HERNia inguinal

En la historia de la ciruga, ningn

tema suscit tantas discusiones
como la reparacin de las hernias
de la ingle
Chester Mc Vay, 1954 (1911 1987)

definicin
Es la protusin de un
rgano o tejido a travs
de una abertura de la
pared de la cavidad que
lo contiene.
Orificio: Defecto en la capa
aponeurtica ms interna
del abdomen.
Saco herniario: Evaginacin
del peritoneo.

Anatoma canal inguinal

Linea media
infraumbilical
Pliegue de
la ingle
Lnea
Imaginaria

Agujero
Miopectineo de
Fruchaud

Agujero
Miopectineo de
Fruchaud

Orificio
Miopectineo de
Fruchaud

Orificio
Miopectineo
de Fruchaud

Triangulo

Triangulo
funesto

del
dolor

Mecanismo de oclusin o Persiana

- 1810- Hesselbach (1924- Keith1941-Olgivie1944-Lytle)

- La contraccin de los musc. abdominales genera
aumento presin abd.
* Descenso del oblicuo menor
* Cierre de la cincha del orificio inguinal
profundo (interno)
* Ascenso de la arcada inguinal

patogenia
Teora sacular
Teora degenerativa
Teora multihernia

Teora sacular

NORMAL
el proceso vaginal y la tnica vaginal son
obliterados y no contienen lquido ni
materia intestinal.

HERNIA INGUINAL
el proceso vaginal ha permanecido
abierto permitiendo el ingreso de
materia intestinal (lquido y
curvaturas del intestino) dentro del
escroto

TEORA DEGENERATIVA
Colgeno
Disminucin de hidroxipolina
Menor proliferacin de fibroblastos
Microfibrillas irregulares

Desnutricin y toxinas
- aminopropionitrilo
Tabaco

PACIENTE SANO

PACIENTE CON HERNIA

Una actividad proteoltica incrementada

puede producir debilidad en los tejidos
estructurales.
Metaloproteasas de la matriz (MMP)- 2 se
encuentra
sobreexpresada
en
los
fibroblastos de los pacientes con hernias
inguinales directas, y MMP-13 es detectada
en pacientes con hernia inguinal recurrente.

Franz M. The biology of hernia formation. Surg Clin N Am 88 (2008) 1-15.

Los pacientes con hernia inguinal

indirecta tienen 17.3% menos colgeno
en la fascia transversalis que los que no
presentan hernia
Presentan 23.7% menos de colgeno tipo I y
6.4% menos de colgeno tipo III que los que
no tienen hernia.

Britto A, Neubarth E, Maciel M. Collagen in the transversalis fascia of

patiens with indirect inguinal hernia: a case-control study. The
american journal of surgery 2009: 198; 1-5.

TEORIA MULTIHERNIA, CARACTERISTICAS

ANATOMICAS y FACTORES EXOGENOS

Se piensa que las hernias constituyen

parte de una misma enfermedad que
afecta a diferentes partes del orificio
miopectneo de forma simultnea o
diferida.
Las caractersticas anatmicas (arco
transverso muy alto) y los factores
exgenos
(enfermedades,
actividad),
favorecen su aparicin.

CLASIFICACION DE LA HERNIA
INGUINOCRURAL
Congnitas y Adquiridas
Clasificacin segn la forma de
presentacin clnica
Hernia
Hernia
Hernia
Hernia
Hernia

Primaria
recidivada
reductible
incarcerada
estrangulada

CLASIFICACION DE LA HERNIA
INGUINOCRURAL
Segn el contenido del
saco
Hernia deslizada o por
deslizamiento
Hernia de Richter
Hernia de Littre (Div.
De Meckel)

Enterocele parcial
Hernia de Richter.

CLASIFICACION DE LA HERNIA
INGUINOCRURAL
2

Basadas en conceptos
anatmicos
1. Hernia indirecta (por
oblicua externa).
2.
Hernia
directa
(por
oblicua interna)
3. Hernia inguinoescrotal (si
el saco llegaba al escroto)
4.
Hernia
mixta,
en
pantaln, cuando tras
la
intervencin,
identificamos componentes
directos e indirectos.
1

CLASIFICACION DE LA HERNIA
INGUINOCRURAL
Clasificacin especfica
de la hernia crural.

Anomalas del orificio

1. Hernia crural prevascular
(Hesselbach) - 1806
2. Hernia retrovascular
(Serafinni) 1907
3. Hernia a travs del Lig.
Gimbernat (Laugier- 1833, o de
Velpeau 1839)

Femoral externa

Obturatriz
Crural tipica

CLASIFICACION DE LA HERNIA
INGUINOCRURAL
Clasificacin especfica de la hernia crural.
Anomalas del Trayecto
Hernia pectinea o de Cloquet (1817)
Hernia bisacular o multilocular de Astley Cooper
(1804)

CLASIFICACION DE LA HERNIA
INGUINOCRURAL
Clasificaciones para la hernia inguinal con
nombres propios
Clasificacin de Corbellini: (1906)
Intrainguinales
Retroinguinales
Clasificacin de Carsten: (1967)
Estadio I: Hernia indirecta con anillo inguinal interno
intacto
Estadio II: Hernia indirecta con anillo interno aumentado
de
tamao
Estadio III: Hernias directas y femorales

CLASIFICACION DE LA HERNIA
INGUINOCRURAL
Clasificacin de Halverson y Mc Vay (1970)
1. Hernia indirecta pequea (ligadura alta del
saco)
2. Hernia inguinal indirecta mediana
3. Hernias inguinal indirecta o directa de gran
tamao
4. Hernias femorales o crurales
Los estadios o tipos 2, 3 y 4 se reparan con su tcnica
personal de herniorrafia al ligamento de Cooper

CLASIFICACION DE GILBERT RUTKOW

Basada en defectos anatmicos y funcionales, como son:
presencia o ausencia de un saco herniario, el tamao y
competencia del anillo interno y la integridad de la capa
aponeurtica de fascia transversalis-transverso del abdomen.

1. Indirecta con anillo normal

2. Indirecta con anillo menor de 4 cm.
3. Indirecta con anillo mayor de 4 cm.
4. Directa Completa
5. Directa Diverticular
6. Mixta: indirecta y directa. (en
pantaln)
7. Femoral

CLASIFICACION DE GILBERT - RUTKOW

Tipo I

Tipo V

Tipo II

Tipo III

Tipo VI

Tipo IV

Tipo VII

CLASIFICACION DE NYHUS
mtodo individualizado
Estrictos criterios anatmicos, haciendo hincapi en el estado
funcional del anillo interno y la pared posterior del conducto
inguinal

1. Indirecta con anillo interno normal (G1)

2. Indirecta con anillo aumentado (G2-G3)
3. Perdida de integridad de la pared posterior
3A. Directa Pura (G4-G5)
3B. Mixta (G6)
3C. Femoral (G7)
4. Recurrente
4A. Directas.
4B. Indirectas.
4C. Femorales.
4D. Una combinacin de las anteriores.

CLASIFICACION DE
BENDAVID (T.S.D.)*
(Shouldice Hospital)
1. Anterolaterales (Indirecta)
Etapas 1,2,3.
2. Anteromediales (Directa)
Etapas 1,2,3.
3. Posteromediales (Crural)
Etapas 1,2,3.
4. Posterolaterales (Prevascular)
Etapas 1,2,3. (Cloquet-

Laugier;Velpeau-Serafini;HesselbachPatridge)

5. Anteroposterior
(Inguinofemoral) Etapa 1,2,3.
* Type, Staging & Dimension

GREPA / STOPPA (1998)

( Groupe de Recherche et dEtude de la Paroi Abdominale)

Tipo 1 : Hernia indirecta con anillo interno normal, < 2 cms, piso
inguinal slido, en jvenes.TTo. solo extirpacin y cierre del saco
Tipo 2 : Hernia indirecta anillo interno 2 cms. (Tipo 1: factores
agravantes ). Piso inguinal slido. TTo: Bassini Shouldice.
Tipo 3 : Hernias indirectas, directas y femorales , piso inguinal
debilitado, (Tipo 2: fact. agrav).TTo: Indirectas: Bassini Shouldice.
Directas: malla prottica en posicin preperitoneal, incisin anterior.
Femoral: malla o cierre de sutura del orificio femoral distal.
Tipo 4 : Todas las hernias recurrentes.
TTo:
Tipo 4, R1 Hernia Indirecta, primera vez, tapn de malla anterior.
Tipo 4, R2 Hernia directa, primera vez, tapn de malla de
colocacin preperitoneal, Anterior una pieza ancha de malla o un
reforzamiento gigante unilateral.
Tipo 4, R3 consta todos los otros casos ( bilaterales, femorales,
eventraciones de la ingle, mltiples, orificios grandes, estranguladas.
TTo: Reforzamiento prottico gigante unilateral o bilateral

DIAGNOSTICO:

EXPLORACION CLINICA

HERNIA INGUINOCRURAL

Exploracin
fsica
Ecografa

Sensibilida Especificid
d
ad
75%
96%
93%

82%

TAC

83%

67-83%

RMN

95%

96%

Carbonell F. Hernia inguinocrural. Grafiques Vimar. Valencia 2001: 151 156.

Hernia Obturatriz

tratamiento

Si
pudieramos
producir
artificialmente tejidos con la misma
densidad y resistencia que la fascia y
tendones, el secreto de la cura
radical
de
la
hernia
estara
descubierto
Theodore Billroth (1829 1894)

PROTESIS = MALLA

PROTESIS = MALLA

ELECCION DE LA TECNICA
TIPO DE PACIENTE
FACTORES DE RIESGO (obesidad, edad,

anteced. patologia herniaria, pres intraabd,

anatoma)

TIPO DE ANESTESIA
TIPO DE HERNIA

VIA DE ABORDAJE
ANTERIOR O CLASICO:
Bassini, Shouldice, Mc Vay,(rafas)
Lichtenstein,Rutkow, Rives, Trabucco,
Moran.PLASTAS

POSTERIOR:
Nyhus, Stoppa, Rigault. PLASTAS

LAPAROSCOPICA
preperitoneal pura)

( transabdominal o

TECNICA DE BASSINI

TCNICA DE
MC VAY

TCNICA DE
MC VAY

TECNICA DE SHOULDICE

TECNICA DE SHOULDICE

TECNICA DE SHOULDICE

TECNICA DE LICHTENSTEIN

TECNICA DE LICHTENSTEIN

TECNICA DE LICHTENSTEIN

TECNICA DE RUTKOW

TECNICA DE RUTKOW

TECNICA DE RIVES

TECNICA DE TRABUCcO

TECNICA DE MORAN

ABORDAJE POSTERIOR
HERNIA UNILATERAL PRIMARIA O
RECIDIVADA: NYHUS
HERNIA BILATERAL: INCISION MEDIA
O PFANNENSTIEL :STOPPA
RIGAULT

TECNICA DE NYHUS

TECNICA DE STOPPA

TECNICA DE STOPPA

TECNICA DE RIGAULT

Tcnica laparoscpica
Reparacin preperitoneal
transabdominal (TAPP) .
Reparacin extraperitoneal
total (TEP).
Indicaciones:
Hernias bilaterales
Obesos

Contraindicaciones:
Enfermedades cardiacas o
pulmonares
Recurrencia de hernia por va
laparoscopica

TECNICA LAPAROSCOPICA (TAPP)

TECNICA LAPAROSCOPICA (TEP)

(TEP

Ciruga abierta con malla o laparoscpica?

Se observaron a 2164 pacientes comparndose la
reparacin abierta con malla vs laparoscpica por un
periodo de 2 aos.
Las recurrencias fueron ms comunes en el grupo de
laparoscopas (10.1% vs 4.9%)
Las complicaciones fueron ms altas en la ciruga
laparoscpica que en la ciruga con malla (39% vs
33.4%).
Los sometidos a laparoscopa presentaron menor
dolor postoperatorio inmediato y retorno a sus
actividades ms tempranamente.
Neumayer L et al. Open mesh vs laparoscopic meshrepair of inguinal
hernia. The New England Journal of Medicine 2004; 350 (18): 1819-27.

COMPLICACIONES EN LA CIRUGIA DE
HERNIA INGUINOCRURAL
Infeccin, hemorragia, hematoma y equmosis
Orquitis isquemica y atrofia testicular (1 %)
Paresias (parte externa del escroto)
Dolor inguinal (neuroma, periostitis del pubis)
Transeccin del cond. Deferente
Lesion visceral (intestino, vejiga y el ureter)
Falso Hidrocele
Disfuncin sexual (funcional)
Recurrencias

recurrencias
TECNICA

RECURRENCIA

RERECURRENCIA

BASSINI

2.9 25%

6.5 13.4%

SHOULDICE

0.2 2.7%

2.9 6.36%

MC VAY

1.5 - 15.5%

2.4 5.5%

LICHTENSTEIN

0 1.7%

0 3.4%

STOPPA

0 7%

0 8%

NYHUS

0 1.7%

0 1.7%

RUTKOW

0 1.6%

0.5 1.6%

Bendavid R. Complications of groin hernia surgery. Surgical clinics of North America

1998; 78 (6): 1089 1103.

Dolor crnico
El 11% de pacientes sometidos a reparacin de hernia
con malla presenta dolor crnico.
Puede deberse a lesin de los nervios ilioinguinal y
iliohipogstrico, lesin de periostio en pubis, tipo de
malla (polipropileno sola). Es ms comn en pacientes
jvenes.
Nienhuijs S et al. Chronic pain after mesj repair of inguinal hernia: a systematic
review. The American Journal of surgery 2007; 194: 394 400.
Shah B et al. Does type of mesh used have an impact on outcomes in
laparoscopic inguinal hernia? The American Journal of surgery 2009. 198; 759
764.
Matthews R et al. Factors associated with postoperative complications and hernia
recurrence for patients udergoing inguinal hernia repair: a report from the VA
cooperative hernia stydy group. The american journal of Surgery 2007; 194: 611
617.

DOLOR CRNICO
La neurectoma disminuye la frecuencia de
dolor
crnico
despus
de
hernioplasta
anterior electiva.
El 6% de pacientes con seccin de nervio ilioinguinal
present dolor crnico vs el 21% en los que no se
realiz dicha seccin.

Malekpour F et al. Ilioinguinal nerve excision in open mesh repair of inguinal

hernia . Results of a randomized clinical trial: simple solution for a difficult
problem? TheAmerican Journal of Surgery 2008; 195: 735 740.

GRACIAS