CIRUGIA II

OFTALMOLOGIA

QUERATITIS

Cornea
Dimetro

medio: 11.5 mm (vertical) 12 mm (horizontal)

Ricamente provista de terminaciones nerviosas
sensitivas a travs de 1ra divisin del N. trigmino. Existe
un plexo nervioso subepitelial y en la estroma
El edema corneal provoca sntomas de halos alrededor
de las luces
En ojos con abrasiones corneales o queratopata bullosa,
la estimulacin directa de las terminaciones nerviosas
causa dolor, lagrimeo, fotofobia

QUERATITIS
Constituyen

una serie de cuadros de muy variada etiologa, morfologa, extensin y

gravedad .

CLNICA
En todas las queratitis, la presentacin tpica es el denominado:
"OJO ROJO GRAVE
Caracterstico de cualquier patologa del :
SEGMENTO OCULAR ANTERIOR
Que conlleve repercusin e inflamacin infraocular
(queratitis, uvetis anteriores y glaucomas agudos), lgicamente, cuanto ms severo
sea el proceso, mayor ser la sintomatologa y los signos clnicos.

LA TRADA TPICA
1.- DOLOR OCULAR:
Producido por el espasmo :
de los msculos ciliar y
el
esfnter del iris.
2.- INYECCIN CILIAR O PERIQUERTICA:
Corresponde: a vasos profundos ingurgitados
y que no blanquean con
adrenrgicos.
3.- PRDIDA DE VISIN:
muy variable, por la prdida de transparencia de las

CARACTERSITICAMENTE LA QUERATITIS
SE PRESENTA COMO :
Una alteracin del tejido corneal,
Lo que implica una prdida:
De su transparencia y de su regularidad.
Cuando se afecta el epitelio corneal, se habla tambin de lceras
corneales.
Muchas veces la morfologa de esta lcera y de los signos oculares
acompaantes
Son claves para determinar la etiologa de la afectacin corneal,

Como es el caso de las lceras dendrticas

tpicas de las queratitis herpticas.

ETIOLOGA
Queratitis infecciosas
lceras bacterianas (tambin llamadas abscesos corneales):
Se asientan sobre alteraciones epiteliales previas,
generalmente erosiones traumticas que se sobre infectan
con:

S.aureus, neumococos
Streptococos
Pseudomonas
Moraxella

Puede existir un mal funcionamiento del

conducto lagrimal. Tambin se relacionan
con:
ojo seco, uso de lentes de contacto,
sobre todo bandas
queratopata de exposicin
diabetes
edad avanzada.

Clnica
Cursa

con infiltrado estromal con edema de bordes, de

aspecto grisceo y sucio
Presenta reaccin del segmento anterior, con hiperemia
periquertica
y
leucocitos que, por gravedad, se
depositan abajo ,generando un hipopin.
El
proceso
puede
cronificarse
y
curar
tras
vascularizarse, o perforarse
y terminar en una
panoftalmia .
Es por tanto, un cuadro grave y se acompaa de dolor
ocular intenso.

Clnica
Si

est afectado el eje visual, puede haber prdida

importante de visin.
Es posible que se complique con una perforacin
La formacin de una cicatriz estromal que,
si es central, impide la visin (se denomina nubcula
si es pequea y leucoma si es grande), o la aparicin de
sinequias iridocorneales(anteriores)
Con glaucoma secundario por obstruccin del drenaje del
humor acuoso, sinequias irido-cristalinianas (posteriores) con
aparicin de cataratas, etc.

TRATAMIENTO
Hospitalizar: buen seguimiento
Se usan colirios concentrados de vancomicina y de tobramicina, hasta
tener el antibiograma.
Si el cuadro es severo, pueden administrarse adems:
Inyecciones subconjuntivales diarias de los mismos antibiticos.
Se emplean midriticos
para evitar la formacin de sinequias y
disminuir el dolor ,as como analgsicos orales .
Son posibles las recurrencias si los factores predisponentes no se han
resuelto.

LCERAS HERPTICAS
95
5

%: VHS tipo 1 y ms raramente el tipo VHS-2

% restante: herpes zster.

Los sntomas son similares a los que aparecen en las queratitis bacterianas;
Pueden

aparecer lesiones vesiculadas:

en el prpado, la nariz y el rea peribucal

Fiebre

(da anterior)

Cuadro

respiratorio

No

presentar ningn sntoma previo .

Es

posible que la lcera muestre distintos patrones,

como imagen dendrtica, geogrfica o punteada, tindose con fluorescena o

rosa de bengala.

Clnica
La conjuntivitis es unilateral, aguda, folicular, y asociada con una
linfadenopata preauricular
Puede provocar una obstruccin canalicular
Signos
Clulas epiteliales opacas agrupadas segn un patrn puntiforme o
estrellado
Despus de la descamacin central empieza a formarse una ulcera
lineal ramificada (dendrtica). Los extremos de las ramificaciones
muestran bulbos terminales.
Sensibilidad corneal disminuida
Por debajo de las ulceras, aparecen infiltrados anteriores de la
estroma

Queratitis necrtica de la estroma

Causada

por la invasin viral activa y necrosis tisular. Es

bastante rara.
Signos
Afectacin progresiva de la visin, malestar y dolor
Estroma de aspecto necrtico, gaseoso y puede mostrar
una opacidad intersticial profunda
Uvetis anterior asociada con precipitados corneales
subyacentes al rea de infiltracin activa de la estroma
Si no se trata de forma adecuada puede ocurrir
cicatrizacin, vascularizacin, e incluso perforacin

Complicaciones
Oculares
Conjuntivitis, epiescleritis, escleritis, uvetis anterior
Neurolgicas
Parlisis de IV, VI pares craneales
Neuritis ptica
Encefalitis
Hemiplejia contralateral

TRATAMIENTO
Antivirales

tpicos: Aciclovir 5 veces al da durante 3

semanas
Midriticos; relajar el esfnter y el msculo ciliar y antibiticos
tpicos para prevenir una sobre infeccin bacteriana.
Est contraindicado el uso de corticoides.
Tras varias recurrencias, es posible que aparezca, por un
mecanismo autoinmune, una queratitis estromal, con
vascularizacin corneal, iridociclitis e hipertensin ocular, que
puede dejar leucomas al cicatrizar.

TRATAMIENTO
Un

tipo especfico de queratitis estromal herptica es la

denominada queratitis disciforme, denominada as por el
aspecto circular que adquiere el infiltrado corneal

En

las queratitis estromales, al ser de Naturaleza

inmune, s est indicada la administracin de corticoides
tpicos, as como el Aciclovir por va oral
Cuando quedan leucomas residuales que afectan a la
visin, hay que recurrir al trasplante de crnea

Queratitis disciforme
Etiologa:

controvertida, infeccin de las queratocitos y el

endotelio o una reaccin de hipersensibilidad exagerada
a un Ag.
Signos
Visin borrosa no dolorosa, halos alrededor de las luces
Zona central de edema epitelial que recubre un rea de
engrosamiento de la estroma que puede asociarse con
precipitados corneales y pliegues en la membrana de
descemet.

LCERAS MICTICAS: cada vez son ms frecuentes .

Aspergillus,

especialmente tras un traumatismo vegetal .

El foco central de la lcera es de color grisceo, con
lesiones satlite, puede desaparecer hipopin, existen
poco dolor y poca reaccin y son resistentes a
antibiticos.
Es preciso un diagnstico de laboratorio .
Se tratan con anfotericina B y con natamicina, ambas en
colirio.
Candida puede producir lceras en individuos
inmunodeprimidos o debilitados

Placa endotelial
subyacente e hipopion

Lesiones alrededor, satlite, algonodosas, con

digitaciones e infiltrados en anillo inmunes

Queratitis por microsporidium

Son pequeos protozoos intracelulares obligados, ubicuos
y formadores de esporas, patgenos oportunistas causan
enfermedad multisistmica en inmunodeprimidos
Queratoconjuvitis epitelial puntiforme difusa crnica
bilateral (SIDA), conjuntivitis leve sin queratitis. Tto:
fumagilina tpica y albendazol oral
Queratitis profunda de la estroma unilateral: rara

Clulas epiteliales opalescentes,

tumefactas y granulares visibles

lceras por Acanthamoeba

Parsito

productor de graves infecciones corneales, sobre todo

en portadores de lentes de contacto.
Signos
Pequeos infiltrados anteriores de la estroma en forma de
parches, infiltrados perineurales durante las primeras 1-4
semanas
El epitelio puede estar intacto o mostrar una queratitis puntiforme
leve o imgenes seudodendriticas
El aumento gradual y la coalescencia de los infiltrados pueden
formar un abceso anular central o paracentral
Se produce una opacificacin del estroma, escleritis

Exploraciones
Tincin

y examen microbiolgico de raspado corneal,

material de biopsia o lentes de contacto con calcofluor
blanco, un colorante quimiofluorescente con afinidad por
los quistes amebianos
Cultivos: agar cultivo sin nutrientes con E. Coli

Tratamiento
Combinacin

de propamidina isotionato al 0.1% y

polihexametileno biguanida al 0.02% / neomicina en
gotas.
Corticoides tpicos: controlar inflamacin persistente
Queratoplastia penetrante teraputica: evitar en ojos
inflamados, pero puede ser necesaria en casos graves
para conservar el globo ocular, o cuando la infeccin se
ha resuelto.

Queratitis crnica

Queratitis numular; las lesiones

perifricas forman a veces placas
que despus se vascularizan y son
infiltradas por lpidos
Queratitis disciforme: puede
originar opacidad, vascularizacin y
deposito de lpidos
Queratitis neurotrofica: ulceracin
grave, perforacin
Queratitis con placas de mucina:
5% casos, entre 3er-6to mes, se
tie con rosa de bengala tto;
corticoides tpicos y acetilcisteina.

QUERASTITIS NO INFECCIOSAS
Traumticas:

por abrasin o por erosin simple,

quemadura, cuerpos extraos o erosin recidivante
Qumicas: por sustancias txicas.
Fsicas: generalmente causadas por radiaciones
ultravioletas(sol, soldadura, etc.)
Otras

QUERATITIS POR EXPOSICIN

Debido

a un mal cierre palpebral, la crnea no se lubrica

bien, apareciendo una lcera corneal que puede
infectarse posteriormente.
Se da en el ectropin, en la parlisis facial, y en la
anestesia general o en los comas prolongados en los que
no hay buena oclusin palpebral.
El tratamiento es el de la causa y, mientras tanto, se har
manejo sintomtico, con lgrimas artificiales, pomadas
lubricantes y oclusin.

lceras neuroparalticas
Se producen en crneas anestesiadas tras lesin de l
trigmino
Son debidas a una alteracin en el trofismo del epitelio
por la desaferenciacin sensitiva. Aparece Necrosis
tisular con formacin de lcera por denervacin.
Causas: Herpes zster, seccin quirrgica del
trigmino, radioterapia de cabeza y cuello, y en la sfilis.
Tienen mal pronstico

Queratitis ulcerativa en enfermedades

sistmicas

La presencia de infiltracin corneal, ulceracin adelgazamiento grave,

persistente y perifrico (enf vascular de colgeno asociada). PUEDEN
PRECEDER A LAS MANIFESTACIONES SISTEMICAS
AR: queratitis 1ria o 2rias a escleritis (queratitis esclerosante,
adelgazamiento corneal perifrico, queratitis aguda de estroma, necrosis
corneal aguda)
Tto: corticoides (queratitis aguda), evitarse en adelgazamiento y
queratolisis corneal perifrica (perforacin) mas ciclosporina. Algunos
casos: queratoplastia, prevenir perforacin y restaurar A visual
Vasculitis sistmicas: G Wegener, PAN
Infiltrados de la estroma marginales bilaterales, descomposicin del
epitelio que recubre, ulceracin.

GRACIAS