Tcnicas anestsicas e

sedao na cirurgia de
catarata
PRECEPTOR: Dr. Alexandre Principe
MDICO RESIDENTE: Samuel de Arajo Magalhes

Anatomia da orbita

A parede lateral da rbita: ngulo de

45 em relao parede medial,
enquanto que a parede inferior elevase levemente, sendo que a regio
mais vascularizada a speromedial.

Globo ocular possui um comprimento

mdio de 22 a 24 mm,

A esclera coberta pela conjuntiva,

na parte frontal, e continua,
posteriormente,
como
cpsula
episcleral (ou Tenon), envolvendo os
msculos extra-oculares.

Inervao

N. Nasociliares longos e curtos:

os corpos ciliares, iris e
conjuntiva central.
N. Lacrimal, frontal, infra e
supra-orbital e infra e supratroclear periferia da conjuntiva.
N. Oculomotor: MRS, MRI, MRM
e MOI.
N. Troclear: MOS.
N. Abducente: MRL.
N. Trigemio: MLPS.
N. Facial: MO.

Aspectos mdico-legais

Vrias resolues do Conselho Federal de Medicina (CFM)

norteiam a prtica anestsica, como o artigo 2 da Resoluo do
CFM n 1.670, publicada em 2003:
O mdico que realiza o procedimento no pode encarregarsesimultaneamente da administrao de sedao profunda/
analgesia, devendo isto ficar a cargo de outro mdico.

Introduo

Requisitos de anestsicos para cirurgia oftlmica:

Natureza da cirurgia
Preferncia do cirurgio
Preferencia do paciente
Local
Regional

Tpica
Geral

Bloqueio retrobulbar
Bloqueio peribulbar
Anestesia subtenoniana
Bloqueio cantal

Preparo do paciente:

Avaliar condies clinicas do paciente, experincias

adversas em sedaes prvias, alergia medicamentosa,
medicaes em uso, tabagismo e etilismo.
Exame fsico dando nfase ausculta cardaca e
pulmonar, sinais vitais e exame das vias areas.
Exames laboratoriais so solicitados de acordo com
condies clinicas do paciente.
Jejum:
Liquidos claros: 2 horas
Refeies leves: 6 horas

Anestsico locais

Lidocaina 2%;
Bupivacaina 0,5% e 0,75%;
Ropivacaina 1%;
Levobupi 0,75%;
Associao clssica:
Lidocaina 2% + Bupivacaina 0,5%.
Hyaluronidase pode ser associada, permitindo melhor difuso
anestsica pela hidrolizao do cido aracdonico extracelular,
diminuindo o tempo de latncia do bloqueio.

Bloqueio retrobulbar

Descrito por Hermann Knap em 1884.

Consiste na administrao do anestsico local dentro do cone

muscular.

Deve ser utilizado uma agulha de bisel rombo, para reduzir

riscos de perfurao ou leso nervosa

Bloqueio retrobulbar

Tcnica:

Via transconjuntival ou transcutnea;

Quadrante inferotemporal, entre o tero medial e lateral da
rima orbitaria, com o paciente na posio primria do olhar.
Utiliza-se uma agulha 40X7 mm, que dever avanar paralela
orbita inferior por 10 a 13 mm at o equador do globo, a
partir desse ponto a agulha deve ser angulada para cima
medialemente em busca de uma linha imaginria que vai da
pupila mcula, at penetrar no cone muscular, mas nunca
ultrapassando o plano sagital medial.
Quando a agulha penetra no cone muscular, ocorre uma
resistncia inicial, oferecida pelo pelo septo intermuscular.

Bloqueio retrobulbar

Tcnica:

Aspirao, administra-se o anestsico lentamente, abservando

a proptose, ptose palpebral (sinais confirmatrios de
localizao intraconal) e qualquer alterao do nvel de
conscincia (sinais de intoxicao)
Reavaliar posiciomento da agulha se for constatado aumento
da resistncia, devido ao risco de injeo intramuscular.
Aps o termino da injeo realizar compresso manual por 30
segundos, com o objetivo de hemostasia e distribuio do
anestsico.
Caso houver mobilidade residual, o bloqueio pode ser
realizado com infiltrao nasal superior, entre o tero nasal e
medial, ou com infiltrao na proximidade do reto especifico.

Bloqueio retrobulbar

Vantagens:
Alta eficincia e rpido incio de ao;
Menor quantidade de anestsico dentro da orbita.
Desvantagens:
Risco de injeo intramuscular ou na bainha do nervo tico;
Dor durante a realizao do bloqueio;
Necessidade de complemento do bloqueio orbicular;
Possibilidade de movimento ocular (no bloqueia o orbliquo
superior)

Bloqueio retrobulbar

Complicaes:
Que ameaam a viso:
Perfurao do globo ocular;
Homorragia retrobulbar;
Palidez de papila por leso direta de Nervo tico;
Ocluso de artria central da retina;
mbolos na circulao retiniana e coroidiana
Que ameaam a vida:
Depresso respiratria;
Depresso do SNC;
Parada cardaca.

Bloqueio regional

Bloqueio de VII par craniano (N. Facial).

Descrito por Van Lint em 1914;

Tem o objetivo de eliminar a contrao do musculo orbicular;
Frequentemente associado ao bloqueio retrobulbar e
dispensado no peribulbar na maioria das vezes;
Tcnicas:

Van Lint: Bloqueia-se os ramos terminais de N. facial, aplicando a

anestesia 1cm posterior no canto lateral da rbita, prximo ao
peristeo, e depois rotacioano para baixo e para e cima, depositando
o anestsico.
OBrien: Bloqueia-se o prximo diviso do nervo facial para evitar o
edema periorbital. Palpa-se a articulao temporomandibular,
localizando o condilo da mandibula.. Infiltra-se o anestsico a 1 cm
de profundidade evitando a injeo intra-articular.

Complicaes do bloqueio do N.
Facial
Hemorragia
Paralisia

subcutnea

das cordas vocais

Laringoespasmo

Disfagia

Insuficiencia respiratria

Bloqueio peribulbar

Desenvolvida por Davis e Mandel em 1986;

a opo mais utilizada na atualidade por ser menos dolorosa,
ter eficcia semelhante a retrobulbar e menor risco de
complicaes.
Tcnica:
Deve ser administrado anestsico em dois locais:
Na juno entre o tero medial e o lateral da plpebra infeior;
Na poro nasal superior, com o paciente na posio primria
do olhar.

Bloqueio peribulbar

Inferotemporal:

Agulha de 24mm, biselada,

penetrando na plpebra
infeior perpendicularmente
a pele, depositando 1 ml de
anestsico
atrs
do
orbicular.
A agulha progride at
ultrapassar o equador do
globo, sem tangenci-lo,
permanecendo
fora
do
cone, ento direciona-se
superomediamente,
injetando 4 ml da soluo.

Superonasal:

Deve-se penetrar a agulha

na dobra da plpebra
superior,
entre
a
chanfradura supraorbital e a
trclea,
e
avana
paralelamente ai teto da
rbita at o equador do
globo.
Ento a agulha deve ser
posicionada em direo
fissura orbitria superior,
onde se injeta o anestsico
local, logo aps o equador.

Bloqueio peribulbar
Indicaes e vantagens:

Menos complicaes em
relao a retrobulbar;
Menor dor durante a
realizao do bloqueio;
Descarta a necessidade de
bloqueio do stimo par;
Menor presso infraorbitria
posterior (rea orbital mais
ampla);

Complicaes:

Maior volume anestsico para

um bloqueio;
Maior tenso palpebral (no
confundir
com
hemorragia
retrobulbar);
Qualidade de bloqueio inferior
ao da retrobulbar (acinesia e
sensibilidade)
Tempo de inicio mais lento
( 6 a 10 minutos);
Equimose periorbital e quemose
conjuntival;
Perfurao do globo ocular.

Anestesia subtenoniana

Foi descrita por Swan em 1956, tendo melhores resultados do

que os obtidos com a anestesia subconjuntival;
Tcnica:
O espao subtenoniano alcanado por meio de uma
disseco cirrgica, para introduo de uma canula,
preferencialmente na poro superior e administrao do
anestsico local, que se alojara no espao intraconal. A
acinesia depender, exclusivamente, do volume de
anestsico.
A associao de hialuronidase 15UI/ml, reduz em cerca de
2,4 vezes o volume de anestsico.

Anestesia subtenoniana

Indicaes:

Cirurgias de catarata, retina ou estrabismo;

Complementao em caso de falha parcial do
bloqueio Per ou Retrobulbar.

Desvantagens e complicaes:

Aumento da incidncia de ecmose, hemorragia

conjuntival;
Risco de leso de umas das veias vorticosas.

Anestesia tpica +
Intracamerular

Com a evoluo dos equipamentos e da tcnica, permitindo

cirurgias rpidas, menos traumticas e dispensando a sutura,
houve um ressurgimento da tcnica de anestesia corneoconjuntival
para cirurgia de catarata.
A tcnica depende do preparo psicolgico do paciente. Paciente
pouco colaborativos, portadores de qualquer dficit cognitivo ou
com catarata traumtica devero ser submetidos a outra tcnica
anestsica.
Anessia tpica:
Colrios;
Gel (lidocaina);
Viscoanestesia;

Anestesia tpica +
Intracamerular

Colrios:

Procainamida X Tetracaina:

A procainamida tem rpido incio de ao, associado pouca

irritao quando comparada tetracana, que embora menos txica,
penetra no mais profundamente no epitlio provocando mais ardor
por aproximadamente 30 segundos.

Doses repetidas durante a cirurgia, sofrem efeito acumulativo,

aumentando a toxidade, causando defeitos epiteliais e inibindo a
diviso celular. A lubrificao frequente, pode minimizar esses
efeitos txicos.
O colrio deve ser administrado 15 a 30 minutos de antes da
cirurgia, com intervalos de 5 minutos, e durante o intraoperatorio,
caso o paciente relate algum desconforto.

Anestesia tpica +
Intracamerular

A associao de anestesia intracamerular com lidocana 1% sem

conservantes, mostraram uma reduo da escala de dor referida
pelo paciente e melhor cooperao no intraoperatorio.

EUA 61% utilizam a anestesia tpica para facoemulsificao.

Sedao X Anestesia Topica = Sedao X Bloqueio Peribulbar.

Anestesia tpica +
Intracamerular

Vantagens:

Rpida recuperao visual, principalmente nos paciente com olho nico,

Indolor em relao aos bloqueios, alm de evitar o aumento da PIO.

Evita os riscos das anestesias retro e peribulbares, e no restringe

cirurgias em pacientes que fazem uso de anticoagulantes.

Anestesia tpica +
Intracamerular
Lidocaina Gel 2%:

to seguro e eficaz quanto a

Tetracaina colrio.
Estudos em coelhos, mostrou
a
ausncia
de
toxidade
endotelial, aps a injeo
intracameral de lidocana Gel.
Ocorre a penetrao do
anestsico dentro da crnea,
aps 20 minutos da aplicao
do gel anestsico. Nveis
ideais, de lidocana na cmara
anterior, so acima de 12
mg/ml.

Viscoanestesia

Administrao intracamerular
de de viscoelastico associando
um anestsico, como por
exemplo a tetracana 0,5%
(Tetra Visc) ou lidocana 1%
Hialuronato de sdio 1,5%
(ViscThesia).
Apresentam resultados
semelhantes a Lidocana gel e
ao da anestesia tpica.

Anestesia Subtenoniana
caruncular ou cantal medial

Pouco utilizada;

A tcnica consiste na injeo do anestsico local com a agulha 25

ou 30mm, na carncula, entre a prega semilunar e a conjuntiva
bulbar.

Menor risco de perfurao.

Necessita de sedao venosa para realizar o bloqueio, por motivos

lgicos e pelo volume relativamente grande.

Sedao

Definio pela America Socyety of Anesthesiologists (ASA):

Sedao mnima (ansiolise): estado onde o paciente responde

normalmente aos comandos. Porem as funes cognitivas e de
coordenao esta diminudas. No h comprometimento cardiovascular.

Sedao moderada: estado onde o paciente responde aos comandos

verbais ou estmulos tteis leve. Ventilao espontnea preservada.
No h comprometimento cardiovascular geralmente.

Sedao profunda: estado onde o paciente no desperta facilmente,

mas responde a estimulao repetida e dolorosa. Pode haver
comprometimento respiratrio.
Pode haver comprometimento
respiratrio. No h comprometimento cardiovascular geralmente.

Anestesia geral: Estado onde o paciente no desperta nem com

estmulos dolorosos. Comprometimento do sistema ventilatrio,
necessitando de ventilao acessria. Pode haver comprometimento
cardiovascular

Sedao

Preparo do paciente:

Avaliar condies clinicas do paciente, experincias adversas

em sedaes prvias, alergia medicamentosa, medicaes em
uso, tabagismo e etilismo.
Exame fsico dando nfase ausculta cardaca e pulmonar,
sinais vitais e exame das vias areas.
Exames laboratoriais so solicitados de acordo com condies
clinicas do paciente.
Jejum:
Liquidos claros: 2 horas
Refeies leves: 6 horas

Sedao

Monitorizao:

Sedao:

Sinais vitais:

Nivel de conscincia: comandos verbais;

Ventilao pulmonar: Ausculta pulmonar;
Oxigenao: Oximetria de pulso.

No Brasil o ECG obrigatrio em qualquer procedimento anestsico.

PCR:

Todos os equipamentos e manobras de ressuscitao

cardiopulmonar devem estar presentes e disposio.

Medicamentos

Sedativos:

Pr cirurgicos: Lorazepan pode ser utilizado nas

cirurgias de facectomia.
Endovenosa:

Propofol: Hipnotico, rpida ao e e retorno precoce das

funes psicomotoras. Sem efeito analgsico. Pode reduzir a
PIO em torno de 40%. A desvantagem de gerar dor durante
sua administrao e risco de apneia.
Midazolan: Benzodiazapinico de rpido inicio de ao, com
durao de efeito curto. Minimos efeitos cardiovasculares. O
paciente pode perder a sua orientao temporoespacial e
acabar mexendo no intraoperatrio. No tem efeito analgsico.

Medicamentos

Opioides: Tem a vantagem de serem potentes sedativos

e analgsicos e possuir antagonista (Naloxone) e a
desvantagem de poder levar depresso respiratria,
alm de aumentar riscos de nuseas e vmitos no psoperatrio. Efeito colateral comum o prurido facial.

Recuperao da sedao

Critrios de ps operatrio:

Paciente deve estar alerta e orientado no tempo e espao;

Sinais vitais devem estar estveis e dentro de um tempo mnimo
de 60 minutos;
Alimentao sem apresentar nuseas e vmitos;
Ausncia de sinais de reteno urinria e sangramento mnimo
ou ausente.
Quando utilizado Flimazenil ou Naloxeno, o paciente deve
permanecer em observao por mais 2 horas.
Garantir assistncia durante 24 horas por dia.
Todas as orientaes devem ser dadas verbalmente e por
escrito.

Hospital Santa Luzia

Bloqueio peribulbar:

Sedao:

Lidocaina a 2% + Novabup 0,75%.

Fentanil: 40 mg/ 25 mg.
Midazolan: 2mg.

Tpico:

Lidocaina gel 2%.

OBRIGADO
BOM DIA