Caso Clinico Proceso de Atencion de Enfermeria

1
PG
INTRODUCCIN
...................................
OBJETIVOS
...................................
MARCO TERICO
.................................
PRESENTACIN DEL CASO
...................................
VALORACIN
...................................
DIAGNOSTICO Y PLANEACIN
...................................
EJECUCIN Y EVALUACIN
...................................
CONCLUSIONES
...................................
El presente Proceso de Atencin de enfermera fue realizado en el Hospital

General de Cuautitln Gral. Jos Vicente Villada, correspondiente al Modulo
de Enfermera en la Salud del Nio y Adolescente del 5o. Semestre; en el
servicio de Neonatologia pediatrica donde se encuentra a paciente de 1/30
con Dx. Medico taquipnea transitoria
Est basado en el Modelo de Virginia Henderson y sus 14 necesidades, que
integra las esferas biopsicosociales de la persona para brindar un cuidado de
calidad, este proceso es una herramienta bsica en la ejecucin de los
cuidados de Enfermera, compuesto de cinco pasos: valoracin, diagnstico,
planificacin, ejecucin y evaluacin.
OBJETIVO GENERAL
Establecer y brindar un plan de cuidados individualizado enfocado en el
paciente para cubrir sus necesidades y mantener su estado de salud,
evitando complicaciones y previniendo riesgos, realizando intervenciones
de enfermera independientes e interdependientes.
OBJETIVO ESPECFICO
Aplicar valoraciones del recin nacido para planear y ejecutar las
intervenciones de enfermera con enfoque holstico y favorecer su
pronta recuperacin.
Al momento del
nacimiento
El
El epitelio
epitelio alveolar
alveolar
que
que durante
durante el
el embarazo
embarazo es
es un
un
activo
activo secretor
secretor de
de Cloro
Cloro (Cl)
(Cl) yy
lquido
lquido hacia
hacia los
los alveolos
alveolos tiene
tiene
que
cambiar
para
convertirse
que cambiar para convertirse en
en
activo
absorbedor
de
Sodio
(Na)
activo absorbedor de Sodio (Na)
yy lquido
lquido con
con el
el objeto
objeto de
de
remover
est
remover este
este ltimo,
ltimo,
est
condicionado
por
la
presencia
condicionado por la presencia de
de
catecolaminas
secretadas
catecolaminas
secretadas
durante
el
trabajo
de
durante el trabajo de parto
parto que
que
estimulan
estimulan los
los famosos
famosos canales
canales
epiteliales
epiteliales de
de Na,
Na, la
la TTRN
TTRN es
es el
el
resultado
resultado de
de alveolos
alveolos que
que
permanecen
hmedos
al
permanecen hmedos al no
no
producirse
esta
absorcin
producirse esta absorcin de
de
forma
forma adecuada.
adecuada.
Nacimiento,
Nacimiento,
Cesrea
Cesrea o
o que
que nace
nace
precipitadamente
precipitadamente por
por va
va
vaginal
tiene
mayor
riesgo
vaginal tiene mayor riesgo
de
de tener
tener exceso
exceso de
de lquido
lquido
pulmonar
como
resultado
pulmonar como resultado
de
no
haber
de
no
haber
experimentado
las
experimentado las fases
fases
de
labor
y
la
falta
de labor y la falta de
de
exposicin
de
las
exposicin
de
las
catecolaminas
catecolaminas
mencionadas
mencionadas antes.
antes.
El resultado final son alveolos que retienen

lquido (comprometiendo el intercambio
gaseoso que favorece la hipoxemia) el cual se
acumula poco a poco en el intersticio, hasta
que es removido por los vasos linfticos o
pasa al corriente circulatorio. El acumulo del
lquido
produce
edema
intersticial
y
disminucin de la distensibilidad pulmonar
siendo este ltimo la causa de la taquipnea
(compensatoria) y colapso parcial bronquiolar
que condiciona a su vez atrapamiento areo.
Durante el transcurso de las siguientes horas
el lquido es removido progresivamente,
mejorando la oxigenacin y disminuyendo la
frecuencia respiratoria.
DATOS GENERALES
NOMBRE: G.G R/N
EDAD: 1/30
HORA DE NACIMIENTO: 10:14 am
PESO: 2690
TALLA: 49.5
FECHA DE INGRESO: 10 DE OCTUBRE DEL 2012.
SEXO: MASCULINO
CAPURRO: 36 SDG
FECHA DE NACIMIENTO: 10 DE OCTUBRE DEL 2012.

PROCEDENCIA: ESTADO DE MXICO
SERVICIO DE SALUD: HOSPITAL GENERAL CUAUTITLAN
VILLADA
SERVICIO: NEONATOLOGA PEDITRICA
DX MDICO: TAQUIPNEA TRANSITORIA
GRAL. JOSE VICENTE
10
I. AHF
Madre de 20 aos de edad, labores del hogar, escolaridad
bachillerato completo, niega toxicomanas, sistema familiar integra,
niega antecedentes paternos y maternos.
III.-MAPA ECOLGICO
Vivienda propia, niega convivencia domstica y fauna nociva, cuenta
con servicios bsicos intra y extra domiciliarios, recoleccin de
basura cada tercer da sin separacin de desechos.
IV.- ANTECEDENTES PERINATALES
Producto de la gesta 01, embarazo planeado en cual inicia control
prenatal desde el 1er trimestre del embarazo, 8 consultas normo
evolutivo
11
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES DEL
DEL PADECIMIENTO
PADECIMIENTO ACTUAL:
ACTUAL:
Producto
Producto que
que llora
llora yy respira
respira al
al nacer
nacer con
con secreciones
secreciones el
el cual
cual se
se aspiran
aspiran de
de forma
forma
constante
constante yy ameritando
ameritando pasos
pasos iniciales
iniciales de
de reanimacin.
reanimacin. Inicia
Inicia con
con Dificultad
Dificultad respiratoria
respiratoria
que
que no
no seden
seden tras
tras la
la administracin
administracin de
de oxgeno
oxgeno suplementario
suplementario yy calor
calor por
por lo
lo que
que se
se
decide
decide su
su ingreso
ingreso a
a servicio
servicio de
de neonatologa,
neonatologa, se
se encuentra
encuentra en
en sus
sus primeras
primeras horas
horas de
de
Vida
Extra
Uterina,
quien
se
encuentra
con
Vida
Extra
Uterina,
quien
se
encuentra
con
Dx Medico:Taquipnea
Medico:Taquipnea Transitoria
Transitoria de
de Recin
Recin Nacido.
Nacido.
Dx
12
EXPLORACIN FSICA:
16/10/12
El paciente presenta dificultad para respirar, por lo que se realiz la valoracin
de
Silverman con calificacin de 3 puntos, considerando la dificultad
respiratoria como leve.
Se coloca CPAP como apoyo para la oxigenacin
Paciente en AHNO
17/10/12
-Nuevamente se realiza valoracin de silverman con calificacion de 1 punto
por lo cual se decide la iniciacin de oxigenoterapia con casco ceflico a 1
litro de O2 por minuto con SaO2 entre 89%.
- A la auscultacin en trax no se encuentran estertores ni sibilancias.
-El llenado capilar es de 2".18/10/12
Inicio de va oral por medio de SOG FM I al 13% 13x8x24
13
14
SIGNOS VITALES
FRECUENCIA CARDIACA
140X
FRECUENCIA RESPIRATORIA
96
TEMPERATURA
36.7
PRESION ARTERIAL
n/a
PESO: 2690 Kg.

TALLA: 49.5cm
PERIMETRO CEFLICO: 34cm
PERMETRO TORCICO: 31cm
PERMETRO ABDOMINAL 32cm
SEGMENTO INFERIOR: 20.4 cm
NECESIDADES ALTERADAS MAS

IMPORTANTES
OXIGENACIN
-Elpacientepresentadificultadpararespirar,porloqueserealizlavaloracinde
Silverman en el cual se le denomina una calificacin de 3, considerando la
dificultadrespiratoriacomoleve.
-Cuentaconcascoceflicocon1litrodeO2porminutoconSaO2entre89%.
-Alaauscultacinentraxnoseencuentranestertoresnisibilancias.
-Elllenadocapilaresde2".
NUTRICIN E HIDRATACIN
-ElpacienteseencuentraenAHNO
MOVERSE Y MANTENER BUENA POSTURA

-Pacientehipoactivo,conlimitacindeMovimientoporserRecinNacido
HIGIENE Y PROTECCIN DE LA PIEL

-Integridaddetegumentos,sinalteraciones.
SILVERMAN
EDAD GESTACONAL
18
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA.
MODULO DE ENFERMERA EN LA SALUD DEL NIO Y EL ADOLESCENTE.
SERVICIO: Neonatologa
NOMBRE DEL PACIENTE: : F.G.A EDAD: 1/30
Dx MDICO: Taquipnea transitoria
NECESIDAD:1 . Oxigenacin
Valoracin
Dx. de Enfermera
Datos Objetivos/Subjetivos
Reales, riesgo, salud
-Paciente se mantiene con CPAP Cdigo: 00030
A 3 litros por minuto.
Dominio 3: Eliminacin e intercambio
Clase 4: Funcin respiratoria.
S-aturacin de Oxgeno a un
89%.
Deterioro del intercambio de gases r/c cambios de la
membrana alveolo. Capilar m/p disminucin con de la
saturacin de oxigeno
FR 96 por minuto
Kosier, Barbar, Fundamentos de enfermera, ED. Mc Graw Hill, Madrid Espaa, Volumen II, 2005, pg 547, 549
20
Razonamiento cientfico
Lasaturacindeoxigenoesla
cantidad
de
oxgeno
transportada
por
la
hemoglobina con la cantidad
mxima de oxigeno que la
hemoglobina pueda llevar.
La
circulacin
pulmonar
reacciona en forma diferente
al resto de los vasos del
organismo:lahipoxiaalveolar
produce un aumento local de
la
resistencia
vascular
pulmonar, bsicamente por
accindirectasobrelosvasos
pulmonares
precapilares
constituyendo el principal
mecanismo de redistribucin
selectiva del flujo sanguneo
pulmonar a las zonas mejor
ventiladas.
Planeacin
Objetivos
Intervenciones
Mantener
un
intercambio gaseoso
adecuado.
Justificacin
Evaluar el estado
de oxigenacion y la
demanda
de
oxgeno.
3350
Monitorizacion
respiratoria
La
administracin
de oxgeno es un
procedimiento
de
rutina en el cuidado
de neonatos y por
lo
tanto
es
importante conocer
la eficacia, riesgo y
el impacto en la
funcin
pulmonar
de cada uno de los

mtodos utilizados
21
EJECUCIN
EVALUACIN
REGISTRO DE ACTIVIDADES
RESULTADOS
REVALORACIN
OBTENIDOS
17/10/12
Selogrdisminuir
Frecuencia
Se retiro CPAP y se coloco
Respiratoriaa70x
casco cefalico
.
El paciente present una
Seregistrun
incrementoenSaO2 Frecuencia Respiratoria de
70x,
una
valoracin
Severificaba
posicin,oxgeno,
Silverman de 1 y una SaO2
pieladiario.
de 92%
16-10-12
Se vigil el estado respiratorio y oxigenacin.
Se vigilo la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de
las
respiraciones.
Se anot
movimiento toracico, mirando la simetra,
utilizacin de msculos accesorios, y retraccin de
musculos intercostales y supraclavales.
22

MODULO DE ENFERMERA EN LA SALUD DEL NIO Y EL
ADOLESCENTE.
Valoracin
Dx. de Enfermera
El paciente tiene alterado la Cdigo:00033
frecuencia
respiratoria. Dominio:4Actividad/reposo
-Visible la retraccin costal. Clase4:Respuestacardiovascular/pulmonar
Deteriorodelaventilacinespontnear/c
fatigadelosmsculosrespiratoriosm/ptiraje
intercostalyaleteonasal.
23
Planeacin
Objetivos
El epitelio alveolar
que durante el embarazo es un activo secretor de Cloro
(Cl) y lquido hacia los alveolos tiene que cambiar para
convertirse en activo absorbedor de Sodio (Na) y
lquido con el objeto de remover este ltimo, est
condicionado por la presencia de catecolaminas
secretadas durante el trabajo de parto que estimulan
los famosos canales epiteliales de Na, la TTRN es el
resultado de alveolos que permanecen hmedos al no
producirse esta absorcin de forma adecuada.
Final
son
alveolos
que
retienen
lquido
(comprometiendo el intercambio gaseoso que favorece
la hipoxemia) el cual se acumula poco a poco en el
intersticio, hasta que es removido por los vasos
linfticos o pasa al corriente circulatorio. El acumulo del
lquido produce edema intersticial y disminucin de la
distensibilidad pulmonar siendo este ltimo la causa de
la taquipnea (compensatoria) y colapso parcial
bronquiolar que condiciona a su vez atrapamiento
areo.
Durante el transcurso de las siguientes horas el lquido
es
removido
progresivamente,
mejorando
la
oxigenacin y disminuyendo la frecuencia respiratoria.
Intervenciones
Asegurar
la 3140 Manejo de
permeabilidad
las vas areas
de
las
vas
areas.
- Mantener un
Estado
respiratorio
adecuado
Justificacin
Se comprueba
periodicamente el
dispositivo de
administracin de
oxgeno para
asegurarse de
que se esta
administrado la
concentracin
prescrita.
24
EJECUCIN
EVALUACIN
RESULTADOS
OBTENIDOS
17/10/12
Cuenta con casco
ceflico con 1 litro
porminuto.
-A la auscultacin en
trax
no
se
encuentran
estertores
ni
sibilancias.
Observar si se producen respiraciones ruidosas como cacareos y

ronquidos
Palpar para ver si la expansin pulmonar es igual
Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o flata de aire
Vigilar las secreciones respiratorias del paciente
REVALORACIN
Se retiro casco
cefalico con
adaptacion favorable
a l medio ambiente,
sin datos de
dificultad respiratoria
Silverman de 1
-El llenado capilar es

de2".
25

Valoracin
Dx. de Enfermera
Dx: 00012
Domio 13: Crecimiento y desarrollo
Clase 2: Desarrollo
Riesgo de retraso en crecimiento y desarrollo r/c
dificultad para alimentacin, reflejo de succin y
deglucin abatido,
26
Planeacin
Objetivos
La necesidad de liquidos y nutricin del

recien nacido son cubiertas por la leche
materna o frmula infantil. Las necesidades
de
lquidos
de
los
lactantes
son
proporcionalmene ms elevadas que la de los
adultos debido a un indice metabolico mas
alto, a la inmadurez de los riones y a una
prdida mas elevada a traves de la piel y los
pulmones. Esta ltima se debe a la
respiracin rpida.
Mantener
requerimientos
caloricos
con
nutricion
enterall
por
Sonda
orogastrica
Intervenciones
pppppp
Justificacin
.
27
EJECUCIN
EVALUACIN
RESULTADOS
OBTENIDOS
REVALORACIN
28

Valoracin
Dx. de Enfermera
Riesgo de distermias r/c
29
Planeacin
Objetivos
Intervenciones
Justificacin
.
30
EJECUCIN
EVALUACIN
RESULTADOS
OBTENIDOS
REVALORACIN
31

Valoracin
Dx. de Enfermera
32
Planeacin
Objetivos
Intervenciones
Justificacin
.
33
EJECUCIN
EVALUACIN
RESULTADOS
OBTENIDOS
REVALORACIN
34
Basndonos en el modelo de Virginia Henderson

pudimos
satisfactoriamente cubrir las necesidades de nuestro paciente de una
marea sistematizada y cientfica, logrando llevar a cabo el
cumplimiento de nuestros objetivos planteados de una manera optima
para el paciente as como para nosotros.
35

Caso Clinico Proceso de Atencion de Enfermeria

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Caso Clinico Proceso de Atencion de Enfermeria

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

1

PRESENTACIN DEL CASO

El presente Proceso de Atencin de enfermera fue realizado en el Hospital

El resultado final son alveolos que retienen

FECHA DE NACIMIENTO: 10 DE OCTUBRE DEL 2012.

GRAL. JOSE VICENTE

PESO: 2690 Kg.

NECESIDADES ALTERADAS MAS

MOVERSE Y MANTENER BUENA POSTURA

HIGIENE Y PROTECCIN DE LA PIEL

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

de cada uno de los

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

Observar si se producen respiraciones ruidosas como cacareos y

-El llenado capilar es

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

La necesidad de liquidos y nutricin del

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

Basndonos en el modelo de Virginia Henderson

Das könnte Ihnen auch gefallen