Neumona adquirida

en la comunidad

Cristian Mauricio parra

09182113

Neumona
La neumona es el proceso inflamatorio del
tejido
parenquimatoso
pulmonar
desencadenado por diversas especies de
bacterias, virus, hongos o parsitos.

Neumona Adquirida en la
Comunidad

Para que se pueda catalogar como neumona adquirida

en la comunidad, debe ocurrir en pacientes que no se
encuentren hospitalizados o en aquellos hospitalizados
en quienes los sntomas y signos ocurren en las primeras
48 h de su ingreso.

En esta definicin se excluye la neumona que se

presenta en personas residentes en hogares de cuidado
crnico o en hogares geritricos, o en quienes estn en
tratamiento ambulatorio en contacto frecuente con
instituciones prestadoras de salud, condicin que se ha
denominado neumona asociada a la atencin en salud

Causas microbianas de NAC

Tpicos

Atpicos

S.pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Haemophilus
influenzae

Chlamydophila
pneumoniae

Legionella

Virus neurotrpicos
:influenza, adenovirus y
virus sincitiales
respiratorios

S. aureus

Bacilos
gramnegativos:
Klebsiella pneumoniae
y
Pseudomonas
aeruginosa

CLNICA
La presentacin clnica de la NAC es muy variable,
desde formas leves hasta cuadros de mayor
gravedad que requieren hospitalizacin.
El diagnstico de neumona se fundamenta en su
presentacin clnica, con signos y sntomas de
infeccin respiratoria baja, confirmada por presencia
de infiltrados en una Radiografa de Trax.
En adultos jvenes y sanos se puede distinguir entre
un cuadro clnico tpico y un cuadro clnico atpico.

TPICA

ATPICA

Inicio brusco, <48h de evolucin.

Fiebre elevada y escalofros.
Disnea. Dolor torcico pleurtico.
Tos productiva, expectoracin
purulenta.
Taquipnea, crepitantes, soplo
tubrico a la auscultacin
pulmonar.
Leucocitosis izquierda.

Inicio subagudo.
Fiebre sin escalofros.
Importante afectacin del estado
general: cefalea, artromialgias,
diarrea, alteracin del nivel
conciencia.
Clnica pulmonar escasa: Tos
seca, no productiva.
La auscultacin pulmonar puede
ser normal.
Analtica normal o leucocitosis
menor.

Patrn alveolar. Segmentaria o

lobar (condensacin homognea
bien delimitada).
Multifocal.
Broncograma areo.
Derrame pleural. Neumococo.

Patrn intersticial. Segmentaria.

Multifocal.
Difusa.
Bilateral.
Chlamydia, Coxiella,
Mycoplasma,Virus.

EPDEMIOLOGIA

Incidencia de la neumona adquirida en la comunidad est

entre 1 y 11 por 1.000 habitantes por ao.

Entre el 20 y el 42% requiere hospitalizacin, y de los

pacientes hospitalizados, aproximadamente, entre el 10 y el
30% requiere manejo en la UCI.

En el mundo, la neumona adquirida en la comunidad es la

sexta causa de mortalidad general y la primera causa de
mortalidad por enfermedades infecciosas.

Gua de prctica clnica Recomendaciones para el diagnstico,

tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en la comunidad en
adultos Inmunocompetentes. Asociacin Colombiana de Infectologa.
2013

La mortalidad atribuible a la neumona adquirida en la

comunidad es del 1 al 5% para los pacientes con
tratamiento ambulatorio, de 5,7 a 25% para quienes
requieren tratamiento hospitalario y asciende hasta el
50% para los pacientes que requieren UCI.

Gua de prctica clnica Recomendaciones para el diagnstico,

tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en la comunidad en
adultos Inmunocompetentes. Asociacin Colombiana de Infectologa.
2013

En Colombia, la neumona adquirida en la comunidad es la

sexta causa de muerte y la primera por infeccin.

Es responsable del 4% de los egresos hospitalarios.

La tasa de mortalidad por NAC es de 13 por 100.000

habitantes en la poblacin general.

Gua de prctica clnica Recomendaciones para el diagnstico,

tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en la comunidad en
adultos Inmunocompetentes. Asociacin Colombiana de Infectologa.
2013

En los estudios realizados en nuestro pas, la mortalidad

general por neumona adquirida en la comunidad es de
9,5% en los pacientes que requieren hospitalizacin.

Mortalidad por grupos especiales: por neumococo, 3%; por

grmenes atpicos, 11,5%; en mayores de 65 aos, 19%, y
neumona grave, 33%.

Gua de prctica clnica Recomendaciones para el diagnstico,

tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en la comunidad en
adultos Inmunocompetentes. Asociacin Colombiana de Infectologa.
2013

Factores de Riesgo

Gua de prctica clnica Recomendaciones para el diagnstico,

tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en la comunidad en
adultos Inmunocompetentes. Asociacin Colombiana de Infectologa.

Patologa
EDEMA
Exudado proteinaceo y a menudo bacterias en los
alveolos -- Rara vez identificable
HEPATIZACION ROJA
Eritrocitos en el exudado intra alveolar celular neutrfilos
importantes en la defensa del hospedador y a veces
bacterias
HEPATIZACION GRIS
-Lisis eritrocitos .
Predominio Neutrofilos
-Deposito de fibrina contencin infeccin
RESOLUCION
-Dominante Macrfagos en espacio alveolar +, eliminacin de
neutrfilos , bacterias y fibrinas
Cede la respuesta inflamatoria

FISIOPATOLOGIA
Los microorganismos llegan al organismo
de distintas formas

Aspiracin: mas frecuente en

ancianos

Mecnicos en la defensa del hospedador

Vibrisas y cornetes

Limpieza
mucociliar

Arbol traqueobronquial

tos

Flora normal

Respuesta inflamatoria que desencadena el sx

clnico (no la proliferacin del MO)

broncoespasmo

IL-1
TNF
liberacin de
neutrofilos
IL-8
GM-CSF

fuga
alveolocapilar

leucositosis
perifrica
Pus (neutrofilos)
Hemoptisis
(eritrositos)

Cuando se vencen barreras

Macrofago alveolar
+
AYD

barrido
mucociliar

Mo
eliminado

Partes del sistema respiratorio que pueden ser afectados:

La porcin distal del tracto respiratorio

La reaccin inflamatoria puede afectar Bronquiolos y alveolos
Intersticio alveolar

Se genera un infiltrado celular inflamatorio y exudado en el

espacio alveolar (consolidacin del espacio areo) la respuesta
final a esto produce alteracin del intercambio gaseoso

Los mediadores inflamatoria y la liberacin de citocinas produce

un complejo sistema de sntomas y signos del tracto
respiratorio inferior
y respuesta inflamatoria sistmica
Esto se evidencia en una radiografa de trax

MANIFESTACIONES
CLINICAS
Generales: fiebre, malestar, escalofros,
diaforesis, mialgias, cefalea y cianosis.
Compromiso del tracto respiratorio
inferior: tos, dificultad respiratoria (disnea,
taquipnea), presencia de expectoracin
purulenta o hemoptoica, dolor torcico de
caractersticas pleurticas y anomalas en la
auscultacin pulmonar.

Gua de prctica clnica Recomendaciones para el diagnstico,

tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en la comunidad en
adultos Inmunocompetentes. Asociacin Colombiana de Infectologa.
2013

Asociadas a complicaciones: falla respiratoria,

sepsis y choque sptico, disfuncin orgnica
mltiple, signos de derrame pleural e infeccin
extrapulmonar.

Gua de prctica clnica Recomendaciones para el diagnstico,

tratamiento y prevencin de la neumona adquirida en la comunidad en
adultos Inmunocompetentes. Asociacin Colombiana de Infectologa.
2013

Diagnostico
El diagnstico de neumona adquirida en la
comunidad se establece por los datos
derivados:

Una buena
historia clnica

Examen fsico

Examen
radiolgico

El diagnstico de neumona adquirida en la

comunidad puede realizarse si el paciente
rene los siguientes criterios

1) Sntomas o signos de infeccin respiratoria aguda

baja(presencia de, al menos, uno)

2) Sntomas o signos sistmicos (presencia de, al

menos,uno)

3) Hallazgos en la radiografa del trax

infiltrados alveolares o
intersticiales
segmentarios
o infiltrados en uno o
ms lbulos, y que no
estaban
presentes previamente.

4)

Que no exista ninguna otra enfermedad que

explique la sintomatologa.

5)

La neumona por aspiracin puede ser

considerada en pacientes con neumona y aspiracin
presenciada, alteracin del estado mental,
alteraciones de la deglucin, alteraciones

NAC
ESCALAS PRONSTICAS
Se usan para decidir el lugar ms apropiado donde
tratar las neumonas: ambulatoriamente, ingreso
hospitalario en planta ingreso en UCI y estratifican el
riesgo de muerte.
Escala de FINE PSI (Pneumonia Severity Index).
Escala CURB-65.
Escala CRB-65. Es una versin de la anterior para uso
ambulatorio, sin la determinacin de urea, en la que se
.
aconseja ingreso a los pacientes con 1 o ms
puntos.
Criterios escala de la normativa ATS-IDSA (neumona
grave, de ingreso en UCI: 2 menores o 1 mayor).
Escala SMART-COP y escala SCAP (Severity Community
Adquired Pneumonia ) (UCI).

ESCALA de FINE PSI

ESCALA de FINE o PSI

Escala FINE o PSI

Segn esta escala, las clases I y II podran ser

tratadas de forma ambulatoria, la clase III
precisara de un periodo de hospitalizacin en
observacin y las clases IV y V precisaran un
ingreso hospitalario.

Esta escala estima como una limitacin

importante la edad, establece el riesgo de forma
muy precisa en personas mayores de 65 aos,
pero infravalora la gravedad en mujeres, sujetos
jvenes y la influencia de enfermedades
asociadas. Adems no tiene en cuenta las
circunstancias sociales y personales del paciente.

ESCALA ATS / IDSA ( UCI )

Escala CURB-65

Escala SMART-COP (UCI)

ESCALA SCAP (UCI )

EVALUACIN INICIAL- UCI

INDICE DE GRAVEDAD DE NEUMONIA (FINE)

Enfoque clnico del paciente

con NAC

NAC - DIAGNSTICO
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Hemograma/Bioqumica.
Marcadores biolgicos.
Gasometra - Sat. O2.
Rx de trax.
Esputo: Gram y cultivo.
Hemocultivos (x2).
Antgenos en orina.
Estudios serolgicos.

NAC TRATAMIENTO
TRATAMIENTO AMBULATORIO (PSI Fine I-II /
CURB65 0-1)
va oral 5-7 das.

Amoxicilina ( Clamoxyl) 1 g/8h Amoxicilina-clavulnico

(Augmentine 875/125mg/8h Augmentine Plus 2/12 h )
Cefditoren (Meiact) 400mg/12h ( durante 7das) asociado a
Azitromicina (Zitromax) 500mg/24h (durante 3-5 das)
claritromicina (Klacid) 1g/24h ( durante 7 das)
Levofloxacino (Tavanic) 500mg/24h Moxifloxacino
( Actira) 400mg/24 h ( durante 5-7das).

NAC TRATAMIENTO
TRATAMIENTO INGRESO HOSPITALARIO
(PSI o Fine IV-V / CURB65 3-5) via intravenosa 710 das.

Amoxicilina-clavulnico (Augmentine) 1g/200mg/8h

o
Ceftriaxona (Rocefalin) 1g-2g/24h asociado a
Azitromicina (Zitromax) 500mg/24h
o

Claritromicina (Klacid)

500mg/12h

Levofloxacino (Tavanic)
monoterapia.

o
500mg/12-24h va iv 750 mg/24 h en

NAC TRATAMIENTO
TRATAMIENTO en UCI (SMART-COP / SCAP)
via intravenosa 7-14 das.
Ceftriaxona (Rocefalin)

2g/24h

o Cefotaxima (Claforan)

2g/6-

8h iv.

+
Azitromicina (Zitromax)
(Klacid)500mg/12h iv.

500mg/24h

o Claritromicina

Cefalosporina de 3 generacin + Levofloxacino (Tavanic)

500mg/12h iv

NAC - TRATAMIENTO
SOSPECHA ANAEROBIOS / BGNE ( Aspiracin) :
va intravenosa 14 das

Amoxicilina-clavulnico 2g/200mg/8h iv.

Ertapenem 1g/24h iv.
Piperacilina-Tazobactam 4-0,5/6-8h iv.
Clindamicina 600mg/8h iv.
Moxifloxacino 400mg/24h iv.

NEUMONIA ASOCIADA A ENTORNOS SANITARIOS

(NAES)

SOSPECHA PSEUDOMONAS: va intravenosa 14 das

Carbapenemes (Meropenem,Imipenem,Ertapenem) 1g/8h
Piperacilina-Tazobactam 4-0,5/6-8h Cefepima 2g/8-12h

asociado a

Ciprofloxacino 400mg/8h Levofloxacino 500mg/12h Amikacina

15mg/Kg/24h

SOSPECHA SARM: via iv :Vancomicina

Linezolid.

Dosis y vas de administracin de antibiticos en la neumona adquirida en la comunidad

Frmaco

Va

Dosis

Amikacina

Intravenosa

15mg/kg/24h

Amoxicilina-cido clavulnico

Oral

875/125mg/8h

Amoxicilina-cido clavulnico

Oral

2.000/135mg/12h

Amoxicilina-cido clavulnico

Intravenosa

1.000-2.000/200mg/8h

Azitromicina

Oral-intravenosa

500mg/24h (3-5 das)

Cefepima

Intravenosa

2g/8h

Cefotaxima

Intravenosa

1-2g/8h

Ceftriaxona

Intravenosa

1-2g/24h

Ciprofloxacino

Oral

500-750mg/12h

Ciprofloxacino

Intravenosa

400mg/8-12ha

Claritromicina

Oral

500mg/12h o 1.000mg/24hb

Claritromicina

Intravenosa

500mg/12h

Clindamicina

Oral

300mg/12h

Clindamicina

Intravenosa

600mg/8h

Ertapenem

Intravenosa

1g/12-24h

Imipenem

Intravenosa

1g/8h

Levofloxacino

Oral

500mg/24h (dosis inicial 1.000mg)

Levofloxacino

Intravenosa

500mg/12h

Linezolid

Oral/intravenosa

600mg/12h

Meropenem

Intravenosa

1g/8h

Moxifloxacino

Intravenosa y oral

400mg/24h

Piperacilina-tazobactam

Intravenosa

4-0,5g/6-8h

Tobramicina

Intravenosa

6mg/kg/24h

a En caso de infeccin producida por un microorganismo con concentracin inhibitoria mnima >0,5mg/l es conveniente administrar el antimicrobiano
cada 8h para evitar la seleccin de mutantes resistentes.
b Se pueden administrar 1.000mg en una sola toma si se utiliza la formulacin de liberacin prolongada

NAC de mala evolucin

Adecuada evolucin

...

Inadecuada evolucin ..
h.

Estabilidad clnica 3-4 das.

Empeoramiento clnico 48- 72

Entre un 10-25% de las NAC son no respondedoras al

tratamiento.
Causas de no respuesta al tratamiento:
Tratamiento inapropiado ineficaz, alteracin de los
mecanismos de defensa (inmunodeficiencias), presencia de
complicaciones (shock sptico, enfermedad metastsica,
resistencias al tratamiento, entre otras), diagnstico
incorrecto, neumona recurrente, neumona necrotizante y
absceso pulmonar.
Actuacin:
Reevaluacin completa: Estudios microbiolgicos (cepillo, LBA) y
TAC.
Valorar otros posibles diagnsticos alternativos.

NAC de mala evolucin

TRATAMIENTO:
Ampliar espectro
Betalactmico anti-pseudomonas (Cefepime, Imip, Merop, PipeTazo)
+
Quinolona
Anciano institucionalizado / ATBs previos / Colonizacin S.Aureus
+
Vancomicina / Linezolid
EPOC grave / Inmunodeprimidos / corticoterapia sistmica como
factores de riesgo de Aspergillus spp
+
Antifngico

BIBLIOGRAFIA

Tomado de Gua de prctica clnica Recomendaciones para el

diagnstico, tratamiento y prevencin de la neumona
adquirida en la comunidad en adultos Inmunocompetentes.
Asociacin Colombiana de Infectologa. 2013

Harrison, Principios de medicina interna, 17 edicin, Editorial

Mc Graw hill, Vol , tomado de la pag 1619 a 1630.

GRACIAS