HISTORIA

CLNICA
EM MICHELL S. PHILCO

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

1 . Anamnesis
Filiacin
Enfermedad actual
Antecedentes
2. Examen Fsico
3. Examen Mental
4 . Impresin Diagnostica
5. Diagnsticos diferenciales
6. Plan de trabajo
7Terapeutica
8. Firma y sello del medico que realiza la historia clinica

 HISTORIA CLNICA

1.ANAMNESIS
FILIACION
Nombre
Apellidos
Edad: esquizofrenia 15-25a
Sexo : femenino- depresin
Estado civil
Raza
Grado de Instruccin
Ocupacin
Religin
Direccin
DNI
Telfono
Lugar de nacimiento
Procedencia
Nombre del acompaante
Fecha y hora de la elaboracin de la HC
Elaborado por

 Enfermedad actual
Tiempo de enfermedad: T transcurrido
desde la aparicin del 1er sntoma de la
Enfermedad.
Como de senta un mes antes de lo que Ud. me
refiere?
Antes anotaron algn cambio? Hace 2 meses?
Fecha mas exacta del inicio de la Enfermedad
Episodio Actual
Diversos Episodios----Precisar la fecha de inicio
del episodio actual y anotar el T transcurrido
desde su inicio hasta la fecha de evaluacion

 Inicio: Sbito, Insidioso

Curso: Progresivo, Intermitente o
estacionario
Sntomas y signos principales:
3-4 Orienten al Dx
Historia de la enfermedad:
Trastornos mentales signos y
sntomas ! Identificacin
,caractersticas, describirlos
detalladamente siguiendo evolucin
cronolgica.
Alarcon
transcribir

 Myrl
sintomas repercuten en el
Pc ,ambito personal,familiar,social o laboral
Circunstancias que rodean al trastorno
Import.!! Tto recibidos,rpta clinica,efectos
2rios ,adherencia del Pc al Tto
Funciones Biolgicas :

Apetito:
Sed:
Deposiciones:
Micciones:
Sueo:
Libido:

ANTECEDENTES
Antecedentes Personales
Fisiolgicos
Embarazo:
Parto:
Lactancia y Desarrollo Psicomotor
Desempeo escolar
Conducta
Relacin con la familia durante su desarrollo
Edad de IRS
Nro de parejas sexuales
Personalidad previa
Funcionamiento premorbido
Mujeres:RC,Embarazos ,abortos y partos

Patologicos
Enfermedades crnicas :
DM ( )
HTA ( )
TBC ( )
Asma ( )
Enfermedades sufridas:
Intervenciones quirrgicas :
Transfusiones sanguneas:
Tipo de sangre:
Alergias:
Medicamentos que consume
Victima de maltratos o abuso sexual
Si consume alguna sustancia adictiva:tabaco
,alcohol,caf,pastillas,marihuana,cocaina ,inhalantes.

ANTECEDENTES FAMILIARES
ANTECEDENTES FAMILIARES
Antecedentes patologicos psiquiatricos ,incluir
si algun miembro de la familia tuvo alguna
consulta ,si recibio Tto y rpta
Tipo de familia ,si Pc cuenta con apoyo de esta
y eventos familiares recientes
Cnyuge:
Padre:
Madre:
Hijos:
Hermanos:

ANTECEDENTES GENERALES
Personales Socioeconmicos:
Vivienda: Tipo
Nro. de habitantes
Ingreso Econmico (Depende de):
Servicios:
Agua:( )
Desage:( )
Luz:( )
Animales:
Recojo de basura:

2. Examen Fsico
Componente importante de la HCP
,deber realizarse debido a que
permite descartar otras causas de los
trastornos mentales e identificar
enfermedades asociadas
3. Examen Mental

4.IMPRESION DIAGNSTICA
Es el proceso de identificacin y
diferenciacin de categoras patolgicas de
acuerdo al sistema diagnstico que se utilice.
(CIE - 10).
DSM-IV
(DSM5).
5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Otras posibilidades Dxs. Mediante
evaluaciones y examenes auxiliares

6.PLAN DE TRABAJO
Examenes auxiliares
Interconsultas
Evaluaciones adicionales que se indiquen
Plan de tratamiento a largo plazo
7. TERAPEUTICA
Medidas biologicas,psicologicas y sociales
inmediatas necesarias para el Tto del Pc
8.FIRMA Y SELLO DEL MEDICO QUE
REALIZAN LA HC

EXAMENES
COMPLEMENTARIOS