Diabetes y Embarazo

Dr. Guillermo L. Carpio Pertierra

Ginecología-Obstetricia-Reproducción Humana
 Diabetes Mellitus
Concepto
• Grupo de trastornos del metabolismo
intermedio de los hidratos de carbono que
tienen en común una intolerancia a la
glucosa.
• Este estado guarda relación con una
menor producción de insulina y/o una
acción ineficaz de la misma.
 Diabetes y Embarazo

• Diabetes Gestacional.

• Mujer diabética y embarazo.

 Efecto Diabetogénico del Embarazo.
Sustancias
Antiinsulínicas: Insulinasas
-Cortisol Placenta
-Lactógeno placentario
-Estrógenos
Resistencia periférica a la insulina

Utilización periférica de la glucosa

Hiperglucemia
 Clasificación Mundial de la Diabetes

• Tipo I (Insulino-dependiente, diabetes juvenil o lábil):

Tendencia a la cetósis, deficiencia de insulina por
pérdida de células de los islotes, común en la juventud.
• Tipo II (No insulino-dependiente, diabetes del adulto o
estable): Cetósis-resistente, común en adultos,
obesidad, requiere de insulina en la hiperglucemia de
stress, siempre insulina durante el embarazo.
• Diabetes Gestacional: Comienza o se reconoce en el
embarazo, aumento de complicaciones perinatales.
 Organización Mundial de la Diabetes
Clasificación
TIPO DENOMINACION DIAGNOSTICO

I Diabetes I-D Glucosa ayunas < 140 mg/dl ó Post-

prandial >200 mg/dl

II Diabetes No I-D C.T.G. Oral (75 g) > 200 mg/dl a la

hora y a las 2 horas.

III PTG alterada Glucosa ayunas < 140 mg/dl.

C.T.G. > 200 mg/dl a la hora y entre
140 y 200 mg/dl a las 2 horas.
C.T.O. Oral (100 g): 2 ó más
IV Diabetes Gestacional parámetros en ó por encima de:
Ayunas: 105 y a las 2 horas 165
1 hora: 190 y a las 3 horas 145
 CLASIFICACIÓN DE WHITE

• Diabetes gestacional:

– A1: pacientes con DM que se controlan con

dieta
– A2: pacientes con Dm que necesitan
insulina.
 CLASIFICACIÓN DE WHITE
• Diabetes pregestacional:

– B: inicio de DM >20 a., <10 a. de duración, sin enf.

vascular y con insulina para control.
– C: inicio de Dm entre los 10 y 19 a., duración de Dm de
10 a 19 años, sin enf. Vascular y con insulina para
control.
– D: inicio de Dm < 10 a., > de 20 a. duración., con enf.
vascular y uso de insulina y retinopatía benigna.
– F: no importa la edad de inicio ni de evolución, son
pacientes con enf. Renal con depuración de cratinina en
24 hrs. > 400 mg.
 CLASIFICACIÓN DE WHITE
• Diabetes pregestacional:

– R: no importa la edad de inicio ni de evolución,

paciente con retinopatía proliferativa.
– T: no importa la edad de inicio ni de evolución, son
pacientes con transplante renal previo.
– H: no importa la edad de inicio ni de evolución, son
pacientes con enf. del miocardio
 DIAGNÓSTICO
Sospecha
• Glucosuria de repetición.
• Historia familiar de diabetes. (sobre todo si es
por ambas ramas: paterna y materna)
• Sobrepeso.
• Antecedentes de macrosomia, pérdida repetida
de embarazos (abortos, óbitos), muertes
neonatales, malformaciones congénitas,
polihidramnios y moniliásis recurrentes)
 DIAGNÓSTICO
• Glucosa en ayunas > 140 mg/dl en 2 o más
ocasiones fuera del embarazo.

• Más de 120 mg/dl al principio del embarazo.

• Si hay duda, se realiza una prueba de tamiz

de glucosa. (Test de Sullivan)
 Tamiz ó Screening
(Prueba de Sullivan)

• < 150 mg/dl posterior a 1 hr.; prueba

negativa.

• > 150 pero < 180 mg/dl; Curva de

Tolerancia a la Glucosa.

• > 180 mg/dl diagnóstico de DG.

Curva de tolerancia a la glucosa oral
Se administran 100 gr de
glucosa.
HORA VALORES
Ayuno 105 mg/dl de glucosa
1 190 mg/dl de glucosa
2 165 mg/dl de glucosa
3 145 mg/dl de glucosa

INTERPRETACION: Una curva se considera

alterada cuando hay 2 o más parámetros en ó
por encima de los valores normales.
 Carga, 50 g glucosa; glucemia, 1 h

150 < mg/dl 150-180 mg/dl

Control convencional Curva de tolerancia oral, 100 gr

Normal Ayuno 1h 2h 3h
105 190 165 145 mg/dl
Proceder en consecuencia

Glucemia, ayuno < 105 mg/dl

Dos o más por arriba del límite

Dieta-ejercicio
DIABETES GESTACIONAL
Vigilancia de la salud
fetal
Glucemia, ayuno >105 mg/dl
INSULINA o posprandial >120 mg/dl en dos ocasiones
 PRINCIPIOS GENERALES DE
MANEJO
• Adecuado control metabólico antes del embarazo: disminuye
la frecuencia de malformaciones congénitas, aborto y óbito.
• Mejores resultados con:
- Glucosa preprandial < 100 mg/dl
- Glucosa postprandial < 120 mg/dl
- Evitar hipoglucemia y cetoacidosis
• Adecuado control metabólico durante el embarazo:
- Dieta é insulina.
• Interrupción del embarazo en el momento óptimo.
• Adecuada atención neonatal.
 DIETA
• Cálculo del peso ideal incluyendo el aumento correspondiente a la
gestación.
• Dar 30 a 36 kilocalorías por kilogramo de peso ideal.
• Dar como mínimo 10% del total de kilocalorías en gramos de
hidratos de carbono.
• Dar 1 a 2 gr de proteína por kilo de peso ideal.
• Dar el resto de kilocalorías en grasas.
• Agregar en el primer trimestre 10 gr de COH, en el segundo
trimestre 20 gr de COH y en el tercer trimestre 60 gr de COH.
• Endulzar los alimentos con substitutos del azúcar (edulcorantes)
• Administrar la dieta diaria en tercios.
 DIETA
• DIETA EN TERCIOS: La cantidad de
carbohidratos se divide en 3 partes iguales
(tercios) y se prescribe cada tercio en el
desayuno, comida y cena.
• Indicada cuando el control es solo con dieta
ó con insulina rápida.
 DIETA
• DIETA EN CUARTOS: La cantidad total de
carbohidratos se divide en 4 partes iguales (cuartos) y
se prescribe un cuarto en la cena:
1/4 2/4 1/4

• Indicada cuando el control es con insulina de acción

intermedia.
 TRATAMIENTO
Insulina
• Insulina intermedia (NPH) y rápida.
• Se administran 2/3 de la dósis por la mañana y
1/3 por la tarde.
• Objetivo: Mantener glucosa en ayunas < 100
mg/dl y la postprandial de 2 horas < 120 mg/dl.
• En el pre, trans y post-parto ó cirugía, se
administra insulina de acción rápida según
controles con glucemias. (Glucómetro)
 Requerimientos de insulina en
diabéticas embarazadas
• PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO: Disminuyen
requerimientos por consumo de glucosa por el feto, nula
influencia de antagonistas de la insulina y quizá por la
menor ingesta por la náusea y vómito.
• SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO: Aumentan los
requerimientos por el aumento de las hormonas
gestacionales con efecto diabetogénico.
• POST-PARTO: Similar a la primera mitad del
embarazo, hay caída brusca de hormonas
gestacionales. (Disminuye efecto diabetogénico)
 Tratamiento
• Prevenir cetoacidosis y tratarla si se presenta.
• Diagnóstico diferencial de cetósis por ayuno y
cetósis por descontrol metabólico:
- Por ayuno: Cetonuria con glicemia < 100
mg/dl. Tratamiento: glucosa.
- Por descontrol metabólico: Cetonuria con
glicemia > 200 mg/dl. Tratamiento: Específico.
 Programa Terapéutico
DIETA EJERCICIO
• 30 kcal x kg ideal. • Regulado con recomendaciones.
• Fraccionada en cinco tomas. • Respetar contraindicaciones.
• 40% carbohidratos, 40% grasas y
20% proteínas.

TRATAMIENTO AUTOMEDICACIÓN
FARMACOLÓGICO
• Insulina en el 10% de casos de
DG. • Enseñar a la paciente la auto-medición
de niveles de glucosa.
• En diabetes franca, insulina
intermedia y rápida en • Enfatizar programa de dieta y ejercicio .
combinación.
• No utilizar medicación
hipoglucemiante.
 Metabolismo de Carbohidratos
durante el embarazo.

• Aumenta la resistencia a la insulina

(Lactógeno Placentario Humano).

• Incremento de la lipólisis.

• Alteraciones en gluconeogénesis.
 CETOACIDOSIS DIABETICA

DIABETES MELLITUS (Enf. Aguda

precipitante)
Deficiencia de insulina Catecolaminas
(STRESS)
Aumento producción de Disminución del consumo
glucosa hepática de glucosa tisular

Excreción deficiente
Hiperglucemia de glucosa
Depleción del
Diurésis osmótica Pérdida de volúmen
electrolitos, pérdida de intravascular
agua
Hiperosmolaridad
 CETOACIDOSIS DIABETICA
Disminución de la
captación tisular de
cuerpos cetónicos
Deficiencia de insulina
Aumento producción
hepática de cuerpos
cetónicos
Cetonuria

Aumento de catecolaminas
Lipólisis

Depleción del volúmen Excreción insuficiente

intravascular de cuerpos cetónicos
 MANEJO OBSTETRICO
• CONTROL PRENATAL:
- Primer trimestre: Cada 2 ó 3 semanas.
- Segundo trimeste: Cada 2 semanas.
- Tercer trimestre: Cada semana.
• HOSPITALIZACION: Si hay descontrol metabólico
ó complicaciones médicas ú obstétricas.
• TERMINACION DEL EMBARAZO: Todas se
hospitalizan un mes antes del parto y egresan 3 a 6
días post-parto.
• CITA AL TERMINO DEL PUERPERIO:
Reclasificación de la diabetes.
 CONTROL
VIGILANCIA MATERNA

• Glucemia postprandial semanal.

• Glucosurias cuantitativas en muestras de
orina fraccionadas de las 24 horas.
• Determinaciones de hemoglobina
glucosilada. (HbA1c)
 MANEJO OBSTETRICO
VIGILANCIA FETAL
• CLINICA.
• ULTRASONIDO: fetometría, cantidad de líquido
amniótico, movimientos corporales y
respiratorios fetales.
• CARDIOTOCOGRAFIA: Prueba sin stress
(PSS) y Prueba de tolerancia a la occitocina
(PTO).
• AMNIOSCENTESIS: Pruebas de madurez
pulmonar fetal.
MOMENTO DE INTERRUPCION DEL
EMBARAZO
MORTALIDAD

Obito

Prematurez

37 40
SEMANAS DE
EMBARAZO
 INTERRUPCION DEL EMBARAZO

• Idealmente debe haber diagnóstico de madurez

pulmonar fetal por amniocentésis,
especialmente fosfatidil-glicerol positivo.

• Si hay deterioro fetal demostrado por pruebas,

puede haber necesidad de interrupción.
 VIA DE INTERRUPCION

• Inducción y conducción de trabajo de parto

monitorizado por cardiotocografía.

• Cesárea.

• La elección de la vía depende de las

condiciones obstétricas y del estado del feto y
su tolerancia a las contracciones.
 Día previo. Dieta e insulina habitual

Internamiento en ayuno. No aplicar insulina

Solución mixta, 1000 ml; 125 ml/h

Aporta 3.5 g de glucosa
>Carga horaria
Glucemia cada hora de glucosa

<110 y >60 mg/dl
2 UI, 150 a 200 mg/dl
4 UI, 201 a 250 mg/dl
6 UI, 251 a 300 mg/dl
8 UI, 301 mg/dl o >
>110 mg/dl
<60 mg/dl
10 UI de insulina rápida
en solución mixta ; 1000 ml;125 ml/h
Glucemia cada hora

Insulina rápida subcutánea >110 mg/dl <110 y >60 mg/dl

 MANEJO DEL RECIEN NACIDO
• Hipoxia.
• Hipoglucemia.
• Hipocalcemia.
• Hiperbilirrubinemia.
• Cardiopatía. (Insuficiencia cardiaca)
• Policitemia.
• Hiperosmolaridad.
• Síndrome de dificultad respiratoria.
 Efectos de la Diabetes sobre
el producto
• Muerte fetal.
• Macrosomía fetal.
• Transposición de grandes vasos.
• Síndrome de membrana hialina.
• Parto traumático.
• Anencefalia.
• Agenesia sacra.
• Hipoglicemia.
Malformaciones Congénitas Asociadas

Nervioso central

• Anencefalia.
• Encefalocele.
• Mielomeningocele.
• Espina bífida.
• Holoprosencefalia.
 Cardiovascular
• Transposición de
grandes vasos.
• Defectos septales.
• Situs inversus.
• Coartación de aorta.
• Hipoplasia de
ventrículo izquierdo.
Pulmonar
• Hipoplasia pulmonar.

Esquelético
• Hipoplasia y agenesia sacra.
• Hipoplasia femoral.
• Luxación de cadera.
• Pie equinovaro.
Renal

• Agenesia renal.
• Riñón policístico.
• Hidronefrosis.
Gastrointestinal

• Atresia anorectal.
• Colon izquierdo
pequeño.
• Fístula
traqueoesofágica.
• Atresia duodenal.
• La arteria umbilical única ocurre en
aproximadamente 6.4% y se asocia con
anormalidades estructurales:
• Polidactilia.
• Anormalidades vertebrales.
• Múltiples malformaciones cardiacas y de
grandes vasos.
• Mecanismo de acción no dilucidado.
• Factores genéticos.
• Factores ambientales.
• Mixtos.

• Control metabólico en 1er trimestre.

• Hemoglobina glucosilada.
 Hemoglobina glucosilada

• Es una prueba que mide la glucosa que

se fija a la hemoglobina contenida en los
glóbulos rojos.
• Indica el nivel promedio de glucosa que
ha existido durante las últimas seis u ocho
semanas.
• La proporción de la hemoglobina que se
une a la glucosa depende del nivel
promedio de glucosa en la sangre durante
todo ese tiempo.
• Es la información más importante sobre el
grado de control glucémico.
• Su valor normal es por debajo de 6%
de la hemoglobina total.
• Para saber a qué nivel de glucosa
corresponde se utiliza el siguiente método:
Nivel de glucosa promedio = 33.3 x
hemoglobina glucosilada en % - 86
• P.ej.
NGP = 33.3 x 8.9 % - 86 = 210mg/dl
 Efectos de la Diabetes sobre
el embarazo

• Aumento de la morbi-mortalidad materno-

fetal.
• Preeclampsia en 10 al 25%.
• Infecciones; corioamnionitis y
endometritis posparto.
• Hemorragia Posparto.
 Efectos del embarazo sobre
la Diabetes
• Inestabilidad metabólica.
• Tratamiento estricto.
• Ritmo de vida controlado.
• Acelera el proceso de lesiones orgánicas.
• Asesoramiento antes del embarazo.
 Asesoramiento preconcepcional
en mujeres con Diabetes Mellitus.

• Control de glucemia.
• Automonitorización.
• Control fetal durante el embarazo.
• Costo del embarazo.
 Diabetes Gestacional
• Intolerancia a la glucosa que se detecta
durante el embarazo.

• Factores de alto riesgo:

– Obesidad.
– > 25 años.
– Historia familiar en primer grado de DM.
– Historia de intolerancia a la glucosa.
– Antecedentes de productos con macrosomía,
óbitos, abortos e hijos con malformaciones.
 Diabetes Mellitus
Gestacional
• Factores de bajo riesgo.
– Edad menor a 25 años.
– Grupo o raza de bajo riesgo (latina).
– Inexistencia de familiar en primer grado con
DM.
– Peso Pre-embarazo y ganancia de peso
adecuados.
– No exista historia de concentraciones
anormales de glucosa.
– Embarazos anteriores sin complicaciones.