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CONCEPTO
Inflamacin y/o disfuncin intestinal producida por un
agente infeccioso o sus toxinas.
Sndrome diarreico, acompaado o no de vmitos y dolor
abdominal.
El proceso es ms frecuente y grave en los nios que en
el adulto sano
ETIOLOGIA
ETIOLOGA
Adultos: Salmonella, Campylobacter, y Shigella.
Infancia: Rotavirus (ms frecuentes), seguidos del virus Norwalk,
menos frecuentes: adenovirus, calicivirus, astrovirus, coronavirus, y
virus sincitial respiratorio (VSR).
Tambin en los nios aparecen Campylobacter y Giardia lamblia.
PATOGENIA
Va de trasmisin: oral, a partir de un enfermo, de un portador
asintomtico, o de un reservorio animal; con transmisin de forma
directa, a travs de alimentos contaminados o indirecta.
Caso espordico o en brotes (Salmonella o por toxinas
estafiloccicas preformadas), frecuencia en verano.
MECANISMOS
Toxinas: Alteran procesos hidroelectrolticos en clulas a travs del
AMPc, inhiben absorcin sodio y cloro, y estimulando la secrecin de
cloro y bicarbonato.
Invasin directa de la mucosa intestinal: Destruyen el borde en
cepillo y las clulas adyacentes, provocando inflamacin local y
ulceracin.
Mecanismo mixto: Adherencia directa o secrecin aumentada de
moco (Giardia lamblia y Escherichia coli enteropatgena).
Hemolisina-
Causan un desequilibrio osmtico debido a la salida de K+
y la entrada de Na+ y Ca++ que termina en lisis celular.
Se secreta en la fase de crecimiento logartmico y es
codificada por el cromosoma bacteriano aunque puede ser
codificada por plsmidos adquiridos.
Es especialmente neurotxica ya que causa la
degeneracin de la vaina de mielina.
Hemolisina B
Esta enzima es termolabil (sensible al calor).
Tiene afinidad por la esfingomielina y lisofosfatidil colina
(componentes de la membrana citoplasmtica del
hospedero) y cataliza su destruccin, con lo que trae
toxicidad para distintas clulas como eritrocitos,
fibroblastos, leucocitos y macrfagos.
DIFERENCIAS CLINICAS
Toxiinfecciones alimentarias por Stafilococus aureus, Bacillus cereus, y
Clostridium perfringens: Siguen el patrn antes descrito. Generalmente son
autolimitadas.
Clostridium botulinum: De forma simultnea o inmediata a la clnica digestiva,
hay parlisis flccida por inhibicin de la acetilcolina de la sinapsis nerviosa.
Mortalidad es del 25 %. Est en relacin con la ingesta de conservas, con
frecuencia, caseras.
Vibrion cholerae: Diarrea acuosa profusa, al principio amarillenta y, despus,
de aspecto grisceo como agua de arroz; vmitos persistentes;
deshidratacin marcada (pudiendo llegar hasta 1 L/hora de prdidas).
DIFERENCIAS CLINICAS
Escherichia coli enteropatgena: Cursa con brotes epidmicos
que suelen afectar a nios menores de 4 meses. Va a producir
diarrea acuosa de color amarillo-verdoso, sin productos
patolgicos, ni vmitos. Aparece deshidratacin, en muchos
casos.
Diarrea del viajero: El agente ms frecuente es el Escherichia coli
enterotoxignico. Suele comenzar a los 5-15 das de inicio del
viaje. Clnicamente se caracteriza por diarrea acuosa y vmitos
ocasionales. Es autolimitada.
DISENTERA AGUDA
DISENTERA AGUDA
DISENTERA AGUDA
DISENTERA AGUDA
DIAGNOSTICO
Anamnesis:
Informacin epidemiolgica: viajes recientes, prcticas
sexuales, composicin de la comida previa, consumo de
frmacos (especialmente antibiticos), enfermedades; forma
de comienzo del cuadro; frecuencia de deposiciones y tipo de
heces; y clnica acompaante.
DIAGNOSTICO
Exploracin fsica:
Ha de ser completa, pero se centrar en la valoracin del estado
general, grado de deshidratacin, constantes vitales, presencia
de estado sptico, peristaltismo y signos de peritonismo.
Pruebas de laboratorio:
Hemograma (frmula y recuento leucocitario), Bioqumica
sangunea en la que se incluir glucemia, funcin renal e iones,
Gasometra arterial.
Inestabilidad hemodinmica.
DIAGNOSTICO
La determinacin de leucocitos en fresco diferenciar entre los
procesos invasivos y los toxignicos.
El coprocultivo, la bsqueda de parsitos y la determinacin de
toxina de Clostridium Diffcile en heces, nos orientar sobre el
agente etiolgico.
Se realizar, adems, serologa ante la sospecha clnica de
presencia de: Amebas, Campylobacter, Yersinia, Salmonella
(aglutinacin) o rotavirus (ltex).
MANEJO
Evaluar el ABC, pudiendo, incluso, llegar a prescindir de una
anamnesis reglada si el estado hemodinmico as lo exigiera
(hipotenso, deshidratado, en situacin de shock), donde lo
prioritario ser canalizar una va venosa y comenzar a reponer
volumen de la forma ms precoz posible.
REPOSICION HIDROELECTROLITICA
La mayora de las formas clnicas de diarrea infecciosa se
resuelven espontneamente, siendo la reposicin de agua y
electrolitos el factor ms importante en el tratamiento.
La va oral es eficaz en diarreas leves y moderadas, y se puede
utilizar en la diarrea severa tras cierta reposicin inicial por va
parenteral.
REPOSICION HIDROELECTROLITICA
La frmula recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud
se compone de:
Cloruro sdico 3,5 gr/l
Dihidrato citrato trisdico 2,9 gr/l
Cloruro potsico 1,5 gr/l
Glucosa 20 gr/l.
REPOSICION HIDROELECTROLITICA
Esta frmula est comercializada en sobres, para disolver un
sobre en 1 litro de agua.
La ventaja frente a los preparados caseros, como la limonada
alcalina (1 litro de agua con 1 vaso de zumo de limn, 4
cucharadas de azcar, media cucharada de sal y media de
bicarbonato), radica en la mayor exactitud en el aporte de
electrolitos de los preparados comerciales.
La reposicin debe realizarse a pequeos sorbos, para favorecer
la tolerancia, a razn de 1,5 litros por litro de heces, 250 c.c./15
minutos.
ANTIEMETICOS
Antagonistas de los receptores D3:
Metoclopropamida: 10 mg/8h i.v. o i.m.
Domperidona: 10-20 mg/6-8h v.o. 60 mg/6-12h va rectal.
Antagonista de la serotonina:
Ondasetron: 8 mg/12h diluido en suero fisiolgico o glucosado
al 5%.
ANTIDIARREICOS
Estn contraindicados, su uso, en gastroenteritis causadas por grmenes
enteroinvasivos, debido al riesgo de bacteriemia o prolongacin del cuadro.
Slo deben utilizarse cuando el nmero de deposiciones sea importante (>
de 7-10/da) en las gastroenteritis toxignicas.
Puede usarse loperamida a dosis de 4 mg v.o. inicialmente, seguidos de 2
mg tras cada deposicin durante un mximo de 5 das, con un mximo de
16 mg/da (8 cpsulas/da).
Si no cesa la diarrea en 48 horas, hay que considerar que el frmaco no
es efectivo.
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Est indicado en caso de gastroenteritis enteroinvasiva grave, y
en funcin de la identificacin previa del agente etiolgico.
Independientemente de la causa, se deben tratar siempre las
gastroenteritis en inmunodeprimidos, en presencia de neoplasias,
prtesis vasculares, anemia hemoltica asociada y en edades
extremas de la vida.
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Para el tratamiento emprico, se recomienda en nuestro medio:
Ciprofloxacino (250 mg/12 h i.v. 750 mg/12 h v.o. durante 7
das)
Cotrimoxazol (160 mg de trimetropim + 800 mg de
sulfametoxazol/12 h durante 7 das ).
En caso de conocerse el agente etiolgico, o exista sospecha
clnica importante del mismo, se debe instaurar tratamiento
especfico en las siguientes situaciones:
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Salmonella: Edades extremas de la vida, riesgo claro de sepsis o
complicaciones spticas locales (cardiopatas, prtesis,
inmunocomprometidos).
Los antibiticos a usar son:
Ampicilina (50-100 mg/Kg/da de 5-7 das)
Cotrimoxazol (10 mg de trimetroprim + 50 mg de
sulfametoxazol/Kg/da durante 14 das);
Ciprofloxacino (250 mg/12 h. durante 14 das).
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Shigella:
infecciones moderadas-severas sintomticas.
Los antibiticos a usar son:
Ampicilina (500 mg/6h. de 5-7 das)
Cotrimoxazol o ciprofloxacino a las dosis usadas para
Salmonella, durante 7 das.
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Escherichia coli enterotoxignico: en casos de diarrea del viajero:
Ciprofloxacino (500 mg/12 h durante 3 das); o cotrimoxazol (160 mg
de trimetropim + 800 mg de sulfametoxazol/12h. durante 5 das).
Campylobacter: infecciones severas o recidivantes:
Eritromicina (250-500 mg /6h. durante 7 das); o ciprofloxacino (500
mg/12h. por 7 das).
Clostridium difficile:
Metronidazol (500 mg/8h. de 10-14 das); o vancomicina (125-500
mg/6h. durante 10-14 das).
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Giardia lamblia:
Metronidazol (250 mg /8h. de 7-10 das).
Entamoeba histolytica:
Metronidazol (750 mg /8h. durante 7 das).
Isospora belli:
Metronidazol (750 mg/8h. durante 10 das); o cotrimoxazol (160 mg
de trimetropim + 800 mg de sulfametoxazol/6h. durante 10 das).
Cryptosporidium:
Paramomicina (500 mg/8h. por 4 semanas).
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
El 80% de S. aureus es resistente a penicilina, las
penicilinas resistentes a penicilasas (oxacilina, nafcilina,
dicloxacilina y meticilina) son los frmacos de eleccin.
Ante la constante adaptacin de Staphylococcus aureus a
los antibiticos se han desarrollado tratamientos
alternativos contra diferentes cepas:
TRATAMIENTO ANALGSICO
Paracetamol.
Molestias perianales se recomiendan los lavados y baos de
asiento y, en algunos casos, cremas de hidrocortisona al 1% (1
aplicacin /12-24h.).