueden afectar a

los resultados analticos son:
1. Informacin del paciente: datos personales y clnicos necesarios
para la validacin fisiopatolgica. Edad, sexo, etnia, embarazo,
patologas hematolgicas y otras, tratamiento en curso y otras
condiciones como altitud, ejercicio, etc.
2. Garanta de la trazabilidad en toda la fase preanaltica:
identificacin, muestreador, lugar y modo de muestreo.
3. Muestra de la mejor calidad, para preservar la integridad
cuantitativa y cualitativa de las clulas y de la hemoglobina.

CONDICIONES DEL MUESTREO

1. TIPO DE TUBO: se recomienda tubo siliconado al vaco (contacto
directo con la sangre del paciente, esterilidad, menor riesgo de
accidente, llenado rpido, volumen de muestra ajustado a la
cantidad de anticoagulante.
2. ANTICOAGULANTE: el EDTA es el anticoagulante mas usado.
3. HEMATES, si la muestra tiene ms de 24 horas, se induce un falso
aumento del VCM; la concentracin elevada de la sal tripotsica
(tubo con volumen pequeo de sangre) disminuye el tamao de los
eritrocitos.
4. LEUCOCITOS; los ms sensibles son los polinucleares neutrfilos y
los monocitos, que modifican su morfologa (vacuolizacin) a partir
de las dos horas de muestreo. Este efecto se acenta con la
concentracin de EDTA. Puede incluso llegar a producir una
aglutinacin leucocitaria responsable de informes de falsas
leucopenias.

5. PLAQUETAS, son las clulas ms afectadas por el EDTA. Cambia

su morfologa de discoide a esfrica.
6. TIEMPO DEL DEPRESOR Y EXTRACCION: un tiempo prolongado
del torniquete en la extraccin de la sangre produce hemlisis y
hemoconcentracin. La extraccin debe ser limpia y rpida.
7. ORDEN DE LLENADO DE LOS TUBOS: para evitar
interferecias del EDTA con las pruebas de coagulacin, el tubo
para hematimetra ir siempre por detrs del tubo para el estudio
de la hemostasia.
8. VOLUMEN DE AIRE 20%; para poder hacer bien la mezcla de
sangre y anticoagulante.

FROTIS: se deben realizar con sangre fresca (2-3 h), en portabobjetos

desengrasado. Se debe secar al aire y teir correctamente.
-El agua usada para la dilucin de los colorantes y en los lavados debe
tener un pH de 7.
-Los portaobjetos deben sumergirse en el colorante y no poner ste
encima del frotis.
-Los colorantes deben renovarse con frecuencia y en funcin de la
temperatura ambiente.
MUESTRAS CON POCO VOLUMEN: existen 3 problemas principales y
frecuentes: la hemlisis, la presencia de pequeos cogulos o de
microcoagulacin y la formacin de agregados plaquetarios (extracciones
no limpias o dificultosas)

CHCM
Sirve como parmetro de validacin tcnica de los recuentos y de la
frmula eitrocitaria hecha por medios electrnicos.
CHCM manifiesta la coherencia entre dos parmetros ntimamente
relacionados de los hemates (la Hb determinada por fotometra y el Hto
obtenido a partir del recuento de hemates).
Valores superiores a 36 denotan interferencias, ya sea en el analizados o
en la muestra.

Ante una CHCM mayor de 36 se debe verificar:

-La muestra
-El buen funcionamiento del hematmetro.
-La presencia de aglutininas fra (hemates bajos)
-Hemlisis (hemates bajos)
-Plasma lactescente (Hb alta)
PLAQUETAS:
Los hematmetros modernos detectan y sealan los agregados plaquetarios.
Si no es as y se sospecha esta circunstancia (ante una trombopenia no
justificada en el paciente), hay que confirmar su presencia en el frotis o por
recuento en fresco en cmara al microscopio.

El uso del microscopio y de colorantes para los distintos exmenes

sigue siendo muy importante.
La frmula leucocitaria o contaje diferencial de leucocitos,
efectuada manualmente, requiere como cualquier otra tcnica, un
aprendizaje previo para poder discriminar correctamente los
distintos tipos celulares y su grado de maduracin.
Ejemplo:
Si estamos en presencia de un eritrocito microctico, anemia por
dficit de hemoglobina, con eritrocitos hipocrmicos, esto podra
corresponder a una anemia ferropnica por mala absorcin o prdida
de hierro (hemorragias crnicas intermitentes) o a una talasemia. El
tratamiento de hierro indicado en el primer caso es til y es
perjudicial en el segundo.

GARANTIA DE CALIDAD DE LOS MTODOS MS

COMUNES EN HEMATOLOGA
MICROHEMATOCRITO
Para obtener el porcentaje del paquete celular, el mtodo del
microhematocrito es el recomendado por el Comit Internacional
de Estandarizacin en Hematologa (ICSH)

Las revoluciones por minuto (RPM) de la microcentrfuga deben

ser verificadas peridicamente, porque despus de algn
tiempo de uso la velocidad de rotacin diminuye.

HEMOGLOBINA
El mtodo de referencia es el de la cianometahemoglobina. Con
este mtodo las hemoglobinas normales y la mayora de las
anormales se convierten en cianometahemoglobina y pueden
ser medidas con exactitud.
1. Cuando se mide manualmente, la curva de lectura debe
realizarse con estndares comerciales y debe verificarse
semanalmente con una muestra de concentracin conocida o
preferiblemente con un control interno diario.
2. Al cambiar de lote de reactivo, se debe preparar una curva
nueva.
3. Como control interno diario se utiliza un hemolizado.

RECUENTO DE LEUCOCITOS (METODO MANUAL)

El mtodo de referencia es el conteo electrnico. Sin embargo, el
recuento hecho en cmara de Neubauer es muy adecuado y se
recomienda especialmente para muestras con leucopenias severas.
1. Utilizar diluyente de Turk filtrado
2. Las pipetas deben estar en perfecto estado y completamente secas.
3. La cmara de Neubauer debe estar libre de rayaduras, es
aconsejable limpiarla con alcohol etlico antes del uso para eliminar
grasa que puede dificultar el conteo.
4. La laminilla en este mtodo debe ser de cuarzo.
5. Se deben contar los 4 cuadrantes de la cmara.
6. Se debe hacer un recuento apreciativo en el extendido de sangre
previamente teido.

RECUENTO DIFERENCIAL DE LEUCOCITOS

Este mtodo permite expresar en porcentaje las diferentes clases de
leucocitos observados en preparaciones de sangre perifrica.

1. El extendido de sangre debe ocupar un poco ms de la mitad de la

longitud de la lmina. Se deben desechar extendidos gruesos.
2. Las lminas utilizadas deben ser de uso exclusivo de hematologa y
deben estar libres de grasa y rayaduras.
3. La coloracin de Wright o Giemsa se debe valorar en extendidos
delgados. Observar los monocitos (grnulos del citoplasma rosados y muy
finos, si son prpura y gruesos la coloracin est incorrecta).
4. Cuando hay normoblastos elevados en sangre perifrica, es preciso
corregir el recuento total de los leucocitos.
recuento real de leucocitos =

recuento total de leucocitos x mm3 x 100

100 + nmero de normoblastos

ERITROSEDIMENTACION
El mtodo de referencia es el Westergreen. Sin embargo, el mtodo
ms ampliamente utilizado en nuestro medio es el de Wintrobe
1. Es crtico el tiempo de proceso; se recomienda las dos primeras
horas despus de obtenida la muestra.
2. Los tubos de Wintrobe deben estar completamente secos.
3. La proporcin inadecuada de sangre-anticoagulante altera el
resultado, el exceso de anticoagulante disminuye los valores
obtenidos.
4. Las jeringas hmedas con solucin salina isotnica diluyen la
muestra y los valores son ms altos que los reales.
5. Debe asegurarse la posicin vertical del tubo durante la prueba.
6. No se recomienda usar capilares para la eritrosedimentacin.

PRUEBAS DE COAGULACIN
Tiempo de Protrombina y Tiempo Parcial de Tromboplastina
El

control de calidad en las pruebas

principalmente de la toma de muestra:

de

coagulacin

dependen

1. El anticoagulante de eleccin es citrato de sodio al 3.8%

2. No se debe tomar la muestra usando el torniquete muy apretado o
despus de tener mucho tiempo el torniquete, por la liberacin de
tromboplastina tisular que contamina la muestra.
3. Al tomar la muestra se debe desechar el primer centmetro de sangre.
4. Si las muestras no se van a procesar inmediatamente, se recomienda
separar el plasma en tubo plstico y mantenerlo refrigerado hasta que
se realice la prueba.
5. Existen controles comerciales normales y anormales para realizar el
control de calidad. Se debe contar con un control interno diario que se
obtiene de un pool de plasmas normales.

HEMOTERAPIA
a) Seleccin de donantes
b) Donacin de sangre
c) Anlisis
d) Separacin de clulas
e) Preparacin y suministro de sangre y sus derivados

Medicina transfusional
Son los procesos, procedimientos y guas clnicas, relacionadas con el
estudio, obtencin, preparacin, indicacin, administracin y evaluacin
de las actividades relacionadas con el empleo de la sangre con fines
teraputicos.

Determinacin de grupo sanguneo (ABO y Rh)

Rastreo de anticuerpos irregulares
Anlisis preliminares: anticuerpos contra VIH, VHC, VHB, SIFILIS,
CHAGAS, Plasmodium, Brucella

Caractersticas de los sueros hemoclasificadores:

Especificidad
Avidez
Sensibilidad
Rastreo de anticuerpos irregulares
Semipanel (3 clulas)
Panel completo (10 o 16 clulas)
Anticuerpos contra enfermedades infectocontagiosas
Casi en todos los pases es obligatoria la prctica rutinaria del
enzimoinmunoensayo. A los donantes positivos se les realiza una prueba
confirmatoria por un laboratorio especializado y mediante tcnicas de
biologa molecular.

s a n g re to ta l
c o n c e n tra d o
e r i t r o c i t a r io
(250 m L)

c o n c e n tra d o
p l a q u e t a r io
(50-70 m L)

p la s m a
(250 m L)

p la s m a f r e s c o
c o n g e la d o
(250 m L)

p la s m a
s in f a c t o r
(200 m L)
c r io p r e c ip i t a d o
(10-20 m L)

CONSERVACIN DE HEMOCOMPONENTES

CONTROL DE CALIDAD A HEMOCOMPONENTES

Concentrado eritrocitario:
Hb, Hto
Plasma fresco congelado y crioprecipitados:
Protenas totales, fibringeno y factor VIII
Plaquetafresis y concentrados plaquetarios:
pH y Glucosa
Cultivo bacteriolgico de todos los hemocomponentes.

PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD
P.MAYOR

P. MENOR

AT

S/r
S/22
S/C
CAGH

SUERO DE COOMBS (PRUEBA DE ANTIGLOBULINA)

PRUEBA DIRECTA
PRUEBA INDIRECTA (RAI)

PRUEBA DE ANTIGLOBULINA INDIRECTA (PAI)

Para demostrar reacciones in vitro entre eritrocitos y anticuerpos
que sensibilizan pero no aglutinan clulas que expresan el
correspondiente antgeno.
Procedimiento de dos pasos.
deteccin e identificacin de anticuerpos irregulares
agrupacin de la sangre
pruebas de compatibilidad

PRUEBA DE ANTIGLOBULINA DIRECTA (PAD)

Se usa para demostrar la sensibilizacin de los eritrocitos in vivo.
Es un procedimiento de un solo paso.
anemia hemoltica autoinmune
hemlisis inducida por drogas
enfermedad hemoltica del recin nacido
reacciones contra eritrocitos recientemente transfundidos

Ambas pruebas tienen el mismo fundamento:

DETECTAR EL ANTICUERPO O EL COMPLEMENTO UNIDO A
LA CLULA

PAI detecta la sensibilizacin

anticuerpos libres en el suero.

in

vitro,

presencia

de

PAD detecta la sensibilizacin in vivo, demuestra la presencia

de anticuerpos unidos a sus correspondientes antgenos sobre
la membrana del eritrocito.

PRIMER EMBARAZO

SEGUNDO EMBARAZO

FUENTES DE ERROR
RESULTADOS NEGATIVOS FALSOS:
Lavado inadecuado de los eritrocitos
Si el reactivo de AGH no se agrega inmediatamente despus del lavado
(las globulinas pueden disociarse de los eritrocitos.
Centrifugar y leer inmediatamente despus de agregar el reactivo de
AGH
Almacenamiento inadecuado del reactivo de AGH, contaminacin
bacteriana o contaminacin con suero humano.
Centrifugacin inadecuada
Concentracin de eritrocitos
pH bajo de la solucin salina utilizada.

Control de calidad del suero de COOMBS

Se preparan 2 series de diluciones con factor de dilucin 1:2 hasta una
dilucin 1:512
A una serie se le agrega una gota de eritrocitos sensibilizados (control
positivo)
A otra serie se le agrega una gota de eritrocitos no sensibilizados
(control negativo)
En la serie de eritrocitos sensibilizados debe observarse aglutinacin
hasta la dilucin 1:64 mnimo.

ERRORES FRECUENTES
1. Mala identificacin de las muestras
2. Inadecuada proporcin de sangre-anticoagulante
3. Mezcla deficiente del tubo
4. Demora en el procesamiento de la muestra
5. Errores metodolgicos, relativos al mal funcionamiento de los
equipos, tales como: velocidad inadecuada de las centrfugas,
falta de mantenimiento preventivo en los contadores de clulas,
filtros de los fotmetros en mal estado, pipetas automticas
sin chequeo para verificar su exactitud y precisin.
6. Reactivos en mal estado
7. Falla en clculos matemticos