UNIVERSIDAD NACIONAL

AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS
SUPERIORES IZTACALA
CARRERA DE ENFERMERIA
5 SEMESTRE
Hospital General de Cuautitln Dr. Jos Vicente Villada

Ponentes : Cervantes C. Ma. Guadalupe

Garca Loera Carlos E.
Asesorado por: LEO Vallejo B. Ma. De Lourdes

CASO CLINICO DE NEONATO

CON PREMATUREZ
EXTREMA Y DETERIORO DE
LA INTEGRIDAD CUTNEA
POR PUNZOCORTANTE AL
NACER

INTRODUCCION
El Presente trabajo se elaboro en el Hospital General

de Cuautitlan Jose Vicente Villada en el servicio de

UCIN. El cual se llevo acabo el da 12/octubre/2012
realizando la valoracion al RN que cursa
Traumatismo Obstetrico.
Durante 3 dias consecutivos se llevaron acabo
procedimientos para mejorar la condicion de salud
del RN, aplicando acciones y Dx de enfermeria
reales, de riesgo y de salud.

TRAUMATISMO OBSTETRICO
Lesiones que aparecen durante la atencin obsttrica

ya sea por accin u omisin de fuerzas mecnicas

que actan sobre el feto
La incidencia varia en los diferentes centros y en los

ltimos aos con los adelantos de la tecnologa, se

estima que entre el 2 a 8 de cada 1000 nacidos vivos
pueden presentar trauma obsttrico

Factores maternos

Factores obstetricos

Factores del feto

primiparidad

oligohidraamnios,
presentacion podalica,
cabeza ultima retenida,
empleo de forceps

prematuridad,
macrosomia fetal

baja estatura materna

maniobras de version o
traccion, maniobras
externas, desproporcion
feto pelvica, parto
prolongado

bajo peso, hidrops fetal

anomalias pelvicas

parto precipitado,
presentaciones anomalas,
parto instrumental,
versiones

vesceromegalias,
anomalias fetales

Las formas severas pueden causar anemia con

hipotensin e hiperbilirrubinemia secundarias,

requiriendo los tratamientos correspondientes

FICHA DE IDENTIFICACIN.
NOMBRE: h.h.p

edad: 3 dias de nacida

SEXO:femenino
FECHA DE INGRESO: 11-oct-12
FECHA DE NACIMIENTO: 11-oct-12
SERVICIO: UCIN cuidados intensivos.
No. De cama: 3

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
NOMBRE DE LA MADRE, PADRE O TUTOR: H.P
EDAD: 24 aos OCUPACION: hogar ESCOLARIDAD: primaria
SISTEMA FAMILIAR: integrada
LUGAR QUE OCUPA EN LA FAMILIA: 1 hija
ANTECEDENTES PERINATALES
Producto de madre de 24 aos de edad, Gesta 1, con control

prenatal, embarazo normo evolutivo.

ANTECEDENTES: C:1 APGAR: 7.8 CAPURRO: Prematuro
LLORO AL NACER: No PESO AL NACIMIENTO: 1400 g
TALLA: 40cm

ANTECEDENTES PATOLGICOS
Fracturas y traumatismos: en la parte frontal y

lateral del crneo. De tipo 1.

SIGNOS VITALES
F.C.:120x F.R.:31x TEMP: 36.6c

mmHg

T/A:100/60

VALORACION CEFALOCAUDAL
Se trata de H.H. P. de 2 das de su nacimiento perteneciente al servicio

de cuidados intensivos neonatales.(UCIN)

Paciente consciente, desorientado, reactivo, con buen estado de nimo.

Palidez de tegumentos. Cabeza normocefala con buena implantacin y

facies caractersticas. Pupilas isocoricas,. Narinas permeables, sin fluido.
Mucosas orales sema-hidratadas, palidas, sin piezas dentales. Cuello

redondo, cilndrico y corto, sin alteracin aparente.

Catter venoso central instalado, sin datos de infeccin en la zona de

insercin, campos pulmonares ventilados, ruidos cardiacos rtmicos,

normales de buen tono e intensidad, abdomen blando, globoso, peristalsis
presente. Se observa herida quirrgica, limpia y sin datos de infeccin.
Extremidades integras.
Onfaloclisis con datos de infeccin en la zona de insercin.

VALORACIN DE LAS 14 NECESIDADES

I.- OXIGENACIN
FRECUENCIA DE PADECIMIENTOS EN VAS

RESPIRATORIAS: Nula
DIFICULTAD RESPIRATORIA: SI
RUIDOS RESPIRATORIOS: Murmullo pulmonar de
buen tono y sin alteraciones aparentes en ambos lados.
COLORACION DE TEGUMENTOS: Plida AREA
PERIBUCAL: Rosada.
LLENADO CAPILAR: 2seg
OXIGENOTERAPIA:apoyo ventilatorio.

II.- NUTRICIN E HIDRATACIN

Dieta parenteral
CAVIDAD ORAL: Integra, semi hidratada y palidez de mucosas
III.- ELIMINACIN
CONTROL ESFNTER VESICAL: No
CARACTERISTICA DE LA ORINA: Color mbar, sin

sedimentos
NUMERO Y FRECUENCIA: 5-7veces al da
CONTROL DE ESFNTER ANAL: No
CARACTERISTICAS DE LA EVACUACIN: Semilquida

IV.- MOVIMIENTO Y POSTURA

TONO OSTEOMUSCULAR: Adecuado a la edad
CIRCULACIN DISTAL: Presente
COORDINACIN DE MOVIMIENTOS: no Presente
CONVULSIONES: No
MADUREZ PSICOMOTRIZ: Adecuada a la edad.
V.- DESCANSO Y SUEO
muestra indicio ocular que indica alteracin en el patrn del

sueo(procedimientos invasivos)
ALTERACION DEL PATRON DEL SUEO: si
CONDICIONES DEL ENTORNO: Inadecuadas, exceso de ruido.
POST OPERADO: Si. Onfaloclisis.

VI.- USO DE PRENDAS ADECUADAS.

Debido a la hospitalizacin, el RN viste solo un

paal.
VII.- TERMOREGULACIN
Palidez de tegumentos.
MEDIOS PARA MANTENER LA EUTERMIA:
dependiendo del clima; uso de sabanas.

VIII.-HIGIENE Y PROTECCIN DE LA PIEL.

INTEGRIDAD DE TEGUMENTOS: No.
Existe herida por instalacion de onfaloclisis.
HIGIENE OCULAR: OJOS Y PANERAS: Aceptable
HIGIENE BUCAL: Aceptable

IX.- EVITAR PELIGROS

INTEGRIDAD NEUROMUSCULAR: De acuerdo a la

edad
FIJACIN DE CATTERES: fijacin de catter
onfaloclisis.
CONTROL MEDICO PERIDICO: por
padecimientos actuales
PREDISPOSICIN A SUFRIR ACCIDENTES: Si, por
la etapa de desarrollo en la que se encuentra.

XI.- CREENCIAS Y VALORES

El pequeo no tiene un concepto acerca de los valores, pues por

la etapa de desarrollo en la que se encuentra aun no tiene la

capacidad para comprender los mismos.
XII.- TRABAJO Y REALIZACIN
El pequeo cuenta con capacidad fsica de acuerdo a su edad, la

mayor parte del da la pasa durmiendo en su cuna, hasta el

momento no cuenta con la capacidad intelectual ni fsica para
acudir a un colegio o escuela.
XIII.- JUEGO Y RECREACION
Sistema neuromusculasr y nervioso central de acuerdo a la

etapa de desarrollo en la que se encuentra el paciente

RIESGO D INFECCION (0036).

r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de piel,

trauma tisular), traumatismo, aumento a la

exposicin de agentes patgenos y procedimientos
invasivos
.
Paciente con heridas , expuestas a un ambiente de

agentes patgenos y sometida a procedimientos

invasivos

Objetivos.
Conseguir cicatrizacin de la herida y prevenir

infeccin y/o contaminacin.

NIC
Cuidados de las heridas (3660)

despegar apsitos con cuidado

-monitorizar caractersticas de la herida, incluyendo

drenaje, color, tamao y olor

-limpiar con solucin salina o agua
-aplicar vendaje apropiado al tipo de herida
-evitar presin en la herida, as como factores de
riesgo

Hipotermia (0045)
r/c prematrurez y traumatismo,
m/p temperatura corporal por debajo del rango

normal, frialdad de la piel, pilo ereccin,

enlentecimiento del llenado capilar.

La paciente al inicio del turno se recibi con una

temperatura corporal de 35C, se encontraba fra al

tacto, y llenado capilar de 3 seg.
OBJETIVOS.
Regular la temperatura corporal y mantenerla dentro

de los niveles normales.

NIC
Tratamiento de la hipotermia 3800
Definicin: calentamiento y vigilancia de un paciente

cuya temperatura corporal central se encuentra

35C.

INTERVENCIONES.
monitorizar la temperatura del paciente
-observar si presenta sntomas asociados con la

hipotermia: fatiga, debilidad, confusin, apata,

escalofros, cambio de color en la piel,
-realizar monitoreo cardiaco
-cubrir a la paciente
-monitorizar color y temperatura de la piel
-monitorizar respiracin.

Deterioro de la integridad cutanea(00134)

r/c factores mecnicos (presin, sujeciones),
m/p destruccin de las capas de la piel.

OBJETIVO
Disminuir el riesgo de infeccin, en las zonas

laceradas

NIC
Vigilancia de la piel 3590
Definicin: recogida y analisis de datos del paciente

con el proposito de mantener la integridad de la piel

y de las membranas mucosas.

INTERVENCIONES
Vigilar color y textura de la piel
Humectar piel en zonas de resequedad
Tomar nota de los cambios en la piel, incluyendo las

laceraciones

CONCLUSIONES
Durante la estancia del RN su salud fue grave. El

traumatismo obstetrico fue un potencial de riesgo en

su salud y mejoramiento.
El RN fue egresado por defuncion, realizandose los
tramites correspondientes