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DISTOCIA EN EL EMBARAZO

CONCEPTO

Parto dificil x avance lento anormal del trabajo de parto.

Desproporcion cefalopelvica :

Trabajo de parto obstruido por dispariedad =/ dimensiones de cabeza


fetal y pelvis materna.

Detencion del avance del trabajo de parto espontaneo o estimulado :


- Falta de dilatacion progresiva del cuello uterino o descenso fetal

INCIDENCIA.

Nulparas, 25% del total de partos.

Multparas, 10% del total de partos.

40% de todas las indicaciones para cesreas (EUA, 1994).


50% en primeras cesreas.
21% en cesreas repetidas.

FACTORES DE RIESGO. MATERNOS.

Edad materna >30 aos.


No antecedente de parto vaginal.
Parto distcico previo.
Pelvis no ginecoide.
Bajo o alto peso al nacer.
Lesin uterina concomitante.

FACTORES DE RIESGO.
FETALES.
Producto > 4000 g.
Producto masculino.
No presentarse ceflico, de vrtice.

LAS CURVAS DE FRIEDMAN.


EA Friedman estudi en 1950s la progresin del
trabajo de parto de 500 mujeres.
Describi la utilidad de los 4 parmetros de
progresin del trabajo de parto.

LAS CURVAS DE FRIEDMAN.


Las curva sigmoideas que describen la progresin del
trabajo de parto se conocen como las curvas de
Friedman.
Estas curvas son las de un trabajo de parto ideal.

CURVA DE DILATACIN-DESCENSO/TIEMPO
(NULPARA).
fase latente

fase activa

2a etapa

desaceleracin
desaceleracin

pendiente
pendiente
mxima
mxima

aceleracin
aceleracin

Modificado de Normal labor and delivery en


Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.

CURVA DE DILATACIN-DESCENSO/TIEMPO
(MULTPARA).
fase latente

fase activa 2a etapa

desaceleracin
desaceleracin

pendiente
pendiente
mxima
mxima

aceleracin
aceleracin

Modificado de Normal labor and delivery en


Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.

CURVA DE DILATACIN-DESCENSO/TIEMPO.

TIPOS DE DISTOCIA.

Tipos de
distocia

Prolongaciones

Fase latente prolongada

Retrasos

Retraso de la fase activa.


Descenso retrasado.

Detenciones

Desaceleracin prolongada.
Detencin de la dilatacin.
Detencin del descenso.

TIPOS DE DISTOCIA.
PROLONGACIONES.

Fase latente prolongada.

FASE LATENTE PROLONGADA.


CURVAS.

fase
fase latente
latente
normal
normal

fase
fase latente
latente
prolongada
prolongada

FASE LATENTE PROLONGADA.


CRITERIO DIAGNSTICO.

Fase latente prolongada.


Nulparas, >24 horas.
Multparas, >12 horas.

FASE LATENTE PROLONGADA.


CAUSA.

Contracciones uterinas irregulares o descoordinadas.

FASE LATENTE PROLONGADA.


MANEJO.
Tratamiento expectante.
Reposo.
Hidratacin.
Analgesia con narcticos.
Tratamiento intervencionista.
Amniotoma.
Estimulacin con oxitocina.

TIPOS DE DISTOCIA.
RETRASOS O DEMORAS.

Retraso de la fase activa.


Descenso retrasado.

FASE ACTIVA RETRASADA.


CURVAS.

fase
fase activa
activa
retrasada
retrasada

FASE ACTIVA RETRASADA.


CRITERIO DIAGNSTICO.
Retraso de la fase activa.
Velocidad de dilatacin
Nulparas <1.2 cm/hr.
Multparas <1.5 cm/hr.

RETRASO DE LA FASE ACTIVA.


CAUSAS.
Desproporcin cefaloplvica.
Problemas de la deflexin.

RETRASO DE LA FASE ACTIVA.


MANEJO.
Estimulacin con oxitocina.
Parto por cesrea.

DESCENSO RETRASADO.
CURVAS.

retraso
retraso
del
deldescenso
descenso

DESCENSO RETRASADO.
CRITERIO DIAGNSTICO.
Descenso retrasado.
Velocidad de descenso
Nulparas <1.0 cm/hr.
Multparas <2 cm/hr.

DESCENSO RETRASADO.
CAUSAS.
Analgesia epidural.
Bloqueo motor.
Agotamiento fsico de la madre.

DESCENSO RETRASADO.
MANEJO.

Si la frecuencia cardiaca fetal es adecuada y la madre no presenta


agotamiento.
Continuar el trabajo de parto.

De otro modo,
Parto vaginal operatorio.
Parto por cesrea.

TIPOS DE DISTOCIA.
DETENCIONES O INTERRUPCIONES.
Desaceleracin prolongada.
Detencin de la dilatacin.
Detencin del descenso.

DESACELERACIN PROLONGADA.
CURVAS.

desaceleracin
desaceleracin
prolongada
prolongada

DESACELERACIN PROLONGADA.
CRITERIO DIAGNSTICO.

Desaceleracin prolongada.
Nulparas, >3 hrs.
Multparas, >1 hrs.

DESACELERACIN PROLONGADA.
CAUSAS.
Posicin fetal anormal.
Desproporcin cefaloplvica.

DESACELERACIN PROLONGADA.
MANEJO.
Estimulacin con oxitocina.
Parto por cesrea.

DETENCIN DE LA DILATACIN.
CURVAS.

interrupcin
interrupcin
de
de laladilatacin
dilatacin

DETENCIN DE LA DILATACIN.
CRITERIO DIAGNSTICO.
Detencin de la dilatacin.
Nulparas y multparas, >2 hrs.

DETENCIN DE LA DILATACIN.
CAUSAS.
Contracciones uterinas ineficaces.

DETENCIN DE LA DILATACIN.
MANEJO.
Estimulacin con oxitocina.
Parto por cesrea.

INTERRUPCIN DEL DESCENSO.


CURVAS.

interrupcin
interrupcin
del
deldescenso
descenso

INTERRUPCIN DEL DESCENSO.


CRITERIO DIAGNSTICO.
Detencin del descenso.
Nulparas y multparas, >1 hrs.

DETENCIN DEL DESCENSO.


CAUSA.

Contracciones uterinas inadecuadas.


Desproporcin cefaloplvica.
Posicin fetal anormal.
Asinclitismo.

DETENCIN DEL DESCENSO.


MANEJO.

Si la frecuencia cardiaca fetal es adecuada y la madre no presenta


agotamiento.
Estimulacin con oxitocina.

De otro modo,
Parto vaginal operatorio.
Parto por cesrea.

CURVAS DE DILATACIN ANORMALES


(NULPARAS).

desaceleracin
desaceleracin
prolongada
prolongada

fase
fase activa
activa
retrasada
retrasada
fase
fase latente
latente
prolongada
prolongada

interrupcin
interrupcin
de
de laladilatacin
dilatacin

CURVAS DE DESCENSO ANORMALES


(NULPARAS).

interrupcin
interrupcin
del
deldescenso
descenso

retraso
retraso
del
deldescenso
descenso

DIAGNSTICO.

Historia clnica.
Exploracin plvica.
Partograma.
Evaluacin de las 3 Ps.

HISTORIA CLNICA.
Definir si la paciente est o no en trabajo de parto.
Historia de las contracciones.
Partograma o nota sobre la ltima exploracin plvica.
Historia obsttrica previa.
Historia de factores de riesgo.

EXAMEN FSICO.

Exploracin abdominal.
Maniobras de Leopold.

Exploracin plvica.
Dilatacin, borramiento, posicin.
Pelvimetra clnica.
Cada 2 horas.

EVALUACIN DE LAS FUERZAS EXPULSIVAS.


Evaluar las contracciones.
Manualmente, con monitor o con un catter intrauterino.
3-5 contracciones en 10 minutos.
Calcular las unidades de Montevideo en 10 minutos.
Presin (mmHg) x frecuencia (cpm).
Adecuadas >200 en 10 minutos.

EVALUACIN DE ANORMALIDADES DEL


PRODUCTO.

Maniobras de Leopold.
Determinar posicin, presentacin.
Estimar peso.

Ultrasonido.
Evaluar anormalidades fetales.
Evaluar peso del producto.
La estimacin de peso puede ser hasta 20% menor en el 3er trimestre.

EVALUACIN DEL CANAL DE PARTO.

Determinacin del tipo de pelvis.


Pelvimetra clnica.
Pelvimetra por rayos X, TAC o RMN.
Pelvimetra por ultrasonido.

MANEJO.
Opciones de tratamiento/prevencin.
Amniotoma.
Estimulacin con oxitocina.
Uso de analgesia epidural.
Revisin conjunta.
Manejo activo del trabajo de parto.

AMNIOTOMA.
Ruptura artificial de las membranas corioamniticas.
Induce la liberacin de prostaglandinas.
Acelera el trabajo de parto entre 1 y 2.5 horas.

AMNIOTOMA. TCNICA.

Se revisa la dilatacin y el descenso.


Se registra la frecuencia cardiaca fetal (antes y despus).
La presentacin debe estar encajada.
Se rasgan las membranas con pinzas Allis, con amnitomo o con los dedos.
Se registra la calidad del lquido amnitico.

AMNIOTOMA. RIESGOS.

Colapso de cordn.
Infeccin neonatal y materna.
Desaceleraciones de la FCF.
Hemorragia en placenta de insercin baja o vasa previa.
Lesin de la presentacin fetal.
Asinclitismo.

AMNIOTOMA. CONTRAINDICACIONES.

Las mismas que el parto vaginal.


Placenta previa y vasa previa.
Presentacin no encajada.
Infecciones por VIH, herpes y hepatitis.

ESTIMULACIN CON OXITOCINA.


Pptido secretado por la hipfisis posterior que induce
contracciones uterinas.
El tero aumenta los receptores para oxitocina semanas antes del
trabajo de parto (x300).
Se administra IV.
La respuesta es muy variable entre pacientes.

ESTIMULACIN CON OXITOCINA. DOSIFICACIN.


Se administra en dosis crecientes hasta obtener la
actividad uterina adecuada.
Dosis inicial : 10U en 1000ml (4 gotas/min).
Incrementar 4 gotas cada 15 minutos.

ESTIMULACIN CON OXITOCINA.

Pueden ocurrir contracciones uterinas hipertnicas.


Tiene efecto antidiurtico que puede causar retencin de lquidos.
Potencia el efecto vasopresor de los simpticomimticos.

MANEJO ACTIVO DEL TRABAJO DE PARTO.

Exploracin cervical cada 2 horas.

Amniotoma al iniciar fase activa

Induccin con oxitocina si la velocidad de dilatacin <1 cm/hr.

Opcionalmente, uso de oxitocina en la tercera etapa.

(por la pendiente).

COMPLICACIONES DE LA DISTOCIA.

Corioamnioitis.
Cesrea.
Lesiones fetales por mala posicin.
Sufrimiento fetal.

COMPLICACIONES DE LA DISTOCIA.
CORIOAMNIOITIS.
Ruptura espontnea o artificial de membranas.
Infecciones va vagina-crvix.
Las pacientes con distocia sufren mayor cantidad de exploraciones
cervicales.

COMPLICACIONES DE LA DISTOCIA. CESREA.

Prdidas sanguneas.
Lesiones en vsceras.
Infecciones.
Dehiscencia y hernia.
Retencin urinaria.
Complicaciones de la anestesia.

COMPLICACIONES DE LA DISTOCIA.
SUFRIMIENTO FETAL.
Un trabajo de parto anormal se asocia con:
Sufrimiento fetal (si el partograma cruza la lnea de alerta).
Probabilidad 4x.
Sensibilidad: 27%.
Necesidad de resucitacin fetal (si el partograma cruza la lnea
de accin).
Probabilidad 4x.
Sensibilidad: 8%.